Блювота з кров`ю при вагітності: причини, лікування

визначення

• Гематомезіс - блювота яскраво-червоною кров`ю.
• Блювота кавовою гущею - виділення невеликої кількості зміненої крові при блювоті.
• Мелена - чорний баріться стілець (змінена кров), що з`являється при крововтраті більше 50 мл.

прояви

• Гематомезіс з меленою або без неї.
• Запаморочення, біль в животі або за грудиною.
• Ознаки шоку або серцево-судинного колапсу.

лікування гематомезіса

1. Розгорнутий аналіз крові, згортання, сечовина і електроліти.
2. При помірній і важкій блювоті введення внутрішньовенного катетера великого діаметра.
3. Внутрішньовенне введення рідини (кристалоїди або колоїди), при важкій блювоті - трансфузія крові.
4. При помірній або важкій блювоті - припинення прийому їжі і пиття.
5. Призначення антацидів.
6. При помірній або важкій блювоті - огляд гастроентерологом.

Часті причини при вагітності

• Розрив слизової при синдромі Маллорі-Вейсса.
• Езофагіт.
• Виразки.

Вступ

Гематомезіс - блювота кров`ю, викликана кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При достатньому обсязі крововтрати з`являється і мелена - чорний баріться стілець. Найчастіше кровотеча виникає в результаті значного руйнування слизової і підлягають кровоносних судин, наприклад при виразці. Іноді незначний дефект слизової при порушенні гемостазу достатній для гематомезіса або мелени. Блювоту з домішкою зміненої крові (блювота «кавовою гущею») спостерігають часто, але вона рідко має якесь значення. Блювота кавовою гущею виникає при поступової крововтраті, коли соляна кислота шлунка переводить гемоглобін в гематин. При ерозії середнього або великого судини виникає «свіжий» гематомезіс, часто супроводжується серцево-судинним колапсом.

Відео: Звідки береться ацетон? - Доктор Комаровський

Причини гематомезіса у вагітних такі ж, як і в загальній популяції. Однак існують стану, більш ймовірні при вагітності, наприклад неприборкана блювота, яка веде до синдрому Маллорі-Вейсса. Навпаки, при вагітності рідше зустрічають такі причини гострої кровотечі, як прийом НПЗЗ і гостра алкогольна інтоксикація, але про них завжди слід пам`ятати.

У більшості випадків гематомезіса найбільш вірогідне джерело кровотечі виявляють при зборі анамнезу та обстеженні. Якщо до появи гематомезіса відзначена блювота, можливий синдром Маллорі-Вейсса. При значному реф-люксі розвивається езофагіт з чи без сопуствующего грижі стравохідного отвору діафрагми. При хронічній виразковій хворобі (зустрічають рідше через лікування Helicobacter pylori) іноді визначають тривалий анамнез диспепсії або попереднього утворення виразок. Алкоголізм в анамнезі або фізичні ознаки цирозу вказують на варикоз, хоча у таких пацієнток фертильність знижена.

Після інтенсивної терапії всім пацієнткам з помірним або важким гематомезісом показано ендоскопічне обстеження. Раніше вважали, що ендоскопічне дослідження при вагітності небажано. Тепер встановлено, що його проведення при вагітності безпечно, і воно дозволяє не тільки встановити точний діагноз, але і провести ефективне ендоскопічне лікування.

Поганий прогноз при кровотечах з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту практично завжди пов`язаний зі значною супутньою патологією або літнім віком пацієнтки. Вагітність зазвичай виникає у молодих жінок, не обтяжених супутніми захворюваннями, тяжкість краще визначати по гемодинамічним порушень.

причини гематомезіса

Причини гематомезіса в загальній популяції описані в таблиці нижче. Рідкісні причини - ангіодисплазія, ураження Делафуа, гастропатия при портальній гіпертензії, тромбоцитопенія, ДВС-синдром / коагулят-патия, синдром Ослера-Вебера-Ранд і цинга.

Причини гематомезіса в залежності від локалізації і поширеність в невідібрані популяції

проковтнута кров

При кровотечі з носа, рота і носоглотки кров проковтують, і пізніше вона виходить з блювотою, імітуючи крововтрату з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Зазвичай обсяг крововтрати невеликий, за винятком носової кровотечі, яке може бути рясним. Ретельний опитування і обстеження пацієнтки дозволяють встановити джерело кровотечі і уникнути ендоскопії.

При вагітності спостерігають гінгівіт і кровоточивість ясен, але це рідко досягає такої ваги, щоб викликати гематомезіс.

стравохід

Грижа стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагіт

Грижа стравохідного отвору діафрагми - часта знахідка при вагітності (див. Біль в епігастрії при вагітності). Через збільшення внутрішньочеревного тиску і дії збільшених концентрацій прогестерону на гладкі м`язи поширеність гриж стравохідного отвору діафрагми і супутнього рефлюкс-езофагіту зростає. Зазвичай з`являються біль за грудиною і відрижка, іноді виникає гематомезіс. Лікування - придушення секреції шлункового соку.

Розрив слизової при синдромі Маллорі-Вейсса

Розрив слизової в області стравохідно-шлункового з`єднання під час форсованої блювоти призводить до гематомезісу. Розриви зазвичай лінійні. Нудоту і блювоту спостерігають у 70-85% вагітних, але вони зазвичай не викликають таких проблем. Неприборкану блювоту зустрічають в 8-12 тижнів вагітності, її поширеність - 0,5-2%. Через тривалу блювоти підвищений ризик синдрому Маллорі-Вейсса.

Лікування полягає в контролі блювоти, і при виникненні кровотечі з розриву слизової (синдром Маллорі-Вейсса) необхідна ін`єкційна склеротерапія при ендоскопії. Існують деякі ознаки зв`язку нестримного блювання і інфекції Helicobacter pylori, тому якщо збудник виявляють при ендоскопії, необхідне лікування.

У загальній популяції синдром Маллорі-Вейсса часто пов`язаний з надмірним вживанням алкоголю.

Варикозне розширення вен стравоходу

Варикозне розширення вен стравоходу утворюється в результаті портальної гіпертензії зазвичай через цирозу (і при західному алкогольному цирозі печінки), але при вагітності може бути і тромбоз портальних вен. З варикозних розширених вен стравоходу часто виникає гостра кровотеча, яке вимагає екстрених реанімаційних заходів та ендоскопічного лікування (накладення кільця або ін`єкції). Симптоми хронічного захворювання печінки - жовтяниця, паукообразная гемангіома, пальмарная еритема, асцит.

Фізіологічні зміни, що виникають під час вагітності, підсилюють патофізіологічні зміни при портальній гіпертензії, що збільшує ймовірність виникнення кровотечі. При підготовці до вагітності жінок з цирозом печінки з метою уникнення ускладнень слід виконати ендоскопічне лікування варикозного розширення вен стравоходу, оскільки вагітність - відносне протипоказання до лікування бета-блокаторами.

виразка стравоходу

Виразка стравоходу - рідкісна причина гематомезіса, і в цій віковій групі вона зазвичай доброякісна і поєднується з грижею стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагітом - захворюваннями, щодо частими при вагітності.

шлунок

Виразкова хвороба шлунка

Зв`язок виразки шлунка з вагітністю відсутня. До гематомезіса відзначають біль в епігастрії після їжі, при цьому може виникати анорексія. Однак симптоми дуже мінливі і неспецифічні. Існує зв`язок між прийомом НПЗЗ, утворенням виразки шлунка і Helicobacter pylori. Приблизно 60% доброякісних виразок шлунка, не пов`язаних з НПЗП, викликані Helicobacter pylori.

гострий гастрит

При гострому гастриті виникає кровотеча з маленьких ерозій / крихітних виразок, тому воно має невеликий обсяг.

Пацієнтка часто скаржиться на біль в епігастрії, нудоту і блювоту.

Кровотеча при ерозивно гастриті частіше пов`язане з прийомом НПЗЗ, але при вагітності ці препарати призначати не слід. До інших причин відносять вживання алкоголю або гострої їжі. У рідкісних випадках зустрічають вживання всередину агресивних рідин, таких як міцні кислоти або лугу. При огляді відзначають виразки на слизовій порожнини рота і виявляють ознаки депресивного розладу. Гострі тропічні інфекції, що супроводжуються гастритом, - лихоманка денге, жовта лихоманка, гемоглобінурійная лихоманка і натуральна віспа.

рідкісні захворювання

Ангіодисплазія - захворювання ідіопатичне або пов`язане зі стенозом аорти або синдромом Ослера-Вебера-Ранд (аутосомно-домінантне захворювання, що характеризується ангіодіспластіческі-ми ураженнями слизових оболонок).

Поразка Делафуа - судину, що кровоточить без виразки навколо.

Захворювання дванадцятипалої кишки

Зв`язок виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з вагітністю відсутня.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

До виникнення кровотечі з ерозований судини виразкова хвороба дванадцятипалої кишки часто протікає безсимптомно. Класична клінічна картина - біль в епігастрії, іррадіює в спину і посилюється через.

Як і при виразці шлунка виникає масивна кровотеча, що вимагає ефективних реанімаційних заходів та ендоскопічного лікування.

Часто виразка дванадцятипалої кишки пов`язана з Helicobacter pylori (73-95%), і тому необхідна ерадикаційної терапії. На відміну від виразки шлунка немає необхідності в повторних ендоскопічних дослідженнях для оцінки загоєння виразки.

У розвинених країнах Helicobacter pylori у жінок в дітородному віці зустрічають все рідше. При необхідності лікування після ендоскопічного дослідження призначають інгібітори протоновой помпи і 2 антибіотика протягом тижня.

дуоденіт

Запалення слизової дванадцятипалої кишки може викликати гематомезіс, але в цьому випадку він нетяжелий- необхідно виключити наявність Helicobacter pylori.

портальна гіпертензія

Обструкція ворітної вени

Етіологія тромбозу портальної вени невідома в 8-15% випадків, але це захворювання може ускладнювати вагітність (особливо при еклампсії). Інші причини портальної гіпертензії у пацієнток довільно взятої групи - злоякісне новоутворення, системна інфекція і мієлопроліферативні захворювання.

Тромбоз портальної вени проявляється гематомезісом. Печінка зберігає нормальну синтетичну функцію і система згортання крові не страждає, тому кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу переносять легше, ніж кровотеча при цирозі печінки. Крім того, відсутній ризик енцефалопатії. Лікування - ендоскопічне.

порушення гемостазу

Порушення гемостазу зустрічають при багатьох захворюваннях, деякі з них пов`язані з вагітністю. В цілому найчастіша причина порушень згортання ятрогенна - призначення етил біскумацетат (неокумаріна), варфарину або гепаринів.

Однак варфарин має тератогенну дію, гепарин при вагітності (як нефракціонований, так і низькомолекулярний) призначають при обмеженому числі захворювань (наприклад, при емболії легеневої артерії).

тромбоцитопенія

Зниження числа тромбоцитів відзначають у 7-8% вагітних, але велика частина випадків доводиться на гестаційну тромбоцитопенія (легку), яка не викликає кровотечі з шлунково-кишкового тракту. Навіть при HELLP-синдромі (гемоліз, збільшений рівень ферментів печінки, низький рівень тромбоцітов- см. Жовтуха і захворювання печінки при вагітності) тромбоцитопенія зазвичай помірна і гематомезіс рідкісний.

Глибоку тромбоцитопенію (менш 50 000 / мл), що викликає кровотечу під час шлунково-кишкового тракту, при вагітності зустрічають рідко, вона зазвичай пов`язана з іншим супутнім захворюванням, наприклад лейкозом, ДВС-синдромом.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові

При ДВС-синдромі спостерігають виражену активацію каскаду згортання, що викликає споживання тромбоцитів і факторів згортання. Акушерські причини ДВС-синдрому - відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами і післяпологове кровотеча. Гематомезіс при ДВС-синдромі у вагітних зустрічають дуже рідко, оскільки тривалість ДВС-синдрому у них зазвичай невелика.

Хронічні захворювання печінки

При хронічних захворюваннях печінки через тромбоцитопенії, зниження синтезу факторів згортання, дефіциту вітаміну К і функціональних аномалій тромбоцитів існують множинні дефекти гемостазу. При вагітності хронічні захворювання печінки рідкісні, оскільки вони значно впливають на фертильність.

Спадкові гематологічні захворювання

Хвороба Віллебранда може бути аутосомно-домінантною і аутосомно-рецесивною. Через порушення функції тромбоцитів виникають носова кровотеча, синці і найменша травма супроводжується кровотечею. Однак гематомезіс або кровотеча з шлунково-кишкового тракту буває рідко.

Лікарські засоби

Описано вище (НПЗЗ і антикоагулянти).

змішані причини

Цинга, яка виникає через дефіцит вітаміну С, - рідкісна причина гематомезіса. Клінічна картина - кровотеча, розпухлі ясна, анемія і шкірні крововиливи.