Варикозне розширення вен шлунка та нижньої частини стравоходу, лікування, симптоми, причини, ознаки

Прямим наслідком портальної гіпертензії стають великі портально-системні венозні колатералі. Вони утворюються при розширенні існуючих вен для зниження тиску в ворітної системі печінки Збереження портальної гіпертензії після формування колатералей пов`язують з тим, що в результаті зростає кровотік в селезінці.

Коллатерали формуються в першу чергу в наступних областях.

Ліва шлункова вена і короткі шлункові вени з`єднуються з міжреберними, діафрагмальними, стравохідними венами і непарної веною ворітної системи.

Залишки пупкової системи кровообігу плода в серповидної зв`язці печінки призводять до розширення околопупочная вен.

Інші: заочеревинного простору, поперекові вени, сальникові вени.

Провідне ускладнення портальної гіпертензії - кровотеча з тонкостінних варикозних вен шлунка та нижньої частини стравоходу. Кровотеча з варикозних вен починається без явної причини і зазвичай проявляється рясною безболісної блювотою кров`ю або меленою.

Кровотеча з варикозних вен вказує в першу чергу на портальну гіпертензію. Роль шлунково-стравохідного рефлюксу у розвитку кровотечі не ясна. Хоча існують різні думки про те, чи є пряма залежність між кровотечею і вагою портальної гіпертензії, всі згодні, що кровотеча виникає при тиску в ворітної вени більше 12 мм рт. ст. і більш імовірно при великих варикозних вузлах.

Варикоз являє собою розширення вен дистальної частини стравоходу, викликане збільшенням тиску в системі ворітної вени, як правило, при цирозі печінки. Варикоз може ускладнитися масивною кровотечею при відсутності інших симптомів. Діагноз встановлюють при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Лікування проводиться перш за все за допомогою ендоскопічного лігування і внутрішньовенного введення октреотиду.

Портальна гіпертензія розвивається внаслідок різних причин, перш за все при цирозі печінки. Якщо тиск в ворітної вени протягом значного періоду часу перевищує тиск в нижньої порожнистої вени, розвиваються венозні колатералі. Коллатерали, що несуть найбільш високу небезпеку, розташовані в дистальної частини стравоходу і дні шлунка і виглядають як набряклі звиті судини підслизового шару, що позначаються як варикоз. Ці варикозно розширені вени забезпечують часткове зниження портального тиску, проте можливий їх розрив з розвитком масивного шлунково-кишкової кровотечі. Фактор, що провокує розрив варикозу, залишається невідомим, проте встановлено, що розвитку кровотечі практично не спостерігається, поки градієнт портального / системного тиску не досягне gt; 12 мм рт.ст. Коагулопатия в рамках хвороби печінки посилює ризик кровотечі.

Симптоми і ознаки варикозного розширення вен шлунка та нижньої частини стравоходу

Як правило, картина кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, нерідко масивного, розвивається раптово, супроводжуючи больовими відчуттями. Можуть визначатися ознаки шоку. Крововтрата зазвичай відбувається з нижньої частини стравоходу, рідше - з дна шлунка. Крововтрата з шлункових варикозів також може мати характер гострої, але частіше - підгострій або хронічній.

Відео: Остеохондроз попереково-крижового відділу хребта. Як лікувати остеохондроз поперекового відділу?

Кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту при порушеннях функції печінки сприяє наростанню порто-системної енцефалопатії.

Діагностика варикозного розширення вен шлунка та нижньої частини стравоходу

• Ендоскопія.
• Дослідження з метою виявлення коагулопатии.

Варикозні вени можна виявити при рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з контрастуванням барієвої суспензією (чутливість становить 40%), ангіографії та ендоскопічному дослідженні. Переважний метод - ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, воно дозволяє не тільки виявити варикозні вени і визначити їх розмір, а й уточнити, чи є вони джерелом кровотечі. У хворих на цироз печінки та з варикозними венами стравоходу та шлунка в 40% випадків джерелом кровотечі є не вони. У цих випадках кровотечі обумовлені ерозіями і кровотечею слизової шлунка.

Варикози стравоходу і шлунка найкраще визначаються методом ендоскопії, при цьому можна також виявити вузли з високим ризиком кровотечі (з червоними плямами васкулопатії). Ендоскопічне дослідження вельми важливо для виключення інших причин гострої кровотечі (наприклад, виразки), навіть при вже встановленому наявності варикозу.

Оскільки варикоз розвивається на тлі важкого ураження печінки, важливо оцінити можливі порушення згортання крові. Лабораторні дослідження включають клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, оцінку показників функції печінки.

Прогноз варикозного розширення вен шлунка та нижньої частини стравоходу

При виявленні великих варикозних вузлів стравоходу ризик кровотечі протягом 1 року після постановки діагнозу становить 25-35%. До факторів ризику кровотечі відносяться розмір вузлів, тяжкість цирозу печінки і зловживання алкоголем. Прогноз залежить від ступеня виснаження, наявності асциту, енцефалопатії, рівня білірубіну і альбуміну в сироватці, протромбінового часу.

Приблизно в 40% випадків кровотеча зупиняється мимовільно. У колишні роки смертність становила gt; 50%, але навіть при сучасних можливостях лікування частота летальних випадків до 6-го тижня - по меншій мірі 20%. Смертність залежить більшою мірою від тяжкості фонової патології печінки, ніж від самої крововтрати. При важкому ураженні печінки (наприклад, при важкому цирозі) кровотеча часто фатально, але при хороших резервних можливостях печінки зазвичай результат сприятливий.

У пацієнтів, які перенесли епізод кровотечі, високий ризик його повторенія- частота рецидивів в найближчі 1-2 г становить 50-75%. Проведення ендоскопічного або медикаментозного лікування істотно знижує ризик рецидивів, але вплив цих засобів на загальну виживаність представляється обмеженим через важкість фонової патології печінки.

Відео: Олена Малишева. Заворіт кишок

Лікування варикозного розширення вен шлунка та нижньої частини стравоходу

• Введення плазмозаменителей.
• Ендоскопічна перев`язка варикозів (резервний метод - склеротерапія).
• Внутрішньовенне введення октреотиду.

Заходи по боротьбі з гіповолемією і геморагічним шоком. При порушеннях згортання (наприклад, підвищення MHO) необхідно перелити 1-2 дози свіжозамороженої плазми і ввести 2,5-10 мг вітаміну К внутрішньом`язово. При наявності цирозу печінки з шлунково-кишковою кровотечею підвищується ризик бактерільной інфекції-показано профілактичне призначення антибіотиків - норфлоксацина або цефтриаксону.

Оскільки при ендоскопії завжди вдається виявити варикозне розширення вен, основні методи лікування представлені ендоскопічними втручаннями. Ендоскопічного лигированию віддають перевагу перед ін`єкційної склеротерапией. Одночасно внутрішньовенно вводять октреотід.Октреотід підвищує СПЛАНХНІЧНИЙ судинний опір за рахунок придушення вивільнення судинорозширювальних гормонів внутрішніх органів (зокрема, глюкагону, вазоактивного інтестинального поліпептиду). Стандартна доза становить 50 мкг внутрішньовенно болюсно, з подальшим введенням зі швидкістю 50 мкг / год. Введення октреотиду більш переважно, ніж застосовувалися раніше вазопресину і терліпресину - внаслідок меншої частоти небажаних явищ.

Якщо, незважаючи на вжиті заходи, кровотеча продовжується або рецидивує, слід звернутися до нагальних втручанням із шунтування крові з системи ворітної вени в нижню порожнисту, які сприяють зниженню тиску в ворітної вени і зменшення інтенсивності кровотечі. Серед невідкладних процедур методом вибору є TIPS. Це інвазивне втручання під рентгенівським контролем, при якому з нижньої порожнистої вени в гілки ворітної вени крізь печінкову паренхіму проводиться дротовий провідник. По ходу провідника проводиться розширення балонним катетером і вводиться металевий стент - штучний порто-печінковий венозний шунт. Розмір стента має найважливіше значення. Якщо він надмірно великий, є ризик розвитку порто-системної енцефалопатії внаслідок великого потоку портальної крові в системну циркуляцію. Якщо стент занадто малий, виникає ризик його оклюзії. Хірургічно сформовані порто-кавальние шунти, такі до, ж дистальний спленоренальний шунт, «працюють» аналогічним способом, проте ці втручання більш травматичні і несуть більший ризик летального результату.

Механічна компресія кровоточивих варикозних вузлів за допомогою зонда Зенгштакена -Блекмора або його аналогів несе високий ризик ускладнень і не повинна застосовуватися як середній першого вибору. Все ж зондовая тампонада виступає як засіб порятунку при затримці у виконанні TIPS. Після введення зонда роздмухують шлунковий балон повітрям певного обсягу, потім витягає зусиллям міцно встановлюють балон, застосовувані при шлунково-стравохідного переходу. Нерідко для зупинки кровотечі досить установки цього балона.

Втручання заподіює чималий дискомфорт і може призводити до перфорації стравоходу і аспірації.

Трансплантація печінки також сприяє декомпресії ворітної вени, однак підходить тільки пацієнтам, вже включеним в Лист очікування трансплантації печінки.

Тривала терапія портальної гіпертензії (із застосуванням | 3-блокаторів і нітратів) розглянута у відповідному розділі. Може виникнути необхідність лікування порто-системної енцефалопатії.

Своєчасне лікування при рясної блювоті кров`ю або мелене, вимагає злагодженої роботи терапевтів і хірургів.

Переливання компонентів крові. Перш за все необхідно заповнити крововтрату шляхом переливання цільної крові, свіжозамороженої плазми і, при необхідності, тромбоцитарної маси. Оскільки при цирозі печінки, як правило, є дефіцит факторів згортання, дуже важливо переливати свіжу цільну кров або свіжозамороженої плазми.

Ендоскопічне дослідження або ангіографія.

Вибір методу лікування. Є кілька підходів до лікування активного кровотечі з варикозних вен.

Якщо ці методи недоступні, проводять медикаментозну терапію або балонну тампонаду або чрескожную чреспеченочную емболізацію варикозних вен. Хірургічне лікування (портокавального шунтування) пов`язане з дуже високою смертністю, але може врятувати хворому життя. Транс`югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування (введення в печінку транс`югулярним доступом саморасправляющіхся стента) пов`язане з набагато меншою кількістю випадків смерті і частотою ускладнень.

ендоскопічна склеротерапія, яка полягає в безпосередньому введенні склерозуючого речовини в варикозні вени стравоходу, добре підходить для зупинки кровотечі. З склеротерапії зазвичай починають, до призначення вазопресину або виконання балонної тампонади. Як склерозуючих препаратів найчастіше застосовують тетрадецілсульфат натрію, моррхуат натрію і моноетаноламіна олеат. Склерозуючий речовина вводять безпосередньо в стінку варикозного вузла або в слизову між вузлами. В результаті варикозний вузол тромбируются і розвивається важке некротизуючу запалення стінки стравоходу з подальшою вираженою фибротических реакцією.

Після зупинки кровотечі склеротерапію повторюють щотижня або щомісяця при цьому утворюються рубці стравоходу. Ефективність склеротерапії варикозних вен шлунка не доведена, крім того, можливе утворення виразок. До ускладнень ендоскопічної склеротерапії варикозних вен стравоходу відносяться утворення виразок, кровотеча, перфорація і стриктури стравоходу, плевральнийвипіт. Склеротерапія дозволяє зупинити кровотечу в 80-90% випадків.

Ендоскопічна перев`язка варикозних вен навіть кілька перевершує склеротерапію по ефективності як засіб зупинки кровотечі з варикозних вен стравоходу. Проведення процедури вимагає досвіду і спокійного стану хворого. Можуть знадобитися інтубація трахеї і призначення транквілізаторів.

медикаментозна терапія. Хоча ендоскопічна перев`язка і склерозування варикозних вен повсюдно є методом вибору при лікуванні кровотеч, медикаментозна терапія може бути корисним доповненням, особливо при важкому кровотечі і в тих випадках, коли джерело кровотечі недоступний для склеротерапії. При гострій кровотечі з варикозних вен застосовуються такі препарати: вазопресин і його аналоги в поєднанні з нітратами або у вигляді монотерапії, соматостатин і його аналог октреотид.

• вазопресин. Парентеральне введення вазопресину призводить до звуження судин, що постачають кров`ю внутрішні органи, і зниження тиску в ворітної системі печінки. Немає чітких доказів того, що введення препарату в верхню брижових артерію більш ефективно або безпечно, ніж в / в введення. Початково препарат переважно вводити саме в / в. До ускладнень терапії вазопресином відносяться генералізований спазм судин, що призводить до ішемії міокарда і периферичних тканин, лактацидоз, аритмії і гіпонатріємія (дію АДГ).
• нітрати. Призначення нітрогліцерину (сублінгвально, в вигляді нитроглицеринового пластиру на шкіру або в / в) зменшує дію вазопресину на периферичні судини і додатково знижує тиск в ворітної вени за рахунок прямого судинорозширювальної дії на портально-системні колатералі. Препарат призначають в наступних дозах: у вигляді пластиру, - сублінгвально.
• соматостатін, мабуть, вибірково знижує кровотік у внутрішніх органах і, таким чином, тиск в ворітної вени. За ефективністю він не поступається вазопрессину, при цьому його несприятливий вплив на гемодинаміку набагато менше. Соматостатін може призначатися тривало. До можливих побічних ефектів належать нудота, болі в животі і, при тривалому застосуванні, легке порушення толерантності до глюкози. Настільки ж ефективний октреотид, синтетичний аналог соматостатину.

балонна тампонада. Зонд Сенгстейкена-Блейкмора і хв-несотскій зонд мають два балони - подовжений стравохідний і круглий шлунковий і отвори для видалення вмісту шлунка і верхнього відділу стравоходу. Тампонада зондом Сенгстейкена-Блейкмора зупиняє кровотечу, по крайней мере, тимчасово у 90% хворих. Багатьох труднощів, пов`язаних з проведенням цієї процедури, можна уникнути, якщо хворий знаходиться в відділенні інтенсивної терапії. Зонд вводять через рот або ніс, шлунковий балон роздувають 250-300 мл повітря і встановлюють його в області шлунково-стравохідного переходу. ускладненнями балонної тампонади є ішемія слизової стравоходу або шлунка, їх розрив і аспірація шлункового вмісту. Чим довше роздутий балон, тим вище ймовірність ускладнень, тому через 24 ч балон слід здути. Якщо кровотеча зупинена, тому ще 24 год зонд можна видалити.

Черезшкірна чреспеченочная емболізація або склеротерапія варикозних вен в 70% випадків дозволяє зупинити кровотечу. Однак пізніше воно, як правило, відновлюється. Цей метод слід застосовувати тільки при неефективності лікування.

портокавального шунтування. Рецидивуючий або продовження кровотечі може бути показанням до портокавальному шунтування, при якому тиск в ворітної вени знижується хірургічним шляхом. Ця серйозна операція, при виконанні її в екстреному порядку, пов`язана зі смертністю близько 40%. Якщо є можливість провести портокавального шунтування в плановому порядку, смертність значно нижче. Портокавального шунтування не збільшує тривалість життя, але запобігає нові кровотечі. Оскільки значна частина крові йде в обхід печінки в порожнисту вену, знижене кровопостачання печінки у більшості хворих призводить до печінкової недостатності і стійкою енцефалопатії. При накладенні дистального спленоренальний анастомозу, різновиди порток-вального шунтування, з одночасним зниженням кровопостачання стравоходу і шлунка вибірково знижується тиск в варикозних венах стравоходу зі збереженням кровотоку через печінку. У багатьох дослідженнях дістапьное спленоренальний шунтування знижувало частоту важкої енцефалопатії в порівнянні з іншими варіантами портокавального шунтування. Однак дана процедура важка у виконанні і протипоказана при вираженому наполегливому асците, оскільки асцит після неї зазвичай наростає. Екстрене портокавального шунтування порівнювали з ендоскопічної склеротерапией при важкому декомпенсованому алкогольному цирозі печінки з кровотечею з варикозних вен. Після шунтування кровотеча відновлювалося рідше, проте печінкова недостатність і енцефалопатія розвивалися частіше. Виживання в обох групах була порівнянною.

Транс`югулярное внутрипеченочное портокавалиюе шунтування. Частково знизити тиск в ворітної системі печінки можна, створивши шунт між печінкової і ворітної венами шляхом підшкірного транс`югулярного доступу. Застосування саморасправляющіхся металевих стентів перешкоджає оклюзії шунта внаслідок пружності паренхіми печінки. Після транс`югулярного внутрипеченочного портокавального шунтування тиск в ворітної вени знижувалося з 34 до 22 мм рт. ст., що призводило до зупинки кровотечі з варикозних вен. У 90% випадків прохідність шунта зберігається до 6 міс і може бути відновлена шляхом його ділатапіі або повторної установки стента. До пізніх ускладнень методу відносяться енцефалопатія і асцит, які розвиваються у 10-20% хворих.

Інші хірургічні втручання. При стійкому гострій кровотечі з варикозних вен застосовувалися також розсічення стравоходу, деваскулярізація його дистальної частини і проксимальних відділів шлунка і спленектомія. Смертність при цих втручаннях вкрай висока, і до них вдаються рідко.

трансплантація печінки. При помірному цирозі печінки в трансплантації немає необхідності-її слід проводити лише при важкому незворотному ураженні печінки.

Первинна і вторинна профілактика кровотечі з варикозних вен при цирозі печінки. Показано, що неселективні (3-адреноблокатори зменшують тиск в ворітної системі печінки, знижують ризик першого кровотечі з великих варикозних вузлів, а також частоту повторних кровотеч. Ці препарати можуть поліпшити виживання при цирозі печінки. По здатності знижувати ризик першого кровотечі при цирозі печінки пропранололу НЕ поступаються нітрати тривалої дії (наприклад, ізосорбіду мононітрат). Побічних ефектів у них менше, ніж у пропранолола- вони можуть застосовуватися як альтернатива -адре ноблокатори.

Бета-адреноблокатори мають деякою ефективністю навіть при декомпенсованому цирозі печінки. Пропранолол знижує також ризик кровотечі з варикозних вен шлунка. Ці препарати не повинні замінювати собою склеротерапію або лігування варикозних вен при зупинці кровотечі. Їх слід розглядати як додатковий засіб при тривалій терапії портальної гіпертензії.