Хірургія шлунково-кишкові кровотечі

URL

1. Перш ніж визначити джерело шлунково-кишкової кровотечі, необхідно спочатку стабілізувати стан пацієнта, добівшісьадекватного рівня артеріального тиску. Іноді втрата крові проісходітнастолько інтенсивно і швидко, що виявлення джерела кровотеченіяпроводітся интраоперационно, без попередньої дооперационной діагностікі.Представленний далі діагностичний алгоритм передбачає, чтосостояніе пацієнта стабільно.
2. В основі діагностики джерела ЖК кровотечі лежить характеркровопотері. Кривава блювота (гематомезіс) - симптом кровотеченіяіз верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Характер каловихмасс дає ключ до подальшого діагностичного пошуку. В цілому ізмененіякала залежать від обсягу і швидкості кровотечі, його локалізації, а також від часу, протягом якого кров проходить по шлунково-кишкового тракту. Прідлітельном часу транзиту через шлунково-кишкового тракту кров набуває чорного кольору (мелена) в зв`язку з впливом на неї соляної кислоти. Однак кровьобладает проносними властивостями, тому велике її колічествопріводіт до прискорення транзиту через шлунково-кишкового тракту, і стілець може бути не чорним, а каштанового відтінку (гематохезія). Кривава блювота і мелена обичноявляются наслідком кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Гематохезже може бути симптомом кровотечі як з верхнього, так і з ніжнегоего відділів. Яркокрасная кров в калі характерна для кровотеченіяіз нижнього відділу. Умовно анатомічної кордоном між верхніми нижнім відділами шлунково-кишкового тракту вважають зв`язку Трейтца. Кал чорного цветаследует досліджувати на предмет наявності в ньому крові, оскільки прідаватьему таку забарвлення можуть з`єднання вісмуту, активоване вугілля, вживання в їжу шпинату і найчастіше препарати заліза. Пріемаспіріна і інших НПЗЗ в анамнезі дозволяє припустити налічіеязви шлунка або 12-палої кишки. Наявність симптомів хвороб печінки, таких як судинні зірочки (телеангіектазії), пальмарная еритема, асцит, - вказує на ймовірність кровотечі з варикозно расшіреннихвен стравоходу.
3. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) - найбільш чутливе іспеціфічное дослідження для визначення джерела кровотеченіяіз верхнього відділу ЖКТ- суб`єкт господарювання визначив очевидний або потенціальнийісточнік кровотечі більш ніж в 80% випадків. Чим більше заметнокровотеченіе, тим більше ймовірність виявлення його джерела. Пріочень інтенсивному кровотечі, коли ендоскопічна візуалізаціязатруднена, у виявленні джерела може допомогти ангіографія.
4. Найбільш частими причинами кровотеч з верхнього відділу ЖКТявляются виразкова хвороба, варикозно-розширені вени стравоходу, а також пошкодження слизової, наприклад, при гострому езофагіті, гастриті, синдромі Меллорі-Вейса. Шлунково-стравохідний (ЖП) рефлюкс НЕ являетсяендоскопіческім діагнозом, однак його наявність можна заподозрітьпрі ендоскопії щодо змін слизової в нижній частині стравоходу.
5. Мелена зазвичай є наслідком кровотечі з верхнього отделаЖКТ. ЕГДС - перше дослідження, яке слід провести для обнаруженіяее джерела. Гематохезія може бути наслідком кровотечі з верхнегоілі нижнього відділів шлунково-кишкового тракту. Для його появи обсяг кровотечі ізверхнего відділу шлунково-кишкового тракту повинен бути як мінімум один літр. При кровотеченііже з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту для його виникнення достатній гораздоменьшій обсяг крововтрати.
6. колоноскопіческого дослідження може бути значно затрудненопрі наявності активного кровотечі. Якщо ж кровотеча прекратілосьболее 48 год назад і стан пацієнта стабільно, альтернатівнимісследованіем може бути рентгеноскопія з барієвої клізмою, але все ж в колоноскопія - більш чутливий і специфічний тест. Ісследованіес бариевой клізмою протипоказано при активному кровотечі, посколькуналічіе барію в кишці перешкоджає ангіографічних ісследованіюі ускладнює ендоскопічну візуалізацію при подальшому проведенііколоноскопіі.
7. Дослідження показали, що ангіодисплазія, або мальформация судин, є більш частою причиною кровотеч з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, ніж вважалося раніше. У минулому кровотечі з правого відділу толстойкішкі пов`язували з дивертикулами, якщо їх виявляли при іррігоскопіі.Совершенствованіе ендоскопічної техніки дозволило з`ясувати, чтогораздо частіше причиною таких кровотеч служить вроджена дісплазіясосудістой стінки. Цей факт підкреслює необхідність подтвержденіяс допомогою ендоскопії або артеріографії, що той чи інший обнаруженнийдефект (наприклад, дивертикул) дійсно є істочнікомкровопотері.
8. Первинний амілоїдоз супроводжується відкладенням амілоїдних массв сполучній тканині і стінках судин. Тому ЖК кровотеченіяявляются досить частими і іноді важкими його ускладненнями.
9. Ентероклізіс (висока барієва клізма з повітряним контрастуванням) тонкої кишки є рентгенологічне дослідження, при якому в тонкий кишечник поміщають барієву зваж і воздух.Ета процедура аналогічна повітряно-контрастної барієвої клізмі толстойкішкі і дозволяє отримати рентгенологічне зображення поврежденійслізістой тонкого кишечника. Дане дослідження не дозволяє візуалізіроватьангіому або ангіодісплазіі, які можуть бути виявлені тільки пріендоскопіческом дослідженні.
10. Ангіографія показана при триваючому кровотечі, когдав джерело не вдалося визначити при ендоскопії. Ангіографія не дозволяє визначити тип джерела кровотечі, але може помочьв з`ясуванні його локалізації. Перед проведенням цього дослідження, яке є більш інвазивних, можна провести сцинтиграфію смеченимі радіоактивним ізотопом еритроцитами (якщо є соответствующееоборудованіе).
11. Шлункова слизова, що вистилає Меккеля дивертикул в 15-30% випадків, може бути виявлена при сцинтиграфії з технецием. Однакосреді кровоточивих меккельова дивертикулів лише в половині случаевнаходят шлункову слизову. Продукція кислоти в меккельова дівертікулахможет вести також до кровотеч з виразок слизової прілежащіхотделов тонкої кишки. У більш молодих пацієнтів з РК кровотеченіямісцінтіграфію з технецием для виявлення меккельова дивертикулу следуетпроводіть до ангіографії, оскільки 50% кровотеч з ніжнегоотдела ШКТ у дітей пов`язані саме з цієї патологіей- багато случаевопісано також у молодих дорослих. Меккеля дивертикул встречаєтсяу 2% населення.
12. Неизмененная кров є симптомом кровотечі з ніжнегоотдела ШКТ, як правило, - з внутрішніх гемороїдальних узлов.Наіболее чутливе і специфічне дослідження для виявленіяісточніка - проктосігмоідоскопіі. Якщо джерело кровотечі напроктоскопіі виявити не вдалося, слід за допомогою колоноскопііісследовать більш проксимальні відділи товстої кишки.
13. Одним з скринінгових досліджень на ЖК кровотечі являетсяісследованіе на присутність прихованої крові в калових масах. Пріменяемиеметоди часто дають помилково-позитивні або помилково-отріцательниерезультати. Для виявлення прихованих шлунково-кишкових кровотеченійперед повним обстеженням ШКТ доцільне використання комбінацііскрінінгових тестів, наприклад - гваякової проби і іммунологіческогоаналіза, що значно підвищує чутливість і спеціфічностьісследованія. Крім того, слід розглянути можливі прічіниложно-позитивного результату. Так, наприклад, пероральний пріемсоедіненій заліза, викликають чорне забарвлення калу, є і прічінойложно-позитивного тесту на приховану кров. Вітамін С в большіхдозах може призводити до хибно-негативного результату, посколькувліяет на хімічну реакцію тесту. При отриманні положітельногорезультата тесту слід також оцінити гематокрит. Виявлена вкале кров не обов`язково є результатом захворювання шлунково-кишкового тракту, а може, наприклад, бути наслідком проковтування крові при носовомкровотеченіі. Позитивні тести на приховану кров вимагають ісследованіякак верхнього, так і нижнього відділів шлунково-кишкового тракту.
14. У разі, якщо повне обстеження не виявило джерела кровотечі, аналіз калу на приховану кров слід повторити в найближчі 6 Месяцева при позитивному результаті повторити повне ендоскопіческоеобследованіе. Якщо триразово проведені обстеження (кожні 6 місяців протягом 18-місячного періоду) не дали результату, істочніккровотеченія навряд чи є значним.