Гостра кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Стілець чорного кольору, баріться з нудотним солодким запахом (мелена) зустрічають в 70-80% випадків. Як правило, з`являється при кровотечі з джерела, розташованого проксимальніше сліпої кишки, але іноді може з`являтися і при кровотечі з товстої кишки, особливо з правих відділів.

Причини гострої кровотечі

• Виразки (25-50% неварікозного кровотечі).
• Кровотеча з варикозних вен стінок стравоходу (5% випадків, з летальністю 80%).
• Ерозії шлунка.
• Езофагіт.
• Дуоденіт.
• Синдром Меллсрі-Вейсса.
• Розширення судин антрального відділу шлунка ( «кавуновий шлунок»).
• Синдром Дьелафуа.
• Спадкова геморагічна телеагіектазія.
• 0СЖКТ.
• Ангіодісплазіі.
• Гастропатія при портальній гіпертензії.
• Пухлини верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (наприклад, стравоходу, шлунка).
• Гемобілія.
• Аорто-кишкова фістула

Первісна оцінка та тактика

Оцінка ступеня крововтрати:

• Розпитайте про тривалості кровотечі, обсязі, кольорі і частоті мелени і кривавої блювоти. Чи були запаморочення, задишка, втрата свідомості (підозра на рясна кровотеча)? 1000 мол крові відповідає 20% об`єму крові.
• Чи були свідки втрати крові? Блювота «кавовою гущею» - огляньте самостійно, оскільки будь-яку темну блювоту характеризують цим терміном, і дослідження на визначення змісту крові марні, тому що практично в кожному випадку є позитивними. Перевірте, що має на увазі хворий під меленої (проведіть ректальне дослідження, перевірте судно), так як цей термін часто помилково використовують для характеристики будь-крові в калі. Кривава блювота в поєднанні з кров`ю в калі вказує на профузні кровотеча і швидкий транзит по кишечнику.
• Не пропустіть симптоми гіповолемії: блідість, похолодання кінцівок, слабкий пульс, ЧССgt; 100в хвилину, зниження артеріального тиску і ЦВД, сплутаність свідомості, збільшення частоти дихання. Виміряйте постуральне падіння артеріального тиску (падіння більш ніж на 10 мм рт.ст. після 30 з в положенні стоячи), але не проводите це дослідження у хворих в стані шоку, у них артеріальна гіпотензія зберігається навіть в положенні лежачи внаслідок гіпоперфузії головного мозку.

Початкові заходи:

• Забезпечте хороший венозний доступ [переважно катетеризировать дві кубітальних вени, катетерами калібру 14-16, при неможливості - один катетер (калібру 20) на тильній поверхні кисті].
• Надішліть кров на загальний аналіз, згортання, вміст сечовини та електролітів, печінкові проби, концентрацію глюкози, групу крові. Зауважте, що вміст гемоглобіну і гематокрит можуть відреагувати не відразу, а тільки після реактивного надходження плазми з депо і гемодилюции. При значній крововтраті замовте 2-8 доз сумісної донорської крові (в залежності від тяжкості крововтрати) і робіть запас (2 дози) для хворого з триваючим кровотечею.
• При гіповолемії введіть 500 мл кристалоїдів або колоїдний розчин [наприклад, желатин (гелофузин)] і спостерігайте за системним гемодинамічним відповіддю. При необхідності повторіть маніпуляції до тих пір, поки не з`явиться кров для гемотрансфузії. Пам`ятайте, що колоїди і кристалоїди викликають гемодилюцію (зниження вмісту гемоглобіну приблизно на 10% на кожен літр введеної рідини). Якщо у хворого зберігається гіповолемія через триваючого кровотечі, може знадобитися переливання крові. У дуже рідкісних випадках масивної крововтрати і недоступності сумісної по групі і резус-фактору крові можливе переливання резус-негативної крові першої групи.
• Не намагайтеся отримати доступ до центральної вени до повного відновлення початкового об`єму крові, так як втратите час і більш імовірні ускладнення (наприклад, пневмоторакс, пункція сонної артерії). Спочатку використовуйте катетери з великим діаметром. В подальшому потрібно отримати центральний венозний доступ у хворих зі значною крововтратою, особливо в поєднанні з серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця, нирковою недостатністю, недостатньою реакцією на введення рідин або неадекватному венозній доступі.
• Поставте катетер в сечовий міхур хворим з великою крововтратою, гемодинамічнимипорушеннями або ознаками ниркової недостатності. Контролюйте погодинний діурез.
• Контролюйте життєві показники кожні 1 / 4-2 ч - в залежності від стабільності гемодинаміки.
• Перелийте кров до відновлення концентрації гемоглобіну до 100 г / л. Перевіряйте згортання крові після введення 4 доз крові і відповідно корегуйте її.
• Переконайтеся, що медперсонал знає про те, що хворого можна годувати. Визначте найбільш ймовірну причину кровотечі. Важливо виявити хворих з підозрою на кровотечу.
• Розпитайте, чи є в анамнезі захворювання печінки і варикозне розширення вен або фактори ризику: вживання алкоголю, жовтяниця в анамнезі, хірургічне втручання на органах черевної порожнини, панкреатит. Тромбофілія може вказувати на тромбоз портальних вен Незрозуміла тромбоцітопвнія може бути ознакою гиперспленизма при портальній гіпертензії. Розгляньте інші причини: розпитайте про попередніх епізодах (ангіодисплазія?), Що передують болях в епігастральній ділянці (виразкова хвороба?), Симптомах рефлюксу (езофагіт?), Зниженні маси тіла, постійної втоми (рак?), Прийомі лікарських препаратів (наприклад, ацетилсаліцилова кислота , НПЗЗ, селективні блокатори зворотного захоплення серотоніну, варфарин, препарати гепарину), хірургічних втручаннях (аортальний трансплантат? ризик розвитку аорто-кишкової фістули?), часу появи кровотечі (наприклад, поява крові після позовів на блювоту вказує на синдром Меллорі-Вейсса).
• При обстеженні зверніть увагу на печінкові знаки (наприклад, жовтяниця, деформація дистальних фаланг за типом «барабанних паличок», пальмарная еритема, судинні зірочки, татуювання, спленомегалія, асцит, ПЕ). Ознаки, здатні вказувати на неварікозное кровотеча: телсангіектазіі слизових оболонок, збільшення лівих надключичних лімфатичних вузлів (метастази Вірхова - вказують на рак шлунка або стравоходу), післяопераційні рубці.

Вирішіть, яка найбільш ймовірна причина розвитку кровотечі:

• Кровотеча з варикозних вен.
• Неварікозное кровотеча.

Підозра на неварікозний джерело

80% таких кровотеч припиняється самостійно.

Бали Рокколл дають прогноз летальності, а також дозволяють провести підрозділ на кровотечу з високим і низьким ризиком.

Підрахуйте бали Рокколл перед ендоскопічним дослідженням. При балах 0-2 готуйте хворого до ендоскопічного дослідження (при 0 балів можна навіть виписати пацієнта). при балах gt; 3 у хворого високий ризик кровотечі.

Як можна раніше повідомляйте черговій бригаді хірургів про всі випадки з високим ризиком розвитку повторної кровотечі (і запросіть їх присутнім на ендоскопії - можна обговорити ситуацію і при необхідності вирішити питання про хірургічне втручання).

Практичні моменти: бали Рокколл і стратифікація ризику

Не будьте рабом клінічної системи класифікації. Бали Рокколл корисні в клініці, але ніколи не можна точно передбачити, у кого з хворих кровотеча повториться або хто з них помре. Наприклад, у 80-річного хворого з інфекційним захворюванням і стабільною стенокардією, з сумнівною блювотою кавовою гущею бали R gt; 3. Екстрена ендоскопія може бути не тільки марною, але і небезпечною. Екстрена ендоскопія показана при триваючому профузном кровотечі. Бали Рокколл повинні допомогти, а не замінити клінічну оцінку.

ендоскопія

Ендоскопія - основне дослідження, що дозволяє поставити діагноз, лікувати і більш точно визначити прогноз. Не проводьте ендоскопічне дослідження до тих пір, поки стан хворого не стане більш стабільним.

Негайна ендоскопія показана при кровотечі високого ризику: бали Рокколл перед дослідженням gt; 3 (виключення - див. практичні рекомендації), при підозрі на кровотечу з варикозних розширених вен і будь-якому хворому з великою крововтратою і зберігається гиповолемией, незважаючи на введення 4 доз крові / рідин.

• Ендоскопічне лікування показано при триваючому кровотечі або ознаках недавнього кровотечі.
• Краще використовувати два методу ендотерапіі, ніж один (наприклад, ін`єкції адреналіну 1:10 ТОВ навколо виразки + електрокоагуляція посудини / клипирование).

У хворих на виразкову хворобу потрібно взяти біоптат з антрального відділу для виявлення HP (ймовірність того, що швидка ерадикація надасть дію на виразку, мала, але зменшиться частота рецидивів).

фармакотерапія

Тривають дискусії з приводу того, які інгібітори протонної помпи потрібно призначати, як і коли їх вводити. Бракує чітких доказів на користь використання інгібіторів протонної помпи перед ендоскопією у випадках кровотеченіяне з варикозних вен. Хворому зі значною кровотечею в першу чергу [після реанімаційних заходів) показана ендоскопія, з її допомогою можна поставити точний діагноз і визначитися з подальшою тактикою. Багато на практиці використовують такий метод: при значній кровотечі перед ендоскопічним дослідженням одноразово призначають інгібітор протонної помпи внутрішньовенно (або велику дозу дають всередину) з подальшим призначенням препарату в залежності від отриманих ендоскопічних даних.

Пероральний прийом також може бути ефективний, але безпосереднього порівняння не проводили. Експертна думка полягає в застосуванні внутрішньовенного режиму при 1, 2а і 2Ь кровотечах за класифікацією Форреста і перорального режиму для 2с і 3 (грунтуючись на ймовірності повторного кровотечі).

Транексамовую кислоту не використовують при стандартному лікуванні, хоча мета-аналіз показує зниження летальності в порівнянні з плацебо. Повернення до нормального режиму - 3-6 г внутрішньовенно 1 раз на день протягом 2-3 дня, а потім переходять на пероральний прийом протягом 3-5 днів.

Постендоскопіческое спостереження

Хворий може їсти і пити через 4-6 год при стабільній гемодинаміці.

Контролюйте аналізи крові до стабільних показань.

При повторній кровотечі з`являються нові ознаки гіповолемії (рання ознака - компенсаторна тахікардія), зниження гемоглобіну більш ніж на 20 г / л за 24 год або повторна кривава блювота або мелена. Необхідно визначитися з вибором між повторної ендоскопією або раннім хірургічним втручанням.

Неясна роль повторної ендоскопії у хворих з такою, що припинилася кровотечею (але при виразці шлунка для оцінки стану через 6 тижнів потрібно провести повторну ендоскопію +/- біопсію, так як завжди є ймовірність виразкової форми раку).

хірургічне лікування

Немає абсолютних показань до хірургічного втручання, але критичні чинники - обсяг крововтрати, результати ендоскопії та супутні захворювання:

• Високий ризик повторної кровотечі при ендоскопії, кровотеча, що не піддається контролю при ендоскопії (наприклад, пульсуюче артеріальний).
• Перший епізод рецидивуючого кровотечі у хворих старше 60 років (хворі літнього віку більш чутливі до повторних епізодів гіпотензії і крововтрати, їм необхідно більш раннє хірургічне втручання, ніж молодим хворим). Але, беручи до уваги біологічний вік хворого, пам`ятайте про те, що багато людей старше 60 років мають великий витривалістю.
• Другий епізод рецидивуючого кровотечі у хворих молодше 60 років (в дуже рідкісних випадках можна спробувати втретє провести ендоскопічну терапію, якщо ендоскопіст в перший раз помилився при визначенні джерела кровотечі, або лікування була неадекватною, або за висновком хірурга пацієнт неоперабелен).
• Триваюче кровотеча після переливання 6 доз крові у хворих молодше 60 років і 8 доз - від 60 років.
• Хірург, як правило, прошиває кровоточать судини, виконує ваготомию з пилоропластикой або часткову гастректомію.

Альтернативою хірургічного лікування, особливо для хворих з несприятливим хірургічним прогнозом, буде ангіографія і емболізація судини, що кровоточить.

невиразкового кровотеча

Ендоскопічна зупинка кровотечі може бути ефективною при синдромі Меллорі-Вейсса (спонтанна зупинка можлива в 50-80% випадків) і синдромі Дьелафуа (96% припиняються при первинному гемостазі).

У хворих з імплантатом аорти першої кровотечі може привести до катастрофічної крововтраті через аорто-кишкову фістулу. Екстрена ендоскопія з оглядом дуоденоеюнального вигину +/- КТ допоможуть в постановці діагнозу. Може знадобитися екстрене хірургічне втручання (періопераційна летальність 25-90%) або ендоваскулярне стентування.

Ендоскопічно не виявлення кровотеча

Якщо при огляді не видно крові і пошкодження, це може бути обумовлено наступними причинами:

• Незначне пошкодження, яка припинила кровоточити до часу ендоскопії. Таке ушкодження підозрюють при відсутності ознак триваючого кровотечі.
• Джерело знаходиться дистальніше межі огляду (наприклад, ангіодисплазія судин тонкої кишки, ОСЖКТ, дивертикул Меккеля, аорто-кишкова фістула). Подальші методи дослідження включають ентероскопія тонкої кишки, ангіографію мезентеріальних артерій (при активному кровотечі з втратою крові близько 1 мл / хв) з емболізацією судини, що кровоточить. При триваючій кровотечі може бути необхідна діагностична лапаротомія.

Видно кров, але немає джерела кровотечі:

• Кровотеча з незвичайного джерела (наприклад, гемобілія, пошкодження Дьелафуа в дні шлунка).
• Кров перешкоджає адекватному огляду при первинній ендоскопії.
• Повторіть дослідження через 24 год у більш досвідченого ендоскопіста. Вирішіть питання про стимуляцію евакуації шлункового вмісту (наприклад, еритроміцин 250 мг внутрішньовенно, метоклопрамід 10 мг внутрішньовенно за 20 хв до дослідження). Якщо не виключена гемобілія, використовуйте ендоскоп, що забезпечує більш адекватний огляд області фатерова сосочка.

прогноз

Загальна летальність від кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при неварікозном джерелі становить приблизно 10%. Незначне скорочення летальності за останні 30 років, найімовірніше, пов`язане зі збільшенням віку хворих і важкими супутніми захворюваннями.

У віці 21-31 рік летальність становить 3%, 41-50 років - 10%, 71-80 років - 14%.

Підозра на кровотечу з варикозних вен

Летальний результат досягає 25-50%. Найчастіше кровоточать варикозні вени стравоходу, стравохідно-шлункового з`єднання і дна шлунка, але кровотеча може з`явитися і з ектопічних варикозних вен (наприклад, прямої кишки, кишкових анастомозів).

Фактори ризику розвитку кровотечі

• Зниження функцій печінки (за балами Чайлд-П`ю).
• Значний варикоз.
• Ендоскопічні ознаки (наприклад, гіперемія варикозних судин).
• Бактеріальна інфекція.
• Градієнт венозного тиску печінки більш 16 мм рт.ст.

тактика

При підозрі негайно викликайте чергового гастроентеролога, так як необхідно спостереження досвідченого фахівця. Залучайте анестезіолога, так як існує ризик аспірації при енцефалопатії або масивній кровотечі, і до ендоскопії може знадобитися інтубація трахеї.

Переводите хворого у відділення інтенсивної терапії, під постійне спостереження досвідченого персоналу.

При збереженні гіповолемії після початкового введення рідин при готовності перелийте кров або колоїдні розчини [наприклад, желатин (гелофузин)]. Постарайтеся не вводити надмірний обсяг рідин, так як це може збільшити ризик повторної кровотечі (через збільшення портального венозного тиску), але переконайтеся в адекватної перфузії нирок і освіті сечі. Прагніть до ЦВД 4-8 см вод.ст. і вмісту гемоглобіну 90-100 г / л.

При зниженні кількості тромбоцитів менш 50gt; lt; 109 / л показано внутрішньовенне введення тромбоцитарної маси, при ПВ більше 20 с - свіжозамороженої плазми (і після кожних 4 доз перелитої крові). Обговоріть з гематологами необхідність повторної гемотрансфузії.

Показаний менадіона натрію бісульфіт (вітамін К) 10 мг внутрішньовенно 1 раз на день протягом 3 днів.

При утриманні фібриногену менше 0,75 г / л - 10 ОД фактора згортання крові VIII (криопреципитата).

Забезпечте доступ до центральної вені після первинного введення рідин і переважно (але не обов`язково) після введення факторів згортання. Але не намагайтеся катетеризировать центральну вену, якщо хворий буйний (наприклад, при ПЕ), якщо проведення цієї маніпуляції відстрочує екстрену ендоскопію, а також якщо триває масивна кровотеча і є ризик аспірації у положенні хворого на спині.

Часто розвивається бактеріальний сепсис, високий ризик аспірації, і сепсис може бути пов`язаний з первісним / повторним кровотечею.

Вводите терліпрессін, спочатку 2 мг (болюсно протягом 3-5 хв), потім 1-2 мг кожні 4-6 год, протягом трьох діб або до зупинки кровотечі. Препарат може викликати ішемію, тому протипоказаний хворим з ішемією міокарда за даними ЕКГ або захворюваннями судин в анамнезі. Вазоактивні препарати можуть сприяти зупинці кровотечі (в сукупності терліпрессін® призначали в 79% випадків) і таким чином знижувати смертність, але їх використання не замінює ендоскопію.

ендоскопія

Ендоскопія необхідна для остаточного лікування і обстеження. Виконують протягом 6 ч, в ідеалі - після стабілізації гемодинаміки.

Викличте анестезіолога. Є невелика ймовірність того, що до ендоскопії знадобиться інтубація трахеї.

Захистіть себе марлевою пов`язкою +/- подвійні печатки при найменшому ризику можливої парентеральной передачі вірусних інфекцій.

При ендоскопії проводять повний огляд верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, так як у 26-56% хворих з портальною гіпертензією і кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту варикозні вени НЕ будуть причиною кровотечі (наприклад, пептичні виразки).

Стравохідно-шлункові варикозні вени

Необхідно виконати ЛВУ, навколо їх підстави накладають гумові кільця. Кровотеча можна зупинити подальшої тампонадой стравохідно-шлункового переходу або тромбозом варикозних судин. При неефективності ЛВУ (або недостатність досвіду у ендоскопіст) можна використовувати склеротерапію, вона полягає в обкаливаніі варикозних судин або навколишніх тканин склерозирующими препаратами (наприклад, 5 мл 5% етаноламіну олеата). Однак при лигирование судин відбувається 50% зниження ризику повторного кровотечі в порівнянні зі склеротерапией. Варикозні судини шлунка приблизно в 10% випадків бувають причиною кровотечі, для них характерні некерованість і рецидиви, знижена виживаність в порівнянні з кровотечею з стравохідно-шлункових варикозних вен. Лігування судин і склеротерапія звичайними препаратами неефективні. Може бути ефективною склеротерапія з цианакрилата ( «суперклей») (90% зупинки кровотечі, в порівнянні з 67% при використанні етаноламіну олеата * 3), але можливі ускладнення - емболія церебральних судин при міграції препарату. Може бути ефективно і безпечно використання тромбіну, але до сих пір існує високий ризик повторної кровотечі. При недостатньому гемостазі при ендоскопії або постановці зонда Сенгстакена-Блекмора (особливо якщо не кровоточать варикозні вени дна шлунка) якомога раніше зв`яжіться з фахівцями відділення гепатології для визначення подальшої тактики.

Неконтрольоване кровотеча / ранні рецидиви кровотеч

• У 10-15% хворих кровотеча продовжується, не дивлячись на медикаментозний і ендоскопічний гемостаз. Ранні рецидиви (відновлення кровотечі протягом 5 днів після ендоскопії) зустрічають в 30-50% випадків, це несприятливий в прогностичному плані симптом. Невелика перевага має виконання понад два ендоскопії у хворого з триваючим кровотечею.
• При масивній кровотечі, яке не припиняється при ендоскопічному гемостазі, потрібно поставити зонд Блекмора. Цей метод дозволяє в 90% випадків встановити контроль гострої кровотечі з варикозних вен, але при випускання повітря з балона в 50% випадків кровотеча відновлюється. До постановки зонда слід заінтубіровать хворого. Зонд потрібно витягти не пізніше ніж через 24 год, а потім повторити ендоскопію.
• Якщо кровотеча продовжується після повторної ендоскопії або не вдалося зупинити кровотечу за допомогою зонда Блекмора, зв`яжіться з відділенням гепатології для вирішення питання про постановку транс`яремного внутрипеченочного портосистемного шунта.

подальша тактика

Забороняють прийом їжі протягом 4 годин після лігування судин.

Уникають постановки зонда протягом 48 годин після лігування судин (можливе зміщення лігатури).

Відчуття дискомфорту за грудиною часто зустрічають після ендоскопічного дослідження, як правило, досить звичайного знеболюючий засіб.

Після проведення лигирования і склеротерапії може з`являтися виразка судин, призначають сукральфат 1 г 4 рази на день і ІПП. Виразки також можуть бути причиною повторного кровотечі.

До виписки зверніть увагу на наступні моменти:

• Причина появи варикозного розширення вен, тяжкість і етіологія основного захворювання печінки. Повторне кровотеча менш характерно і буває менш важким у хворих з портальною гіпертензією нецірротіческого генезу (наприклад, з тромбозом портальних вен), а частота рецидивів тісно пов`язана з балами за шкалою Чайлд-П`ю.
• Сприятливі до кровотечі фактори (наприклад, недавні інфекційні захворювання, прийом алкоголю, застосування НПЗЗ).
• Лікування основного захворювання печінки і прояви декомпенсації (наприклад, ПЕ).
• Потреба у вторинній профілактиці рецидиву кровотечі. Не забувайте про це.