Приховане шлунково-кишкова кровотеча

Однак так буває не завжди. Кровотеча з ШКТ може бути слабким або виникати лише періодіческі- швидкість кровотечі або кількість крові, що втрачається при цьому не настільки великі, щоб це було помітно неозброєним оком. Якщо кровотеча виникає лише періодично, виявити його і поставити діагноз іноді нелегко, особливо в тих випадках, коли хворий страждає порушеннями гемостазу (наприклад, хворобою фон Віллебранда). І хоча в першу чергу хворих і лікарів турбує, чи не викликано приховане шлунково-кишкова кровотеча злоякісною пухлиною ШКТ, список його можливих причин практично збігається зі списком причин гострих кровотеч. Приховане шлунково-кишкова кровотеча часто пов`язують з прийомом антикоагулянтів або аспірину. Однак ні варфарин, ні аспірин самі по собі не приводять до позитивного результату дослідження калу на приховану кров. Позитивні результати такого дослідження у хворого, який отримує варфарин, гепарин або аспірин, є приводом до обстеження шлунково-кишкового тракту.

Виявлення прихованого шлунково-кишкової кровотечі

Отримання зразка калу для дослідження. Якщо результати дослідження на приховану кров калу, отриманого при-пальцевому ректальному дослідженні, негативні, це означає, що клінічно значущих кількостей крові в кал не потрапляє, при Умові що хворий не приймає вітамін С (див. Нижче). Якщо ж результат дослідження позитивний, не ясно, чи дійсно є прихована кровотеча з шлунково-кишкового тракту, або ж результат обумовлений пошкодженням слизової при пальцевому ректальному дослідженні, вживанням в їжу певних продуктів або прийомом деяких препаратів. Згідно з рядом досліджень, проведеніе- ті ста на приховану кров в калі під час пальцевого ректального дослідження не збільшує кількість хибнопозитивних результатів у хворих, які не мають симптомів, і сприяє регулярному проходженню ними обстеження. Однак найнадійніший спосіб отримання калу для дослідження полягає в наступному.

Хворому видають три картки для тесту на приховану кров. У кожній картці є по два поглиблення, таким чином хворий надає 6 зразків калу.

Хворого інструктують наступним чином:

• Перед дослідженням не можна їсти м`ясо (крім м`яса птиці) та інші продукти з високим вмістом пероксидази (брокколі, ріпа, цвітна капуста, сира мускусна диня, редис, пастернак). Вони можуть привести до хибно-позитивного результату дослідження, яке засноване на визначенні псевдорероксідазной активності гема в калі.
• Дієта з високим вмістом клітковини. Вважається, що клітковина збільшує обсяг калу і, можливо, стимулює виділення крові з можливих місць кровотечі в кишечнику. Однак ця «дратує» функція клітковини не доведена.
• Не можна приймати вітамін С, препарати заліза, аспірин та інші НПЗП. Прийом вітаміну С призводить до хибнонегативним результатами, оскільки аскорбінова кислота пригнічує псевдопероксідазную активність гема. Аспірин і інші НПЗЗ можуть пошкодити слизову шлунково-кишкового тракту, викликавши кровотечу, що призведе до позитивного результату дослідження.

Після 3-х діб дієти хворий завдає зразок калу на два поглиблення однієї з карток. У наступні два дні (або в наступні дві дефекації, якщо вони відбуваються рідше, ніж раз в день) зразки калу точно так же наносяться на інші дві картки, після чого картки повертають лікаря. Зволоження картки перед дослідженням підвищує його діагностичну точність.

Симптоми і ознаки прихованого шлунково-кишкової кровотечі

 Хворі зазвичай відчувають себе добре. Вони можуть скаржитися на біль і неприємні відчуття в животі, обумовлені причиною кровотечі, наприклад виразковою хворобою або пухлиною ШКТ, але симптомів крововтрати у них зазвичай немає. Можлива анемія внаслідок хронічної крововтрати або, що ймовірніше, захворювання, яке її викликає, але рівень гемоглобіну і гематокрит можуть бути і нормальними. Іноді приховану кров в калі виявляють при обстеженні в зв`язку зі скаргами хворого, іноді випадково, при плановому профілактичному огляді.

Діагностика прихованого шлунково-кишкової кровотечі

Кращим методом діагностики є колоноскопія. Іноді замість неї проводять ректороманоскопию і ирригоскопию з подвійним контрастуванням, але чутливість і специфічність цих методів нижче. Вивчається можливість застосування КТ-колонографія як альтернативи звичайному колоноскопії.

Дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо в товстій кишці джерело прихованого кровотечі не виявлено, обстежують верхні відділи шлунково-кишкового тракту. Кращим методом виявлення уражень слизової служить ендоскопія.

Дослідження тонкої кишки проводиться за допомогою рентгенологічних або ендоскопічних методів. Найбільш широко поширене рентгеноконтрастное дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і тонкої кишки. На жаль, діагностична цінність цього методу нижче, ніж у интубационной ентерографіі - більш складного і не скрізь доступного дослідження. Метод забезпечує відмінне подвійне контрастування і добре виявляє об`ємні утворення тонкої кишки, але не ураження слизової.

Ентероскопія показана в тих випадках, коли потрібно оглянути слизову тонкої кишки. Зазвичай використовують активну ентероскопія, при якій ентероскопія (або дитячий колоноскоп) вводять через рот і проводять до дистальних відділів дванадцятипалої, в худу і, якщо вдається, в клубову кишку. При виявленні джерела кровотечі можна взяти біопсію або провести ендоскопічну зупинку кровотечі. При пасивної ентероскопія ентероскопія проводять в тонку кишку, а далі, вдістальние відділи тонкої кишки, він просувається під дією перистальтики. Слизову оглядають в міру того, як ендоскоп поступово витягають. Це вкрай неприємна для хворого процедура, крім того, вона не дозволяє провести біопсію або зупинку кровотечі. У спеціалізованих медичних центрах для огляду слизової тонкої кишки і ендоскопічного лікування використовується новий метод - двухбаллонная ентероскопія.

При інтраопераційної ентероскопія слизову тонкої кишки оглядають за допомогою ентероскопія або дитячого колоноскопа при лапаротомії. Активна і интраоперационная ентероскопія дозволяють виявити джерело кровотечі майже у 70% хворих.

Нещодавно з`явився ще один метод безпосереднього огляду слизової тонкої кишки - капсульна ендоскопія. Хворий ковтає відеокапсулу, яка в міру просування по шлунково-кишковому тракті робить велику кількість знімків. Потім зображення переносять на комп`ютер і вивчають.

Додаткові дослідження. У окремих хворих прихована кровотеча продовжується (зазвичай періодично), і джерело його не вдається виявити навіть при повторних обстеженнях. У таких випадках варто подумати про незвичайних джерелах кровотечі, для виявлення яких можуть знадобитися нестандартні методи дослідження.

• Сцинтиграфія з меченной 99^mТс колоїдної сіркою дозволяє виявити дивертикул Меккеля, вистелений шлунковим епітелієм. Такі дивертикули Меккеля зустрічаються лише в 20% випадків, але в них можуть утворюватися виразки і виникати кровотеча. Кровотеча з дивертикулу Меккеля може бути прихованим, але частіше воно досить сильне і в багатьох випадках непострянное.
• Селективна артеріографія. При непоясненному прихованому шлунково-кишковій кровотечі селективну артеріографію проводять не для того, щоб знайти джерело кровотечі, а для того, щоб виявити порушення в судинному малюнку, які можуть вказувати на ангіодісплазіі або пухлина.

Лікування прихованого шлунково-кишкової кровотечі

Лікування прихованого шлунково-кишкової кровотечі залежить від його причини і описано у відповідних розділах книги. Найчастіша причина нез`ясовного шлунково-кишкової кровотечі - ангіодисплазія тонкої кишки. Хірургічне та ендоскопічне лікування найбільш ефективно при великих розрізнених ангіодісплазіі. Лікування поширених множинних ангіодисплазій утруднено і не завжди успішно. Описано декілька випадків успішного лікування естрогенами і прогестероном, але контрольованих досліджень на цю тему немає.