Гостре шлунково кишкова кровотеча

Як правило, виділяють кровотеча з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту грунтуючись на тому, що кровотеча з худої або клубової кишки виникає рідко. Незалежно від місця кровотечі загальні принципи обстеження і лікування при гострому шлунково-кишковому кровотечі в цілому одні й ті ж. При важких кровотечах може бути необхідно порушити звичайний порядок дій і почати лікування перш збору анамнезу, огляду і обстеження хворого.

Первісне обстеження і лікування

анамнез

Блювота або кал з кров`ю. Під дією шлункового соку кров швидко утворює темні згустки, що нагадують кавову гущу.

Важливим винятком є профузні кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (розрив варикозного вузла в стінці стравоходу, руйнування судини виразкою при виразковій хворобі), при якому кров швидко проходить по шлунково-кишкового тракту і виділяється з калом майже незміненою.

Вік хворого. У літніх хворих прогноз при гострому шлунково-кишковому кровотечі гірше. Вік впливає також на ймовірність тих чи інших причин кровотечі, особливо це відноситься до кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Прийом речовин, що подразнюють слизову шлунка. Прийом аспірину або інших НПЗЗ, зловживання алкоголем незадовго до кровотечі дозволяють запідозрити ерозивнийгастрит або інше пошкодження слизової шлунка. Аспірин не тільки ушкоджує слизову, але і порушує адгезію тромбоцитів, тому ті, хто приймає аспірин хворих кровотеча рідше зупиняється самостійно.

Хвороби, що супруводжують. Чим більше супутніх захворювань, тим вище ризик смерті при гострому шлунково-кишковому кровотечі. У хворих, з чотирма або більше супутніми захворюваннями ризик смертельного результату перевищує 70%, в той час як при відсутності таких захворювань смертність становить близько 1%.

При захворюваннях печінки підвищений ризик варикозного розширення вен стравоходу і кровотечі з них. Хоча у таких хворих це найбільш вірогідне джерело кровотечі, не слід забувати і про інші можливі причини. Попереднє опромінення живота або малого таза підвищує ймовірність кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, викликаного променевим ентеритом або колітом. Кровотеча може початися відразу ж після опромінення, а може лише через кілька місяців або навіть років. В останньому випадку спостерігається ішемічний коліт, розвиток якого прискорює наявність пери вас кулярного запалення, викликаного опроміненням.

Наявність важких захворювань серцево-судинної системи, легенів, печінки і нирок, неврологічних розладів може вплинути на вибір методів подальшого лікування, консервативного або хірургічного, тому лікарю важливо знати про це.

фізикальнедослідження

Встановити причину кровотечі при фізикальному дослідженні зазвичай не можна. Однак можна відзначити похолодання кінцівок, блідість долонних складок, кон`юнктиви, слизових і нігтьових лож внаслідок крововтрати і звуження периферичних судин. Допомогти в діагностиці можуть також ознаки хронічного захворювання печінки і болючість при пальпації живота.

Пальцеве ректальне дослідження слід проводити, навіть якщо кровотеча явно з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки воно може дати важливі результати. Оглядають задній прохід, періанальної ділянки, досліджують дістапьние відділи прямої кишки, оцінюють консистенцію і колір калу. При дослідженні калу на приховану кров можна виявити навіть невелика кровотеча - аж до 15 мл / сут. Після гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту об`ємом 1 л або більше дослідження може давати позитивний результат протягом майже 2 тижнів.

Ортостатичні зміни фізіологічних показників. У міру зниження ОЦК внаслідок крововтрати зменшується серцевий викид, знижується артеріальний тиск, а ЧСС зростає. При великій крововтраті компенсація ортостатических змін АТ і ЧСС стає недостатньою. Ортостатичні зміни вказують на крововтрату більше 1 л. Однак на їх появу впливають також вік хворого, стан серцево-судинної системи і швидкість крововтрати.

Відшкодування втрат води, електролітів і крові

У периферичну вену відразу ж встановлюють венозний катетер великого діаметра. Одночасно можна взяти кров на дослідження. При сильній кровотечі одного катетера для заповнення крововтрати може бути недостатньо, в таких випадках встановлюють відразу два або три катетера. В екстреній ситуації, якщо доступ в периферичну вену неможливий, катетер встановлюють в яремну, підключичну або стегнову вену.

Інфузійна терапія і переливання крові. Поки готується кров для переливання, хворому швидко вводять фізіологічний розчин. При надлишку натрію (наприклад, у хворих з асцитом і набряками) введення великого об`єму фізіологічного розчину небажано, однак перевагу слід віддати стабілізації гемодинаміки. Іншими словами, якщо у хворого профузні кровотеча, а кров для переливання ще не готова, фізіологічний розчин вводять незалежно від рівня натрію. При менш сильному кровотечі можна вводити гіпотонічний розчин хлориду натрію. Належне лікування при шлунково-кишковій кровотечі включає не тільки заповнення крововтрати (зазвичай у вигляді еритроцитарної маси), але і додаткове введення розчинів електролітів і, при необхідності - свіжозамороженої плазми для заповнення дефіциту факторів згортання.

Катетер для вимірювання ЦВД або катетер Свана-Ганц може бути необхідний, щоб оцінити адекватність заповнення ОЦК і потреба в подальшому переливанні крові, особливо у літніх і у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи.

діурез. Служить показником перфузії життєво важливих органів. Важким хворим встановлюють сечовий катетер.

Лабораторні дослідження

Початковий дослідження крові включає загальний аналіз крові, визначення рівнів електролітів, AMК, креатиніну, глюкози, кальцію, магнію і фосфатів, а також визначення групи крові. Гематокрит і рівень гемоглобіну зазвичай нижче норми-їх можна використовувати для приблизної оцінки обсягу крововтрати. Однак іноді кровотеча настільки інтенсивно, що ці показники не встигають змінитися і виявляються нормальними або лише злегка зниженими. При гострій кровотечі, визначаючи необхідність в подальшому заповненні електролітів і переливанні крові, краще керуватися змінами ЧСС і АТ і безпосередніми ознаками того, що кровотеча продовжується, а не гематокритом і рівнем гемоглобіну. Оцінюють показники згортання (число тромбоцитів, ПВ і АЧТЧ). Залежно від ситуації можуть бути необхідні і інші дослідження (активність амілази, печінкових ферментів і серцевих ізоферментів). У важких хворих проводять також визначення ДАК.

лейкоцитоз. Гостре шлунково-кишкова кровотеча може супроводжуватися лейкоцитозом (зазвичай кількість лейкоцитів не перевищує 15 000 мкл^-1). Однак лейкоцитоз не можуть належати на рахунок кровотечі, поки не виключені інфекції.

підвищення АМК. Якщо у хворого нормальний рівень креатиніну, а рівень АМК був в нормі до початку кровотечі, це вказує на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. АМК зростає внаслідок зниження ОЦК при гострій крововтраті, але цього можуть також сприяти перетравлення білків крові в тонкій кишці і всмоктування продуктів білкового обміну. При порушеній функції печінки підвищена кількість білка може спровокувати або посилити печінкову енцефалопатію. Білкову навантаження можна приблизно оцінити, помноживши суму кількості гемоглобіну і загального білка сироватки в г% на приблизний обсяг крововтрати в децилітр. Наприклад, вихідний рівень гемоглобіну у хворого становив 13 г%, а загального білка сироватки - 7 г%, а крововтрата склала 1 л. Кількість білка, що надійшов в тонку кишку, так само (13 + 7) х 10 = 200 м Таким чином, у хворих з ураженням печінки особливо важливі промивання шлунка і зупинка кровотечі.

подальші дослідження. Оскільки при шлунково-кишковій кровотечі і його лікуванні швидко змінюється кількість і склад рідин в організмі (крововтрата, переливання крові та її компонентів, інфузія рідин), необхідно часто визначати сироваткові рівні електролітів, кальцію, магнію і фосфатів. При введенні великих обсягів крові та інших рідин знижується число тромбоцитів. Кровотеча у хворих, які приймають антикоагулянти, у багатьох випадках викликано клінічно значущою патологією, тому таких хворих на додаток до антикоагулянтної терапії треба обстежити на предмет захворювань шлунково-кишкового тракту. Введення кальцію при переливанні крові найчастіше не потрібно, хоча при масивному переливанні можлива гіпокальціємія, пов`язана з тим, що при зберіганні крові антикоагулянтні добавки пов`язують міститься в ній кальцій. При переливанні більше 100 мл / хв крові можна, через інший венозний катетер, ввести 0,2 хлориду кальцію. При швидкому переливанні крові з антикоагулянтом рекомендується стежити за рівнем Са²⁺ і довжиною інтервалу QT на ЕКГ.

Введення зонда і промивання шлунка

Назогастральний зонд встановлюють всім хворим з шлунково-кишковою кровотечею. При кровотечі з шлунка і стравоходу кров скупчується в шлунку. Якщо вміст шлунка не забарвлене кров`ю або при його промиванні кров швидко зникає, назогастральний зонд можна видалити. Якщо зі шлунка надходить свіжа кров або багато старої крові або згустків, шлунок промивають через зонд великого діаметра (20 24 F) або зонд Евальда. Чим більше шлункового вмісту вдасться видалити, тим легше згодом буде проводити ендоскопію- крім того, спадання стінок шлунка може сприяти зупинці кровотечі.

Назогастральний зонд дозволяє:

• встановити наявність крові;
• оцінювати швидкість кровотечі;
• вчасно помітити відновлення вже зупиненої кровотечі;
• провести декомпресію і промивання шлунка;
• видалити з шлунка шлунковий сік.

Побічні ефекти при введенні зонда:

• незручність для хворого;
• привертає до шлунково-стравохідного рефлюксу та аспірації вмісту шлунка;
• подразнює слизову стравоходу і шлунка, створюючи пошкодження слизової, які при ендоскопії можуть бути прийняті за джерело кровотечі, і погіршуючи стан вже наявних пошкоджень.

консультації фахівців

У лікуванні гострого шлунково-кишкової кровотечі зазвичай беруть участь лікарі різних спеціальностей. Діагностичні дослідження проводять ендоскопіст, гастроентеролог і рентгенолог. Значну допомогу у веденні хворого може надати хірург при ранньому до нього зверненні, крім того, він краще здатний визначити, чи потрібно хворому оперативне втручання.

Діагностичні та лікувальні дослідження

ендоскопічні дослідження

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

діагностична ЕГДС. Зазвичай її проводять якомога раніше, оскільки знання точного діагнозу може вплинути на вибір методу лікування. Так, при кровотечі з варикозних вен стравоходу (див. Нижче) лікування буде зовсім іншим, ніж при виразковій хворобі, геморагічному гастриті або синдромі Меллорі-Вейсса. При кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки призначають антацидні засоби протягом декількох тижнів, тоді як геморагічний гастрит, викликаний прийомом аспірину або зловживанням алкоголем, після припинення прийому подразнюючої речовини і призначення антацидних засобів, як правило, швидко проходить. При синдромі Меллорі-Вейсса розриви слизової гояться за кілька діб, не вимагаючи спеціального лікування. Деякий прогностичне і терапевтичне значення може мати також виявлення при ЕГДС ознак недавнього кровотечі на дні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Ознаки недавнього кровотечі включають: виступаючий на дні виразки тромбірованний посудину, фіксований тромб або згусток, чорний струп, триваюче виділення крові (струменем або по краплях). У хворих з ознаками недавнього кровотечі вище ймовірність триваючого або повторної кровотечі, і їм частіше потрібно ендоскопічне або хірургічне лікування.

лікувальна ЕГДС. До ендоскопічних методів лікування кровотеч з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки відносяться електрокоагуляція, лазерна коагуляція, місцеве введення адреналіну, етилового спирту або гіпертонічних розчинів хлориду натрію, кліпірова-ня судини, що кровоточить або виразки. На сьогодні можна стверджувати наступне.

1. Всі зазначені методи - біполярна електрокоагуляція, лазерна коагуляція, введення різних речовин, кліпування - здатні зупинити гостра кровотеча. Поєднання двох методів дозволяє досягти більш надійного і стійкого (менше повторних кровотеч) результату.
2. Лазерна та електрокоагуляція зменшують необхідність в екстрених оперативних втручаннях і підвищують виживаність хворих.
3. Лазерна коагуляція менш доступна і вимагає найбільш тривалого навчання фахівців-найпростіший і найдоступніший в більшості лікарень метод - місцеве введення лікарських засобів.
4. Введення адреналіну (1:10 000) або фізіологічного розчину - найбезпечніший і недорогий метод.

Кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. При кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту проводять ректороманоскопию, переважно гнучким ендоскопом. Якщо колоноскопію провести не можна, в діагностичних, а іноді і в лікувальних цілях може бути виконана селективна артеріографія.

сцинтиграфия

Помітивши еритроцити або інші клітини крові хворого радіоактивними ізотопами, при сцинтиграфії черевної порожнини можна виявити джерело кровотечі. Спираючись на результати сцинтиграфії, можна підібрати більш точні методи діагностики і лікування. Сцинтиграфия чутливіші селективної артеріографіі- вона дозволяє виявити кровотечу, швидкість якого становить 0,1 мл / хв, тоді як поріг чутливості артериографии становить 0,5- 1,0 мл / хв. У той же час сцинтиграфія в порівнянні з Артеріографія менш специфічна при визначенні джерела кровотечі.

селективна артеріографія

Селективна артеріографія чревного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерії і їх гілок може використовуватися як в діагностичних, так і в лікувальних цілях.

1. діагностика. Дифузне фарбування в області шлунка - ознака геморагічного гастриту.
2. лікування. Для зупинки кровотечі проводять емболіззцію найближчій до місця кровотечі артерії шляхом введення в неї желатиновой губки або згустку крові хворого. Допомагає також введення в артерію вазопресину зі швидкістю 0,1 - 0,5 од / хв. При кровотечі з варикозних вен стравоходу вазопресин вводять у верхню брижових артерію, що зменшує кровотік у внутрішніх органах і знижує тиск в ворітної вени. Так само ефективно введення вазопресину в периферичну вену зі швидкістю 0,3-1 од / хв. Частота побічних ефектів з боку серцево-судинної системи при обох методах однакова. У більшості випадків переважніше вводити вазопресин через периферичну вену. Для зменшення побічних ефектів вазопрессі-на хворим з ІХС показано в / в введення нітрогліцерину. Октреотид при в / в введенні за ефективністю не поступається вазопрессину, але безпечніше його, тому перевага віддається саме октреотиду. Г. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барієвої суспензією. Рентгеноконтрастне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і іригоскопія, як правило, менш інформативні, ніж ендоскопічні дослідження. Крім того, барій завись в шлунку і кишечнику може утруднити огляд слизової при ендоскопії та унеможливити візуалізацію судин при артеріографії. Тому при гострому шлунково-кишковому кровотечі починати обстеження з рентгеноконтрастного дослідження з барієм не рекомендується.

антисекреторні засоби

Оскільки підвищена кислотність шлункового соку у багатьох випадках відіграє роль у патогенезі кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, доцільно призначення антисекреторних засобів - Н₂-блокаторів або інгібіторів Н⁺,До⁺-АТФази. Необхідно, щоб рН в шлунку був вище 4, чого за допомогою Н, блокаторів досягти важко. інгібітори Н⁺,До⁺-АТФази набагато сильніше пригнічують секрецію соляної кислоти і в відповідних дозах дозволяють домогтися значення рН в шлунку вище 4. Інгібітори Н⁺,До⁺-АТФази пантопразол, езомепразол і лансопразол в США випускаються як для прийому всередину, так і для в / в введення. Зниження кислотності шлункового вмісту, по-перше, зменшує роз`їдаюче дію соляної кислоти і пепсину на пошкоджену слизову, а по-друге, сприяє агрегації тромбоцитів і формування тромбу. Після видалення зонда призначають антісекреторний препарат, переважно інгібітор Н⁺,До⁺-АТФази. Спочатку в / в струменево вводять 80 мг препарату, потім продовжують безперервне введення зі швидкістю 80 мг / год протягом до 72 год.

Окремі рекомендації

Кровотеча з варикозних вен стравоходу

В даному випадку лікування істотно відрізняється від лікування інших видів кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При варикозному розширенні вен стравоходу зазвичай є важке ураження печінки, що супроводжується виснаженням, порушеннями згортання крові і печінкову енцефалопатію - все це підвищує частоту ускладнень і смертність у таких хворих.

Первісне лікування. У більшості лікувальних установ починають з перев`язки кровоточивих вен або зі склеротерапії. Ці методи однаково ефективні і краще переносяться хворими, ніж хірургічне втручання (портокавального шунтування або транссекція стравоходу).

Ендоскопічна перев`язка варикозних вен стравоходу за ефективністю не поступається склеротерапії. За допомогою перев`язки облітерація варикозних вен досягається швидше, крім того, вона дозволяє знизити частоту таких побічних ефектів, характерних для склеротерапії, як лихоманка, біль в грудях, виразка стравоходу і плевральнийвипіт. Ще один спосіб зупинки кровотечі з варикозних вен стравоходу - в / в введення октреотиду (синтетичного аналога соматостатину). Спочатку струменево вводять 50 мкг препарату, потім продовжують введення зі швидкістю 50 мкг / год протягом 2-5 діб. Октреотид замінив вазопресин в якості препарату вибору при гострій кровотечі з варикозних вен стравоходу. Є дані, що при поєднанні ендоскопічної перев`язки варикозних вен з в / в введенням октреотиду ефективність лікування вище, ніж в разі тільки перев`язки.

Балонна тампонада за допомогою зонда Сенгстейкена-Блейк-мору. Трьохканальний зонд Сенгстейкена-Блейкмора - один з декількох видів зондів, які використовуються для зупинки кровотечі з варикозних вен стравоходу і шлунка шляхом балонної тампонади. Один канал використовується для аспірації шлункового вмісту, два інших ведуть відповідно до шлункового і стравохідного балонів. Оскільки при балонної тампонаді за допомогою зонда Сенгстейкена-Блейкмора можливі серйозні ускладнення (обструкція дихальних шляхів стравохідним балоном, аспірація вмісту стравоходу і крові, ішемічний некроз слизової стравоходу від тривалого здавлення балоном), рекомендується дотримуватися наступних заходів безпеки.

• Використовуйте тільки одноразові зонди.
• Перед введенням зонда роздмухайте балони, щоб переконатися в їх цілісності.
• Сдуйте балони, добре змастіть зонд зволожуючим засобом і введіть його через ніс або рот в шлунок.
• Введіть в шлунковий балон 100 мл повітря. Підтягніть його до стравохідно-шлункового переходу і введіть ще 150- 200 мл повітря, довівши загальний його обсяг до 250-300 мл.
• Прикріпіть зонд лейкопластиром до шкіри біля рота або носа хворого або до одягненою на нього масці для інгаляційної анестезії. Цей метод дозволяє утримувати шлунковий балон в потрібному положенні, але при цьому він не підтягується вгору в разі спадання, що могло б перекрити дихальні шляхи. Ніколи не використовуйте спосіб, при якому до зовнішнього кінця зонда прикріплюють вантаж, підвішений через блок.
• Введіть в стравохід додатковий зонд для аспірації крові і вмісту (деякі зонди Сенгстейкена- Блейкмора забезпечені для цього четвертим каналом). Якщо свіжа кров через зонд не надходить, це означає, що або джерело кровотечі знаходиться нижче стравоходу, або кровотеча припинилася. Якщо кров не надходить і з шлункового каналу зонда, мабуть, джерело кровотечі знаходився в кардіальному відділі шлунка, і воно припинилося внаслідок стискання шлунковим балоном.
• Якщо з стравоходу надходить свіжа кров, роздмухайте стравохідний балон так, щоб тиск в ньому становила 35- 40 мм рт. ст. Тиск можна визначити, поєднавши зовнішній кінець стравохідного каналу зонда з манометром через Y-подібний перехідник. Продовжуйте аспірацію вмісту з частини стравоходу, що знаходиться вище балона.
• Кожні 12 годин здувайте стравохідний балон на 30 хв.
• Липкою стрічкою прикріпіть до стіни в головах хворого ножиці. Якщо буде потрібно терміново видалити зонд або він вже не буде потрібен, його можна буде перерізати у рота або носа хворого. При цьому балони відразу здуваються, полегшуючи швидке видалення зонда. Ножиці також будуть нагадувати про небезпеки, пов`язані із застосуванням зонда Сенгстейкена-Блейкмора.
• У більшості хворих зонд Сенгстейкена-Блейкмора не залишають більш ніж на 48 год. До цього часу або кровотеча зупиняється, або приймається рішення про застосування ендоскопічної склеротерапії.

Транс`югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування. Якщо, незважаючи на ендоскопічне лікування, кровотеча з варикозних вен стравоходу не зупиняється або джерелом кровотечі служать варикозні вени шлунка, може знадобитися портокавального шунтування. Так як портокавального шунтування шляхом хірургічного втручання пов`язане з великим числом ускладнень і летальних випадків, розроблена менш інвазивна процедура - транс`югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування, яке часто виконується рентгенологами. Через 1-2 роки після операції у більшості хворих виникає стеноз шунта, що вимагає повторного втручання. Крім того, у багатьох хворих розвивається печінкова енцефалопатія. Тому транс`югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування виконують перш за все при важкому ураженні печінки і при показаннях до трансплантації печінки. При компенсованому цирозі печінки рекомендується накладення дистального спленоренальний анастомозу.

подальше лікування. Після зупинки кровотечі з варикозних вен за допомогою їх ендоскопічної перев`язки або склеротерапії, балонної тампонади або введення октреотиду слід вирішити, яке лікування вибрати надалі. Деякі лікарі не призначають якогось певного лікування в надії, що кровотеча не повториться. Але так як ризик рецидиву високий, лікування, як правило, все ж необхідно. Показано, що щоденний прийом всередину -адреноблокаторів (наприклад, Надолол) і нітратів (наприклад, ізосорбіду динітрату) сприяє зниженню портальної гіпертензії і зменшує ризик повторних кровотеч. Так як довгострокова виживаність при варикозному розширенні вен стравоходу підвищується після повторних ендоскопічних перев`язок, склеротерапії варикозних вен або портокавального шунтування, більшості хворих показано одне з цих втручань. При цьому ризик печінкової енцефалопатії і, мабуть, загальні витрати на медичне обслуговування нижче в разі ендоскопічної перев`язки або склеротерапії варикозних вен. Таким чином, повторні перев`язки або склеротерапію варикозних вен (ін`єкції склерозуючого речовини раз в 1 -4 тижнів протягом декількох місяців) слід вважати методом вибору при варикозному розширенні вен стравоходу. До ускладнень ендоскопічної перев`язки або склерозування варикозних вен відносяться перфорація стравоходу, виразка і некроз слизової, а також формування стриктур стравоходу. Якщо кровотечі повторюються, незважаючи на неодноразові ендоскопічні перев`язки або склеротерапію, а операційний ризик відносно невисокий, можливо, краще провести портокавального шунтування.

Синдром Меллорі-Вейсса

Вважається, що розриви слизової стравохідно-шлункового переходу (синдром Меллорі-Вейсса) зазвичай виникають при повторній блювоті або сильних позивах на неї, після чого в блювотних масах з`являються домішки крові. Однак у великому дослідженні, яке охопило хворих з підтвердженим діагнозом синдрому Меллорі-Вейсса, такий анамнез мав місце менш ніж у третині випадків. Діагноз синдрому Меллорі-Вейсса повинен ставитися при ендоскопічному виявленні розриву слизової. У більшості хворих кровотеча припиняється самостійно. При триваючій кровотечі для його зупинки з успіхом застосовують клипирование, біполярну електрокоагуляцію або введення адреналіну.

Аортовенозний свищ

Аортовенозний свищ проявляється багатою кривавої блювотою або виділенням великої кількості червоної крові з калом. Кровотеча може раптово зупинитися, але якщо вони відновлюються, то часто призводить до загибелі хворого.