Хірургія кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Відео: 34 Лютін Д А Сторонні тіла верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей

оцінкапрояви

• Кривава блювота - гематемезис (яскраво-червона кров, темні згустки або "кавова гуща")
• Мелена (чорний, рідкий, клейкійстул зі своєрідним запахом) Може бути наслідком кровотеченіяіз різних відділів шлунково-кишкового тракту аж до сліпої кишки (включно) .крові стимулює перистальтику шлунково-кишкового тракту, тому мелена може появітьсяуже через 4-6 після початку кровотечі. При масивній кровотечі (наприклад, з варикозно розширених вен) в калі можуть прісутствоватьтемние згустки. Інші причини темного стільця: лікування препаратаміжелеза, вісмуту (входить до складу Де-Нола), лакричника.
• Слабкість / пітливість + серцебиття
• Колаптоїдний стан або шок

причиничасті

Відео: Гастрит. Герасименко Людмила. Терапевт. Гастроентеролог. Genesis Dnepr

• Виразкова хвороба (близько 60% випадків, частіше дуоденальні виразки, ніж виразки шлунка
• Синдром Меллорі-Вейса
• езофагіт
• Злоякісні новообразованіяпіщевода або шлунка
• Варикозно розширені вени (піщеводаілі дна шлунка)
• Гастрит / ерозії шлунка

рідкісні

• мальформація судин
• Меккеля дивертикул (рідкісна прічінав віці старше 25 років)
• Пухлини тонкого кишечника
• хвороба Крона
• Порушення коагуляційного гомеостазу

Оцінка тяжкості (неблагопріятниепрогностіческіе ознаки)

• Вік більше 60 років
• Шок (АТ систолічний менш 100мм рт. Ст. У пацієнтів до 60 років і менше 120 мм рт. Ст. У паціентовстарше 60 років. Пам`ятайте, що молоді особи можуть легше переносітьмассівную крововтрату - зверніть увагу на ортостатіческоепаденіе АТ і / або ЧСС)
• Виражена брадикардія або ЧССболее 120 в хв.
• Хронічні захворювання печінки
• Інші хронічні захворювання (наприклад, серця, дихальної системи, нирок)
• геморагічний діатез
• порушення свідомості

лікуванняЯк можна раніше зв`яжіться з фахівцями (викличте ендоскопістові хірургів). У більшості пацієнтів до моменту огляду кровотеченіеуже остановілось- однак, до будь-яких кровотеч з верхніх отделовЖКТ слід ставитися серйозно, оскільки ризик їх возобновленіяв стаціонарі великий, а смертність в результаті рецидивів достаточновисока.Найважливіші етапи:
1. Стабілізаціясостоянія пацієнта- забезпечення прохідності дихальних шляхів, відновлення ОЦК
2. Виявлення істочнікакровотеченія
3. Лікування причини з метою зупинки кровотечі

перші заходи

• Забезпечення прохідності дихательнихпутей: стан пацієнта на боці
• Внутрішньовенний доступ: для начальноговосстановленія ОЦК використовуйте голки великого калібру (14G-16G) .Якщо периферичний венозний доступ утруднений, може потребоватьсякатетерізація яремної, підключичної або стегнової вени. МоніторінгЦВД дозволяє вчасно виявити рецидив кровотечі і особенноезначеніе має у літніх пацієнтів і пацієнтів з масивною кровопотерей.Паденіе ЦВД на 5 см водного ст. протягом менш ніж 2 ч указиваетна рецидив кровотечі.
• Візьміть аналіз крові на гемоглобін гематокрит (ці показники не змінюються до тих пір, поки невосстановлен обсяг плазми, однак, спочатку низькі їх велічіниуказивают або на масивну крововтрату, або на гострої кровотечі тлі хронічної крововтрати) - кількість лейкоцитів (можетбить підвищено, але, як правило , не більше 15000 на мм³,- оціните можливість супутнього сепсису) - кількість тромбоцитів (знижене - вказує на гиперспленизм і хронічне заболеваніепечені) - сечовину і електроліти (непропорційне по відношеннюдо креатиніну підвищення рівня сечовини вказує на усіленноевсасиваніе білкових продуктів з кишечника) - глюкозу(Може бути знижена у осіб з хронічною патологією печінки) -протромбин, протромбіновий час і печінкові функціональниепроби (При підозрі на патологію печінки) - групу крові, резус фактор і біологічну сумісність. У паціентовв важкому стані проводите моніторинг газівартеріальної крові.

відновлення ОЦК- Якщо нетпрізнаков гипоперфузии внутрішніх органів, проводите медленнуюінфузію фізіологічного розчину (NaCl 0,9%) для поддержаніявнутрівенного доступу і об`єму рідини. У пацієнтів з задержкойнатрія в організмі (наприклад, у осіб з асцитом або періферіческіміотекамі) слід проводити інфузію 5% -ного розчину глюкози.
- Тахікардія, артеріальнаягіпотензія і постуральне падіння артеріального тиску вказують на низький внутрісосудістийоб`ем. У такому випадку слід внутрішньовенно ввести 500 мл - 1 лколлоідного розчину протягом години, після чого повільно продолжатьінфузію до отримання препаратів крові. Стабілізація АТ важливіше, ніж забезпечення натрієвого балансу.
- При наявності совместімойкрові проводите її інфузію зі швидкістю 1 од / ч- якщо скоростькровотеченія невелика - краща еритромаси. При массівнойкровопотере замовте резус-негативну кров 1-ї групи, которуюможно вводити без проби на біологічну сумісність. Несколькоміллілітров сироватки залиште для ретроспективної оцінки біологіческойсовместімості.

• Слідкуйте за диурезом ікатетерізіруйте сечовий міхур при наявності ознак гіпоперфузіі.Желательно домогтися діурезу, що перевищує 30 мл / год. Своевременноевосстановленіе ОЦК сприяє збільшенню діурезу.
• Остерігайтеся перевантаження об`ємом(Її ознаками є підвищення ЦВТ, набухання яремних вен, набряк легенів, периферичні набряки). Занадто швидка трансфузіяможет викликати набряк легенів навіть до того, як буде восстановленвесь втрачений об`єм крові.
• Розгляньте необхідність введеннязонда. З його допомогою можна подтвердітьналічіе "кавової гущі" або незміненій крові в шлунку, атакож виявити рецидив кровотечі. Користь промивання желудкане доведена, і її не слід проводити всім хворим. Однаконазогастральний зонд доставляє незручності пацієнтові і сам можетпослужіть причиною повторної кровотечі, шлунково-піщеводногорефлюкса і аспірації шлункового вмісту.
• підтримуйте проходімостьротовой порожнини для проведення ендоскопії.

Відео: Капсульна ендоскопія

Виявлення джерела кровотечі

• анамнез: розпитайте одіспепсіческіх симптомах, вживанні алкоголю, прийомі лекарственнихпрепаратов (наприклад, НПЗЗ, антикоагулянтів), факторах ризику захворювань печінки, що передують ЖК-кровотечах, язвеннойболезні і хірургічних операціях- з`ясуйте, чи не предшествовалалі кривавої блювоти звичайна блювота (синдром Меллорі-Вейса, кровотеченіеіз варикозних вен).
• Фізикальне обстеження:шукайте ознаки хронічних захворювань печінки (включаючи гепатомегаліюі спленомегалию), рубці від попередніх оперативних втручань, телеангіектазії (синдром Ренді-Ослера), шуми в черевній порожнині, геморагії на шкірі. Важливо ректальне дослідження.
• ЕГДС в ідеалі повинна битьпроведена протягом 12 годин з моменту виникнення кровотеченія.Могут виникнути труднощі з локалізацією джерела кровотеченіяв зв`язку зі згорнутої в шлунку кров`ю, але все ж ця процедурапозволяет виключити ряд можливих причин кровотечі, що можетпомочь в подальшу тактику ведення пацієнта. Пам`ятайте, кровотеченіяіз верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів, які страждають на цироз печінки, мають неварікозное походження приблизно в 30% випадків.
• селективна артеріографіячревного стовбура, верхньої або нижньої мезентериальной артерііімеет велике значення, коли джерело кровотечі осталсянеідентіфіцірованним (після неодноразових ЕГДС), а кровотеченіедостаточно інтенсивне (0,5 - 1 мл в хв). Діагностичне значеніерентгенологіческіх дослідження з барієвої контрастірованіемуменьшілось після появи ендоскопії, але вони, проте, по-прежнемуіспользуются для виявлення джерел кровотечі тонкокішечногопроісхожденія (наприклад, хвороби Крона або пухлин).
• сцинтиграфия може бутивикористана у більш молодих пацієнтів (до 25-річного віку) для діагностики меккельова дивертикулу.

Заходи з припинення кровотечі:загальні заходи

• корекція коагулопатії
  - При вираженнойтромбоцітопеніі (менше 50000 на мм³) - Вливання тромбоцитарної маси (6-12 одиниць).
  - Якщо паціентпрінімает антикоагулянти, слід оцінити необхідність в продолженіііх прийому. Якщо пацієнту потрібно продовження антікоагулянтнойтерапіі (наприклад, після протезування мітрального клапана), корекцію слід проводити свіжозамороженої плазмою і / ілінебольшімі дозами вітаміну К (внутрішньовенно 0,5-1 мг). У протівномслучае призначають свіжозамороженої плазми (2-4 од.) І вітамінки в дозі 5-10 мг внутрішньовенно.
  - При нізкомуровне фібриногену може знадобитися кріопреципітат.
• Після трансфузии кількох едініццітрат-яка містить крові може зменшитися рівень кальцію сивороткі.Поетому після переливання кожних 3-4 одиниць необхідно введеніе10 мл (4,5 мекв) розчину кальцію глюконату. При необходімостіследует вводити магній і фосфати (їх рівень низький у осіб, злоупотребляющіхалкоголем).
• Противиразкові препарати: нетдоказательств того, що внутрішньовенне введення блокаторів Н2-гістаміновихрецепторов або омепразолу швидко знижує ризик повторного кровотеченія.Еті агенти сприяють рубцюванню виразок при загостренні язвеннойболезні і запобігають утворенню ерозій шлунка, але у пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, можуть привертати до розвитку пневмонії.
  - Призначте ранітидин внутрішньовенно по 50 мг (на 20 млфізраствора) кожні 8 год.
  - Або сукралфат по 1-2 г кожні 6 ч перорально або черезназогастральний зонд.

Література: P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Handbook of acute medicine. 1 997.