Терапія-Кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

ровотеченія з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) складають приблизно 80-70% всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. Клінічне значення кровотеч визначається також і високими показниками летальності, які протягом останніх років стійко зберігаються на рівні 5-10%.

Етіологія

Основні причини кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і їх відносна частота наведені в табл.1.

Найбільш частою причиною кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки. Факторами ризику цих кровотеч служать літній вік хворих (старше 65 років), а також прийом нестероїдних протизапальних препаратів. Наприклад, прийом даних лікарських засобів в поєднанні з наявністю в анамнезі виразкової хвороби підвищує ризик розвитку кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в порівнянні із загальною популяцією в 17 разів.

Окрему групу становлять кровотечі з варикозних розширених вен стравоходу і шлунка. Як правило, вони спостерігаються у хворих з цирозом печінки, але можуть виникати і при інших захворюваннях, що супроводжуються синдромом портальної гіпертензії (зокрема, при тромбозі ворітної або селезінкової вен). Їх розвитку сприяють високий тиск в системі ворітної вени, значні розміри варикозних вузлів, їх ерозірованіе (при супутньому рефлюкс-езофагіті), виражене зниження функціональної активності печінки, триваюче зловживання алкоголем.

Як рідкісних причин кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть виступати ангіодисплазія судин шлунка і кишечника (Хвороба Вебера-Ослера-Ранд), розрив аневризми аорти (Зазвичай в просвіт дванадцятипалої кишки), туберкульоз і сифіліс шлунка, гипертрофический поліаденоматозний гастрит (Хвороба Менетрие), сторонні тіла шлунка, пухлини підшлункової залози (Вірсунгоррагія), ушкодження жовчних проток або розрив судинних утворень печінки (Гемобілія), порушення згортання крові (Наприклад, при фульмінантний печінкової недостатності, тромбоцитопенічна стану при гострому лейкозі) та ін.

клініка

Основними клінічними ознаками кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (прямими симптомами) є блювота з кров`ю (гематемезис) і чорний баріться стілець (мелена) (табл. 2).

Блювота з кров`ю відзначається зазвичай при значній за обсягом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальний стравоходу кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненій крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузним і проявляється блювотою з кров`ю темно-вишневого кольору. При шлунковому кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну з соляною кислотою і освіти хлориду гематина блювотні маси мають вигляд "кавової гущі". Правда, при вираженій гіпохлоргідрії, а також в тих випадках, коли шлункова кровотеча буває профузним, блювотні маси зберігають домішка незміненій крові.

мелена нерідко супроводжує блювоті з кров`ю, але може спостерігатися і без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається і при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо воно відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 годин після початку кровотечі, причому крововтрати об`ємом 50-80 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш багатого кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал набуває чорного забарвлення, але залишається оформленим.

При появі темного забарвлення стільця слід мати на увазі можливість псевдомелени, яка спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також вживанні в їжу чорниці та чорної смородини.

При прискореному (менше 8 год) транзит вмісту по кишечнику і крововтраті об`ємом понад 100 мл кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може проявлятися виділенням з калом червоної крові (Гематохезія), яке вважається більш характерним для кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Приблизно у 5% хворих на виразкову хворобу гематохезія може бути єдиним клінічним симптомом виразкового кровотечі.

До загальних симптомів (Непрямим ознаками) кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, задишка, серцебиття. У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени і блювоти з кров`ю або ж виступати на передній план в клінічній картині. Якщо виділення червоної крові з калом обумовлено кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, то непрямі симптоми (серцебиття, запаморочення, загальна слабкість і ін.) Виникають після гематохезии, а не передують її появи.

оцінка тяжкості

Про тяжкість шлунково-кишкової кровотечі в перші години його розвитку можна судити по ступеня падіння артеріального тиску, вираженості тахікардії, дефіциту об`єму циркулюючої крові (ОЦК). Необхідно пам`ятати, що зниження вмісту гемоглобіну, обумовлене гемодилюції, починає виявлятися лише через кілька годин після виникнення кровотечі. В оцінці дефіциту ОЦК допомагає визначення шокового індексу (ШІ) за методом Альговера, (що визначається як частка від ділення частоти пульсу на величину систолічного тиску) (табл. 3).

Залежно від обсягу крововтрати і величини дефіциту ОЦК виділяють 3 ступеня тяжкості гострої кровотечі з шлунково-кишкового тракту (табл. 4).

Діагноз і диференційний діагноз

У діагностиці кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і з`ясуванні їх причини допомагають ретельний збір анамнезу захворювання, наприклад, виявлення наявності в минулому виразкової хвороби, прийому нестероїдних лікарських препаратів або антикоагулянтів, зловживання алкоголем (при синдромі Маллорі-Вейсса), виявлення ознак, характерних для цирозу печінки (асцит, пальмарная еритема, гепато- і спленомегалія, гінекомастія) або інших захворювань (телеангіоектазії на шкірі і слизових оболонках при синдромі Вебера-Ослера-Ранд).

При обстеженні хворих з підозрою на гастроінтестинальні кровотеча здійснюють динамічний контроль лабораторних показників (рівня гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів і тромбоцитів, рівня протромбіну, фібриногену, часу кровотечі та ін.), Обов`язково визначають групу крові і резус фактор, проводять комплексне інструментальне дослідження, що має своєю метою встановлення джерела кровотечі.

При наявності у хворого блювання з кров`ю та мелени, в першу чергу виконують езофагогастродуоденоскопію, яка повинна бути по можливості невідкладної, оскільки від своєчасності виявлення джерела кровотечі часто залежить прогноз хворого. Попереднє введення назогастрального зонда підтверджує наявність крові у вмісті шлунка. Необхідно мати на увазі, що відсутність домішки крові в промивних водах шлунка ще не виключає можливості гастроінтестинального кровотечі (наприклад, при локалізації джерела кровотечі в дистальних відділах дванадцятипалої кишки).

Ендоскопічне дослідження дозволяє верифікувати джерело кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в 70% випадків. Залежно від ендоскопічної картини у хворих на виразкову хворобу виділяють активне і відбулося шлунково-кишкова кровотеча (Табл. 5). У свою чергу, активна кровотеча може ендоскопічно маніфестував як струйное артеріальна кровотеча (так званий тип Forrest Ia), кровотеча з повільним виділенням крові (тип Forrest Ib), кровотеча з повільним виділенням крові з-під прилеглого тромбу. Відбулося кровотеча ендоскопічно характеризується виявленням тромбу або поверхнево розташованих згустків крові в області дна виразки з видимим ділянкою некровоточащій кровоносної судини (тип Forrest II). У ряді випадків (тип Forrest III) при ендоскопічному дослідженні виявляються виразкові ураження вже без будь-яких ознак відбувся кровотечі (рис. 1-5).

Ендоскопічні зміни дозволяють судити про ризик виникнення ранніх рецидивів кровотечі (табл. 6).

Якщо при проведенні ендоскопії джерело кровотечі виявити не вдається, застосовуються ангіографія і сцинтиграфія, здатні виявити, наприклад, наявність ангіодісплазіі.

лікування

Загальні принципи лікування хворих з гострими кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту припускають негайну госпіталізацію хворого в хірургічне відділення, максимально швидке відновлення ОЦК за допомогою постановки внутрішньовенного катетера і подальшої масивної інфузійної терапії, проведення гемостатичної терапії, застосування свіжозамороженої плазми і тромбоцитарної маси при наявності порушень згортання крові.

Загальні принципи

консервативного лікування хворих

з кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

l Екстрена госпіталізація

l Відновлення ОЦК

l гемостатична терапія

l Гемотрансфузії

Розрахунок доз крові (по 500 мл)

за формулою: n = 10-x,

де х - початковий зміст

гемоглобіну в г%)

l Лікарські препарати

Н₂-блокатори

інгібітори протонної помпи

транексамова кислота

секретин

соматостатин

гемотрансфузії проводяться при виникненні шоку, а також при падінні рівня гемоглобіну нижче 100 г / л. При наявності картини шоку додають ще 4 дози крові, а при відновленні кровотечі після його початкової зупинки - ще 2 дози.

ефективність використання Н₂-блокаторів і протонної помпи для лікування шлунково-кишкових кровотеч в даний час оцінюється суперечливо. Однак, з огляду на здатність даних препаратів підвищувати рівень інтрагастрального рН, застосування їх при виразкових кровотечах можна вважати виправданим. Ранітидин вводять крапельно або струменево по 50 мг (фамотидин - в дозі 20 мг) кожні 6-8 год, омепразол - внутрішньовенно крапельно в дозі 40 мг на добу.

При лікуванні кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливе також застосування транексамовой кислоти (Внутрішньовенно в дозі 10-15 мг на 1 кг маси тіла) - препарату, який володіє антифібринолітиками активністю, інгібуючої зв`язування плазміногену і активуючого перетворення плазміну в фібрин.

У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч (типу Forrest Ib) хороший ефект дає застосування секретину або соматостатина. Секретин вводиться внутрішньовенно крапельно в фізіологічному розчині хлориду натрію або 5% розчині фруктози в дозі 800 ОД (або 12 ОД на 1 кг маси тіла) на добу і сприяє зупинці кровотечі в 80-95% випадків. Соматостатін вводиться за допомогою безперервної інфузії в дозі 250 мкг / год. Тривалість застосування секретину і соматостатину повинна становити не менше 48 год.

Виявлення при ендоскопічному дослідженні ознак активного виразкового кровотечі (струминного або з повільним виділенням крові) служить показанням до застосування ендоскопічних методів зупинки кровотечі, які в таких випадках ефективно знижують ризик повторних кровотеч, показники летальності, частоту екстрених хірургічних втручань.

Найчастіше використовують різні термоактивні способи ендоскопічної зупинки кровотечі, засновані на тому, що дія високої температури призводить до коагуляції білків тканин, стиску просвіту судини і зменшенню кровотоку. До таких методів належать лазертерапія, мультиполярна електрокоагуляція, термокоагуляція. З гемостатичну метою застосовують також ін`єкційне введення в область виразки різних склерозуючих і судинозвужувальних препаратів (Розчинів адреналіну, полідоканолу, етанолу та ін.). Методом вибору при ендоскопічному лікуванні виразкових кровотеч в даний час вважаються електрокоагуляція, термокоагуляція, ін`єкційна склеротерапія, а також комбіноване застосування термокоагуляція і ін`єкційної склеротерапії.

У тих випадках, коли ендоскопічні методи зупинки виразкових кровотеч виявляються неефективними (кровотеча продовжується або ж для стабілізації показників гемодинаміки та рівня гемоглобіну потрібно понад 6 доз крові на добу), вдаються до хірургічного лікування. При дуоденальних виразках зазвичай застосовують селективну проксимальнуваготомії (СПВ) з прошиванням судини, що кровоточить, при виразках шлунка - операцію резекції шлунка по Більрот-I або висічення виразки в поєднанні з СПВ. Альтернативою традиційним способам хірургічного лікування є лапароскопічні операції, супроводжуються більш низькими показниками летальності і меншими термінами відновного лікування в післяопераційному періоді.

При високому операційному ризику можуть бути використані ангиографические методи лікування, включають в себе інфузію вазопресину і емболізацію. Внутрішньоартеріальне вливання вазопресину викликає вазоконстрикцію і призводить до зупинки кровотечі з виразкової в 50% випадків. Емболізірующіе матеріали (наприклад, що абсорбується желатиновая губка) вводять в кровоточить артерію через катетер.

Лікування хворих з кровотечами

з варикозних розширених вен стравоходу

З метою профілактики виникнення або наростання симптомів печінкової енцефалопатії обмежують вміст білка в харчовому раціоні до 40 г в день, призначають лактулезой всередину (по 10-20 мл на добу) і у вигляді клізм (2 рази на день), неоміцин (по 1,0 г 4 рази на день всередину).

Для зупинки кровотечі використовують судинозвужувальні препарати (Вазопресин, терліпрессін, соматостатин, октреотид). Вазопресин спочатку вводять внутрішньовенно (протягом 20 хв) в дозі 20 ОД на 100 мл 5% розчину глюкози, після чого переходять на повільне вливання препарату, вводячи його протягом 4-24 год зі швидкістю 20 ОД в 1 год до повної зупинки кровотечі. Комбінація вазопресину з гліцерил-тринітрату дозволяє зменшити вираженість системних побічних явищ вазопресину. Трігліціл-вазопресин застосовують спочатку у вигляді болюсної ін`єкції в дозі 2 мг, а потім внутрішньовенно по 1 мг кожні 6 год.

При невеликому за обсягом кровотечі з варикозних вен стравоходу і стабільних показниках гемодинаміки доцільно проведення ендоскопічною склерозивною терапії. Паравазального або інтравазального введення склерозантов (полідоканолу або етоксісклерола) сприяє зупинці кровотечі більш ніж у 70% хворих.

При масивній кровотечі, коли проведення склерозуючою терапії виявляється неможливим через погану видимість, вдаються до балонної тампонаді варикозних вузлів стравоходу за допомогою зонда Сенгстейкена-Блейкмора або (при локалізації варикозних вен в фундального відділі шлунка) зонда Линтона-Нахласса. Зонд встановлюють на термін не більше 12-24 год. Хороший ефект вдається отримати у більшості хворих, проте у деяких пацієнтів після видалення зонда можливе відновлення кровотечі.

Неможливість зупинки кровотечі з варикозних вен стравоходу, його швидкі рецидиви після початкового гемостазу, а також необхідність застосування великих доз консервованої крові (понад 6 доз протягом 24 год) служать показаннями до хірургічного лікування. При цирозах печінки класів А і В за Чайльд частіше застосовують шунтуючі операції, при цирозі класу С - транссекцію стравоходу.

летальність при кровотечах з варикозних вузлів багато в чому залежить від функціонального стану печінки і досягає при цирозі класу С за Чайльд 50%.

профілактика

Профілактика кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту включає в себе своєчасне виявлення і лікування захворювань, здатних ускладнюватися шлунково-кишковими кровотечами. Так, проведення ерадикаційної противиразкової терапії знижує ймовірність розвитку рецидивів виразкової хвороби і відповідно зменшує частоту виразкових кровотеч.

Необхідно суворіше враховувати показання до призначення лікарських засобів, що роблять несприятливий вплив на слизову оболонку шлунка (зокрема, нестероїдних протизапальних препаратів, антикоагулянтів). Профілактичне призначення мізопростолу, Н₂-блокаторів або інгібіторів протонної помпи зменшує ризик розвитку медикаментозних уражень слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. При небезпеки виникнення "стресових" виразок (наприклад, при поширених опіках, нейрохірургічних операціях) доцільне застосування антацидних препаратів.

Профілактика кровотеч з варикозних вен стравоходу зводиться до своєчасному проведенню шунтуючих операцій (Зокрема, транс`югулярного внутрипеченочного портосистемного шунтування) або склерозуючою терапії, знижують ризик виникнення даних кровотеч. З превентивної метою показано також застосування невеликих доз b-блокаторів або нітратів, що знижують тиск в портальній системі.

література1. Івашкін В.Т. Патогенез гастропатії, зумовленої прийомом нестероїдних протизапальних препаратов.Рос. журн. гастроентерол. гепатол. 1994- 1: 11-14.

2. Киценко Е.А. Тактика ведення та медикаментозна терапія хворих з портальною гіпертензією. Ріс. журн. гастроенерол. гепатол. 1997 5: 14-18.

3. Jensen DM. New developments in the diagnosis and treatment of severe upper gastrointestinal bleeding Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995..

5. Swain CP. Upper gastrointestinal haemorrhage Recent advances in gastroenterology (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - London - Madrid - Melbourne - New York - Tokyo, 1992 9: 135-50.

6. Wagner PK. Gastroduodenal bleeding. Symptoms and signs, diagnosis, therapy. Hoechst Meducation Update. - Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. Upper gastrointestinal bleeding Recent advances in gastroenterology (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - London - Melbourne - New York, 1990 8: 101-16.

омепразол: лосек (Astra)

терліпрессін: РЕМЕСТІП (Ferring)

контрольні завдання

(Правильних відповідей може бути кілька)

1. Які з перерахованих факторів сприяють розвитку кровотеч з ерозивно-виразкових уражень шлунка?

А. Висока секреція соляної кислоти.

Б. Літній вік хворого.

В. Прийом нестероїдних протизапальних препаратів.

Г. Наявність супутнього рефлюкс-езофагіту.

Д. Наявність дуоденогастрального рефлюксу жовчі.

Правильні відповіді: Б, В.Ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч значно зростає у літніх осіб, особливо при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів.

2. Які з перерахованих факторів сприяють розвитку кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу?

А. Високий ступінь портальної гіпертензії.

Б. Значні розміри варикозних вузлів.

В. Наявність супутнього рефлюкс-езофагіту.

Г. Наявність маркерів реплікації вірусів гепатиту В або С.

Д. Наявність супутньої печінкової гастропатії.

Правильні відповіді: А Б В.Виникненню кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу сприяють висока ступінь портальної гіпертензії, великі розміри варикозних вузлів, їх ерозірованіе (при супутньому рефлюкс-езофагіті), різке зниження функціональної активності печінки, триваюче зловживання алкоголем.

3. Від яких факторів залежить колір блювотних мас при шлунково-кишковій кровотечі?

А. Від локалізації джерела кровотечі.

Б. Від швидкості розвитку кровотечі.

В. Від прийому деяких лікарських препаратів.

Г. Від стану моторики шлунково-кишкового тракту.

Д. Від рівня секреції соляної кислоти.

Правильну відповідь: А, Б, Д.Колір блювотних мас при шлунково-кишковій кровотечі визначається локалізацією джерела кровотечі (стравохід, шлунок), темпами його розвитку, рівнем секреції соляної кислоти (при профузном кровотечі, а також вираженою гіпохлоргідрії зв`язування гемоглобіну з соляною кислотою не відбудеться і освіти солянокислого гематина, що додає блювотним масам колір "кавової гущі", не буде).

4. В яких випадках при виразкових кровотечах доцільно проведення ендоскопічного гемостазу?

А. При активному струменевому кровотечі з виразки.

Б. При активному повільному кровотечі з виразки.

В. При виявленні видимого кровоносної судини в дні виразки.

Г. При виявленні тромбу в дні виразки.

Д. У всіх перерахованих випадках.

Правильну відповідь: А Б В.Обнаруженіепрі ендоскопії ознак активного (струминного або повільного) виразкового кровотечі, а також відомого судини в дні виразки й хвалите високий ризик виникнення рецидиву кровотечі і служить показаніемдля проведення ендоскопічного гемостазу. Ризик возобновленіякровотеченія при наявності тромбу в дні виразки невеликий, тому ендоскопіческійгемостаз в зазначеній ситуації не проводиться.