Ослаблення пахового дна і рецидивні грижі

Розтягування і випинання поперечної фасції, що покриває трикутник Хассельбаха, є прямою грижею (рис. 1). Ділянка ослаблення фасції може захоплювати або все просте простір, або його частину. Чим ширше шийка грижового отвору, тим нижче ризик утиску грижового вмісту. При передньому зовнішньому доступі, навіть при наявності очевидної прямий грижі, завжди слід розкривати m. cremaster і оглядати насіннєвий канатик для виявлення можливої косою грижі. Іноді пряма грижа може досягати мошонки і помилково прийматися за косу грижу. Пластична операція полягає у відновленні задньої стінки або «дна» пахового каналу, що може бути зроблено шляхом зовнішньої передньої, або лапароскопічної операції.

При значному розширенні глибокого пахового кільця зміщення тканин відбувається в бік найменшого опору, а саме до поперечної фасції прямого простору (рис. 2). Нижні надчеревні судини зміщуються медіально, зона трикутника Хассельбаха зменшується, і залишається поперечна фасція може піддаватися натягу. У таких випадках, на додаток до високого лигированию грижового мішка (через передній доступ), слід відновити дно пахового каналу, сформувати щільне пахові кільця і виправити недостатність його медіального краю.

Перед операцією треба визначити рівень опущення грижового мішка, щоб скласти план дій, - чи слід посікти мішок, або розсікти і залишити на місці. Маніпуляції з грижовим мішком, які виробляються поблизу зовнішнього пахового кільця, можуть на¬-валити кровопостачання яєчок.

Поєднання прямий і косою гриж носить забавну назву «панталони» грижі. Воно походить від назви старомодного жіночої нижньої білизни, яке надавало ногам баллонообразное форму (рис. 3). Під час операції передній косій грижепластики завжди треба перевіряти пряме простір, щоб визначити спроможність поперечної фасції, що утворює пахові дно. Для цього найкраще ввести палець в розкритий грижового мішок і пропальпировать зсередини, навколо надчеревній судин, пряме простір.

І навпаки, якщо спочатку виявляється очевидна пряма грижа, хірурга не слід заспокоюватися і відмовлятися від розтину m. cremaster. У цьому м`язовому футлярі може перебувати коса грижа, яка залишившись нерозпізнаної, стане причиною «рецидиву». Проводячи пластику поєднаних гриж, треба також пальпаторно перевіряти стан абдомінального початку стегнового каналу і обов`язково відновлювати пахові дно. При лапароскопії добре видно всі дефекти пахової області.

Медіальніше стегнової вени, в стегновому футлярі, знаходиться вузький простір, яке може потенційно розширюватися і перетворюватися в стегновий канал, по якому можуть зміщуватися органи черевної порожнини (рис. 4). Шийку стегнового каналу з трьох сторін утворюють щільні структури: пахова, лакунарна і гребешковая зв`язки, що визначає високий ризик утиску вмісту стегнових гриж. Пухлина, що утворюється стегнової грижею, знаходиться глибше широкої фасції стегна, але вона може розповсюджуватися вгору, оточуючи пахову зв`язку, і її можна помилково прийняти за пахову грижу.

Пластика стегнової грижі, в першу чергу, полягає в усуненні защемленого вмісту, а вже потім в зменшенні просвіту стегнового каналу. Для видалення враженої вмісту зазвичай треба хірургічним способом розширити шийку каналу описаним нижче способом. V-образне простір між клубово-лобковим трактом / пахової зв`язкою і гребешковой зв`язкою / гребешковой фасцією можна досягти і звузити над- або під пахової зв`язкою. При лапароскопічної операції виконується як локальна пластика самого вхідного отвору стегнового каналу, так і накривання клаптем сітки всього пахового дна.

Для повторної пластики рецидивуючих гриж через передній доступ доцільно використовувати сітку. При цьому зменшується вплив на тканини, вже пошкоджені при первічноі пластиці, і знижується небезпека рецидиву. Дедалі більшого поширення набуває предбрюшинная доступ, оскільки при ньому також полегшується доступ до неушкодженим тканин.

З цієї ж причини вельми привабливим варіантом повторної пластики стає лапароскопічний метод. При лапароскопії наявний дефект добре видно і легко виправимо, незалежно від того, використовувалася при першій операції сітка чи ні. Якщо сітка вже є (неважливо, яким способом встановлена), то, не чіпаючи її, додатково над новим дефектом можна накласти ще один клапоть сітки.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: