Анемія і прихована крововтрата через шлунково-кишковий тракт

Анемія стає частим приводом для направлення хворих на консультацію до гастроентеролога іншими фахівцями. Часто гастроентеролога запитують про його точці зору на причину макроцитарной або микроцитарной анемії. У всіх випадках вирішальне значення має ретельне обстеження пацієнта з підтвердженням того чи іншого дефіциту факторів, що беруть участь в гемопоезі.

Основні аналізи, необхідні для виявлення дефіциту гемопоетінескіх факторів

Загальний аналіз крові (вміст гемоглобіну, еритроцитарні показники - MCV, МСНС, МСН- кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула-кількість тромбоцитів). Мікроскопія мазка крові. Кількість ретикулоцитів.

Вміст заліза сироватки, ЖСС, кількість феритину.

Вміст вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти.

Концентрація сечовини і електролітів.

Біохімічні показники функцій печінки, в тому числі альбумін і ГГТ.

Дефіцит факторів, що беруть участь в гемопоезі

Найбільш важливі фактори: залізо, фолієва кислота, вітамін В₁₂, але в еритропоезі беруть участь також мідь, вітаміни А, В₆, С, Е, рибофлавін і нікотинова кислота.

Дефіцит факторів може виникнути при недостатньому надходженні їх з їжею, мальабсорбції, збільшенні потреби або втрат.

Посилена деструкція еритроцитів - гемоліз

Руйнування еритроцитів відбувається головним чином поза судинного русла - в печінці, селезінці і кістковому мозку. Гем метаболізується до білірубіну. Останній піддається кон`югації в печінці і виводиться з організму з калом і сечею.

вроджені стану

• У новонароджених гипербилирубинемию, обумовлену накопиченням в результаті посиленого гемолізу некон`югованого білірубіну, виявляють в двох випадках: у зв`язку з вродженим сфероцитоз (у дорослих поява сфероцитоз вказує на деструкцію еритроцитів за участю антитіл) - з причин, з сфероцитоз не пов`язаним, наприклад при спадкової недостатності ферментів еритроцитів.
• Гемоглобинопатии. До такого роду станів відносять варіанти анемії з порушенням структури гемоглобіну (як при серповидноклеточной анемії і інших станах) і ланцюгів глобіну (таласемії).

придбані стану

• У дорослих виявляють при важкому ураженні печінки, гемоліз обумовлений порушенням ліпідного складу еритроцитів.
• Злоякісні пухлини (рак шлунка, підшлункової залози і ін.) На стадії метастазування можуть провокувати дисеміноване внутрісо-судинні згортання (ДВС) і обумовлене їм відкладення фібрину.

діагностика

При гемолізі і хворобах печінки знижується рівень гаптоглобіну плазми, пов`язаних з гемоглобіном. Гемолизу може супроводжувати формування пігментних жовчних каменів з розвитком відповідної клінічної картини.

Анемії, пов`язані із застосуванням ліків

Необхідно думати про таких станах:

• Шкідлива дія на слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: ацетилсаліцилова кислота та інші НПЗЗ. Комбінація НПЗЗ з глюкокортикоїдами різко збільшує ймовірність виникнення кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
• Кровоточивість, спровокована впливом специфічних ліків, - варфарин, гепарин.
• Лікарський гемоліз - наприклад, гемоліз при прийомі сульфасалазина або дапсона.
• Порушення гемопоезу - аплазія при прийомі месалазину.

Анемія при хворобах печінки

Причини анемії при хворобах печінки

гемодилюція: Збільшення об`єму циркулюючої плазми, спленомегапія.

Дефіцит заліза: Крововтрата. Ситуацію з обміном заліза буває важко з`ясувати. Зміст феритину може бути підвищеним внаслідок того, що він відноситься до білків гострої фази запалення. Трансферин, багато в чому визначаючи зміст ЖСС, часто знижується. При алкоголізмі помилково завищеними може виявитися такий показник, як MCV

гемоліз: Може мати автоімунний генез і поєднуватися з аутоімунним гепатитом. При цьому через порушення структури клітинної мембрани скорочується тривалість життя еритроцитів. У важких випадках виявляють анемію з акантоцітамі. Алкоголізм може супроводжуватися розвитком сидеробластної анемії. Гемоліз виникає при хворобі Вільсона (можливо, внаслідок токсичного впливу міді на еритроцити), синдромі Зіве.

Відео: Шлунково кишковий тракт 2 печінку)

Апластична анемія: Вірусні гепатити: парвоеірус, гепатити А, В, С, EBV-інфекція, ЦМВ-інфекція. Часто виникає ситуація, коли гепатит протікає легко, а аплазія кісткового мозку при цьому різко виражена. Поразка при цьому може мати аутоіммунну природу. Алкоголь здатний надавати пряму токсичну дію на кістковий мозок

Залізодефіцитна анемія в результаті крововтрати через шлунково-кишковий тракт

Залізодефіцитна анемія - часта ситуація в гастроентерологічної практиці і причина направлення хворих до гастроентеролога від інших фахівців. При кровотечі з інтенсивністю до 100 мл в день стілець може виглядати нормальним. У 5% хворих джерело крововтрати виявити не вдається.

У таких випадках показано дослідження калу на приховану кров, в тому числі в ситуації, коли у менструюють жінки за причину анемії приймають меноррагии. Дефіцит заліза встановлюють або за низьким змістом феритину, або по малому насиченню трансферину. Слід пам`ятати про можливість пропустити дефіцит заліза при нормальному показнику ЖСС. Це пов`язано з тим, що здебільшого трансферрин синтезується в печінці, тому при хронічній печінкової патології і запальних процесах цей показник виявляється зниженим.

Виявлення причин розвитку залізодефіцитної анемії

анамнез

При виборі анамнезу необхідно наступне:

• врахувати інформацію про прийнятих хворим ліки і виділити препарати, здатні пошкоджувати слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби, бісфосфонати, солі калію і ін.);
• ретельно зібрати сімейний анамнез на предмет виявлення кровоточивості у родичів.

огляд

В першу чергу звертають увагу на шкірні прояви системної патології (герпетиформний дерматит, нейрофіброматоз, коричнева мелкоточечная пігментація слизової оболонки губ, яка вказує на синдром Пейтца-Егерса, телеангіектазії на слизових оболонках при спадкової геморагічної теле-ангіектази, остеоми - одна з ознак синдрому Гарднера).

Додаткові методи обстеження

Первісна оцінка може сконцентрувати діагностичний пошук на конкретному відділі шлунково-кишкового тракту:

Відео: Приховані можливості програми пренатальної діагностики. І.І.Гузов

• Диспепсія або чітку вказівку, що хворий отримує НПЗЗ або інші негативно діють на слизову оболонку лікарські засоби, - показання до фіброезофагогастродуоденоскопіі (ФЕГДС). Згадка в сімейному анамнезі раку товстої кишки, скарги на порушення стільця або виявлення дефіциту заліза у літньої людини з аортальним стенозом (що передбачає наявність ангіодісплазіі) - показання до колоноскопії.
• За відсутності виразної симптоматики одночасне проведення ФЕГДС і колоноскопії на одному лікарському прийомі підвищує ефективність обстеження (в тому числі в співвідношенні з витратами) і діагностично більш інформативно, ніж виконання тільки одного з досліджень. Завжди слід передбачати біопсію слизової оболонки дванадцятипалої кишки, щоб виключити атрофію ворсинок (див. «Целіакія») як можливу причину «незрозумілою витоку» заліза (низький вміст заліза через порушеного всмоктування і крововтрати).

Обстеження хворого з підозрою на крововтрату через шлунково-кишкового тракту або з явною картиною шлунково-кишкової кровотечі, але при негативних результатах ендоскопічного обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопії.

Зазначена ситуація може бути обумовлена короткочасністю кровотечі.

Якщо залишається хоч найменший натяк на ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, доцільно повторити дослідження, і бажано, щоб його провів досвідчений ендоскопіст із застосуванням ентероскопія або педіатричного колоноскопа. Доведено, що при цих умовах вдається виявити ураження у більшості хворих.

При триваючій кровотечі виявити його джерело допомагає радіоізотопне сканування з еритроцитами, міченими ⁹⁹Тс, або ангіографія. Сканування з технецием - чутливий метод підтвердження шлунково-кишкової кровотечі, але даних, здатних визначити роль цього діагностичного методу у веденні хворих з крововтратою через шлунково-кишкового тракту, недостатньо. Ангіографія - менш чутливий метод (отримати позитивну відповідь вдається тільки при кровотечі з інтенсивністю як мінімум 2 мл / хв). Він дозволяє точно позначити локалізацію джерела, а в досвідчених руках - провести лікувальну емболізацію судини, що кровоточить. Візуалізація дивертикулу Меккеля або виконання КТ сканування може бути доцільно.

Розраховувати на виявлення патології на рівні тонкої кишки за допомогою контрастних рентгенологічних методів не варто. Діагностична цінність їх дуже низька, а виконання піддає молодого пацієнта додатковому впливу іонізуючого випромінювання.

Послідовність досліджень залежить від доступності того чи іншого методу, але наявні на сьогоднішній день дані свідчать на користь ентерос-копії з використанням призначеного для цього ентероскопія або педіатричного колоноскопа (якщо немає ентероскопія). При негативному результаті в даний час з`явилася можливість здійснення ендоскопії з використанням відеокапсули. Воно дозволяє виявити ураження в тонкій кишці і проводиться, якщо немає ніяких ознак обструкції кишечника.