Клінічна анатомія і фізіологія глотки

анатомія глотки

топографія

Глотка являє собою анатомо-функціональну систему, що включає епітеліальні, залізисті, сполучнотканинні лімфоїдні, м`язові і нервові структури, що забезпечують дихальну, ковтальні, захисну, імунобіологічних, голосову, резонаторних і артикуляционную функції.

Глотка починається від основи черепа і тягнеться до нижнього краю VI шийного хребця, де воронкообразно звужується і переходить в стравохід. Вона має форму жолоба, відкритого вперед: вгорі - в сторону хоан, в середній частині - в сторону зіву, в нижній частині - до входу в гортань. Донизу глотка звужується, переходячи в стравохід на рівні верхнього стравохідного сфінктера. Цей сфінктер знаходиться на відстані від різців верхньої щелепи в 17-18 см і завдовжки 25-30 мм. Позаду глотки знаходяться тіла шийних хребців з покривають їх глибокими м`язами шиї і предпозвоночной фасцією.

При фарінгоскопіі стає осяжній порожнину рота, бічні і задня стінки ротоглотки, м`яке піднебіння, мигдалики та інші анатомічні утворення (рис. 1).

Мал. 1. Порожнина рота і перешийок зіва (по І. Дмитрієнко, 1998): 1 - верхня губа- 2 - піднебінний шов- 3 - крилоніжнечелюстная складка- 4 - зев- 5 - вуздечка нижньої ГУБИ- 6 - нижня губа- 7 - мова-8 - піднебінно-мовний дужка (передня піднебінна дужка) - 9 - піднебінна міндаліна- 10 - піднебінно-глоткова дужка (задня піднебінна дужка) - 11 - надміндаліковая ямка- 12 - язичок- 13 - м`яке нёбо- 14 - тверде нёбо- 15 - Десна- 16 - переддень рота-17 - вуздечка верхньої губи

Ковтка ділиться на верхню, середню і нижню частини.

Верхня частина, або носоглотка (Рис. 2), поширюється від основи черепа до рівня м`якого піднебіння (17). Звід її межує з основною (7, 8) і частково з потиличної кісткою, задня стінка - з I і II шийними хребцями (14, 16). Наперед допомогою хоан носоглотка відкривається в порожнину носа. На задній і задневерхней поверхні носоглотки є скупчення лимфаденоидной тканини, що утворює глоткових мигдалину (11). Ha бічних стінках глотки на рівні задніх кінців нижніх носових раковин знаходяться носоглоткові отвори слухових труб (15), які зверху і ззаду оточені трубними валиками (13), які виступають в просвіт носоглотки.

Відео: Гортань

Мал. 2. Ковтка в сагиттальном розрізі (по І. Дмитрієнко, 1998): 1 - лобова пазуха- 2 - півнячий гребень- 3 - сітовідной пластінка- 4 - поглиблення основний кістки- 5 - гипофизарная ямка- 6 - спинка седла- 7 - пазуха основний кістки- 8 - скат основний кістки- 9 - верхній носовий хід- 10 - середній носовий хід- 11 - глоткова мигдалина-12 - носова частина глотки (носоглотка) - 13 - глоточное піднесення слуховий труби-14 - передня дуга атланта- 15 - носоглоточное отвір слуховий труби-16 - тіло другого шийного позвонка- 17 - м`яке нёбо- 18 - порожнина рота-19 - ротоглотка- 20 - надгортаннік- 21 - гортаноглотка і верхній відділ піщевода- 22 - пластинка перстневидного хряща- 23 - трахея- 24 - частина черпаловидного хряща - 25 - роговідний хрящ- 26 - переддень гортані 27 - щитовидна залоза 28 - частина дуги перстневидного хряща- 29 - голосова складка- 30 - шлуночок гортані 31 - складка преддверія- 32 - щитовидна мембрана- 33 - під`язикова кость- 34 - щелепно-під`язикова мишца- 35 - підборіддя-під`язикова мишца- 36 - нижня челюсть- 37 - корінь язика і мовний міндаліна- 38 - сліпе отверстіе- 39 - підборіддя-мовний мишца- 40 - спина мови-41 - кінчик мови-42 - нижня губа рота-43 - переддень рота-44 - верхня губа рота-45 - тверде нёбо- 46 - нижній носовий хід- 47 - переддень носа- 48 - нижня носова раковина 49 - поріг носа- 50 - середня носова раковін- 51 - носова кость- 52 - верхня носова раковина 53 - носова ость лобової кістки

Носоглоткові отвори слухових труб пов`язані з рядом анатомічних утворень, що роблять на них механічний вплив і сприяють їх відкриттю або закриттю при акті ковтання і дихання через ніс. До цих утворень відносяться: вузька трубно-піднебінна складка слизової і трубно-глоткова складка, в яких залягають пучки м`язових волокон від верхнього констриктора глотки. Позаду трубно-глоткової складки біля гирла слухової труби знаходиться поглиблення глотки, в слизовій оболонці якого знаходяться скупчення лимфаденоидной тканини (глоточное піднесення слухової труби, 13), При гіперплазії якої утворюється трубна мигдалина.

Середня частина глотки, або ротоглотки, спереду межує з зевом (рис. 1, 4), Який зверху обмежений м`яким небом (піднебінна фіранка. 13), з боків задньої піднебінної дужкою (10), знизу - коренем язика. Між передніми і задніми дужками розташовуються мигдалики (9). М`яке небо є продовженням твердого піднебіння і являє собою надзвичайно рухливу м`язову пластинку, посередині якої знаходиться язичок (uvula, 12). У спокої м`яке піднебіння вільно звисає до кореня язика, залишаючи вільним сполучення між носоглоткою і ротоглотки. Під час акту ковтання або при вимові звуків «до» або «х» піднебінна фіранка щільно притискається до задньої стінки глотки і герметично роз`єднує її з носоглоткою.

Бокова стінка глотки і область піднебінних мигдалин має велике клінічне значення. Латеральні знаходиться судинно-нервовий пучок. Найближче до піднебінної мигдалині розташовується внутрішня сонна артерія, відстань якої від верхнього полюса мигдалини становить в середньому 1,5-2 см. Однак в деяких випадках вона знаходиться в безпосередній близькості до мигдалині або ж відразу під її капсулою, що слід враховувати при оперативних втручаннях в цій області. Нижній полюс мигдалини знаходиться на рівні зовнішньої сонної артерії, яка відстоїть від нього на відстані 1-1,5 см. На цьому рівні від зовнішньої сонної артерії відходять такі великі артерії, як лицьова, мовний, висхідна піднебінна, які направляються вперед. Тут же відходить і тонзіллярная артерія.

Нижня частина глотки, або гортаноглотка, - Найбільш важливий у функціональному відношенні відділ глотки, оскільки саме тут перехрещуються повітропровідної і піщепроводний шляху і завершується довільна фаза акту ковтання. Гортаноглотка починається на рівні верхнього краю надгортанника (див. Рис. 2, 20) І, звужуючись донизу у вигляді воронки, розташовується позаду тел IV, V і VI шийних хребців. У просвіт нижньої її частини знизу і спереду вдається утворений хрящами і зв`язками гортані вхід в останню - переддень гортані (26). З боків передодня є глибокі, що йдуть донизу щілиновидні порожнини (грушоподібні кишені), Які на рівні пластинки перстневидного хряща (22) і позаду неї з`єднуються в загальний хід, що переходить в стравохід (21). У спокої порожнину цього ходу знаходиться в спав стані. На передній стінці нижньої частини глотки, утвореної коренем мови, розташовується мовний мигдалина (37).

Основу глотки становить фіброзний шар, розташований під слизовою оболонкою, за допомогою якого ковтка фіксована до основи черепа. У слизовій оболонці глотки міститься безліч слизових залоз. Підслизовий шар, що безпосередньо прилягає до фіброзного шару, містить лімфоїдні вузлики, з яких лімфа надходить по окремим лімфатичних судинах в зовнішні підщелепні лімфатичні вузли.

м`язовий шар глотки утворений двома групами поперечно-смугастих м`язів - стискачами і пОДНИМАТЕЛЬ глотки. Сжімателі групуються в три циркулярно розташовані групи волокон, що утворюють верхній, середній і нижній констриктор. М`язи, що піднімають глотку, проходять поздовжньо вгорі вони прикріплюються до кісток основи черепа- спускаючись вниз, вони вплітаються в стінки глотки на різних рівнях і таким чином забезпечують її перистальтическую рухливість в цілому.

Найважливішими поздовжніми м`язами глотки є глоткової-піднебінна, шило-потокова, нижня і зовнішня крилоподібні, шілоязичная, підборіддя-мовний, підборіддя-під`язикова та ін. М`язи, що піднімають глотку, функціонують в тісній взаємодії з зовнішніми м`язами гортані і разом з ними беруть участь в акті ковтання.

Кровопостачання і лімфовідтік

Система кровопостачання і лімфовідтоку глотки має велике клінічне значення, оскільки з цією системою пов`язані функція трофічного і імунного забезпечення глотки і багато патологічні процеси, що виникають з цієї області.

Основним джерелом кровопостачання глотки є зовнішня сонна артерія, віддає великі стовбури, що живлять органи порожнини рота і глотки (внутрішня верхнечелюстная, мовний і внутрішня лицьова артерії). Кінцевими гілками цих артерій є: верхня глоточная артерія, постачальна кров`ю верхні відділи глоткі- висхідна піднебінна, яка постачає кров`ю небную фіранку, мигдалину і слухову трубу- спадна піднебінна артерія, постачальна кров`ю звід порожнини рота- крилопіднебінним артерії і артерії крилонебного вузла, постачають стінки глотки і слухову трубу- задня мовний, живить слизову оболонку, мовний мигдалину, надгортанник і передню піднебінну дужку.

Мигдалики забезпечуються кров`ю з чотирьох джерел: мовний, верхній глоткової і двох піднебінних артерій. Нерідко живлять піднебінні мигдалини судини входять в її паренхіму через псевдокапсулу не у вигляді дрібних швидко тромбируются при розриві гілочок, а одним або декількома більшими стволиками, що розгалужуються в мигдалині вже після проникнення в неї. Такі гілки при тонзилектомії тромбируются з працею і вимагають для зупинки кровотечі спеціальних прийомів. Нижній відділ глотки забезпечується гілками верхньої щитовидної артерії.

Відня глотки утворюють два сплетення, які збирають кров практично з усіх її відділів. Зовнішнє, або периферичний, сплетіння розташовується переважно на зовнішній поверхні задньої і бічних стінок глотки. Численними анастомозами воно з`єднується з другим венозним сплетінням - підслизовим - І анастомозирует з венами неба, глибоких м`язів шиї і з хребетним венозним сплетінням. Глоткові вени, спускаючись по латеральним стінок глотки, супроводжують спадні глоткові артерії і вливаються одним або декількома стовбурами у внутрішню яремну вену або впадають в одну з її гілок (мовні, верхні щитовидні, лицьові).

лімфатична система глотки відрізняється надзвичайно складною будовою, що зумовлено, з одного боку, рясним кровопостачанням цього органу, з іншого - тим фактом, що глотка і стравохід знаходяться на шляху агентів зовнішнього середовища, що вимагають біологічного контролю для виключення або купірування шкідливих факторів. В цьому відношенні найважливіша роль належить солітарні лімфоїдним скупчень глотки, що створює два «кільця» (рис. 3).

Мал. 3. Схема солітарних лімфоїдних утворень глотки: зовнішнє кільце: 1 - заглотковий лімфатичні узли- 2 - шилососцевидного лімфатичні узли- 3 - лімфатичні вузли бічної стінки глоткі- 4 - позадісосцевідние вузли біля місця прикріплення грудино-ключично-соскоподібного м`язи-5 - вузли біфуркації загальної сонної артерії - 6 - предгрудінно-соскоподібного узли- 7 - подуглоніжнечелюстние лімфатичні узли- 8 - яремну-під`язикові лімфатичні узли- 9 - під`язикові лімфатичні узли- внутрішнє кільце: 10 - піднебінні міндаліни- 11 - глоткова міндаліна- 12 - мовний міндаліна- 13 - тубарной мигдалини

Відео: Будова глотки і голосових зв`язок

Зовнішнє кільце включає численні лімфатичні вузли шиї (1-9). під внутрішнє кільце (Кільце Пирогова - Вальдейера) входять глоточная (11), трубні (13), піднебінні (10) і мовний (12) мигдалини, бічні валики глотки і гранули її задньої стінки.

мигдалики складаються з строми і паренхіми (рис. 4).

Мал. 4. Піднебінна мигдалина (tonsilla palatina), права, горизонтальний розріз, вид зверху (по І. Дмитрієнко, 1998): 1 - міндаліковий сінус- 2 - глоткової-піднебінна дужка- 3 - крипти (лакуни) - 4 - лімфатичні узелкі- 5 - язикоглоткового дужка- 6 - слизова оболонка порожнини рота-7 - слизові залози-8 - пучки сполучної тканини-9 - лімфоїдна тканина-10 - м`яз верхнього сжімателя глотки

Строма є сполучнотканинні пучки (8), віялоподібно розходяться від сполучної оболонки, що охоплює мигдалину з латеральної сторони, що ділять паренхіму мигдалини на дольки, число яких може досягати 20. Клітини ретикулярної тканини мають фагоцитарних властивостями і активно поглинають різного роду включення (продукти тканинного розпаду, бактерії і чужорідні частинки), в достатку проникаючі в лакунарний апарат мигдаликів (3). Мигдалики розгалужуються своїми часточками в нішах, що відрізняються різним топографічним положенням (рис. 5) і мають важливе клінічне значення.

Мал. 5. Схеми варіантів ніш піднебінних мигдалин (по Escat Е., 1908): а - міндаліковая ямка звичайної форми-б - ніша мигдалини розташована догори і в товщу м`якого піднебіння (sinus tortualis) - в - псевдоатрофіческій форма мигдалини при її фактичне розташування в sinus tortualis- 1 - м`яке небо-2, 3 - піднебінні поглиблення (sinus tortualis) - 4 - внутрішній сегмент міндаліни- 5 - основний сегмент мигдалини

глоточная мигдалина входить в єдину систему лимфаденоидного кільця Пирогова - Вальдейера. В її функцію входить біологічний захист основної пазухи, гратчастого лабіринту і слухових труб. Крім того, ця мигдалина є імунобіологічних форпостом структур основи черепа. Лімфаденбідний апарат носоглотки, в який входять також і тубарной мигдалини, реагує на включення носової слизу тими ж імунними реакціями, що і мигдалики. Його захисна роль особливо виражена в дитячому віці, в якому ця мигдалина добре розвинена. Починаючи з 12-річного віку тубарной мигдалини зазнають процес зворотного розвитку і до 16-20 років практично повністю атрофуються.

іннервація глотки

Іннервація глотки здійснюється глотковім нервовим сплетінням, яке утворюється численними анастомозами між гілками блукаючого, язикоглоткового, додаткового і симпатичного нервів. Крім того, в іннервації окремих анатомічних утворень глоткової-стравохідної системи беруть участь трійчастий, підязиковий, верхнегортанного нерви, парасимпатичні (Секреторні), симпатичні (Трофічні) і чутливі (Смакові) волокна лицьового нерва. Така багата іннервація глотки обумовлена надзвичайною складністю і різноманіттям її функцій. вегетативна іннервація має велике значення для забезпечення функцій глотки, ця іннервація фактично становить одне ціле з вегетативною іннервацією стравоходу. симпатична іннервація глотки і стравоходу здійснюється за рахунок шийної частини прикордонних сіматіческіх стовбурів.

Відео: Анатомія глотки і стравоходу

фізіологія глотки

Принцип анатомо-функціональної системності організму дозволяє розглядати глоткової-стравоходу систему як єдину функціональну організацію, що складається з взаємодіючих комплексів. До цих комплексів відносяться жувальний, ковтальний (піщепроводний), повітропровідної, резонаторний, смаковий, захисний. Останній комплекс включає механічну і імунобіологічних системи захисту. Функції перерахованих вище комплексів строго синхронізовані в реалізації як соматичних, так і вегетативних і імунобіологічних реакцій. Випадання будь-який з цих функцій призводить до неузгодженості механізмів їх взаємодії.

жувальний комплекс

Цей комплекс включає крім жувальної системи щелеп також і слинні залози, залози слизової оболонки порожнини рота і глотки, язик, мигдалики і ін. Жувальний комплекс має пряме відношення до фізіології глотки, оскільки є першим і основним ланкою, який складає харчовий продукт до вступу в травний тракт.

Ковтальний і механозащітний комплекси

Ці комплекси забезпечують просування харчової грудки в просвіт стравоходу. При виникненні глотательного рефлексу настає рефлекторне скорочення м`язів м`якого піднебіння і глотки, ніж забезпечуються герметична ізоляція середній частині глотки від носоглотки і запобігання потрапляння їжі в останню (перша фаза захисної функції глотки).

Відео: Gross Anatomy of Pharynx

У момент просування харчової грудки в порожнину глотки виникає фаза захисної функції, в процесі якої відбувається підйом гортані. У цьому випадку вхід в неї розташовується вище харчової грудки, а надгортанник, на зразок клапана, опускається і закриває вхід в гортань. М`язи, прикріплені до хрящів, зближують останні і замикають голосові складки, перекриваючи вхід в подскладкового простір. Під час надходження харчової грудки в стравохід дихання переривається. Далі поступово скорочувати середнього, потім нижнього сжімателя глотки харчова грудка або проковтується рідина потрапляє в ретроларінгеальную частина глотки. Зіткнення харчової грудки з рецепторами цього відділу глотки призводить до рефлекторному розслабленню м`язів входу в стравохід, в результаті чого під харчовим грудкою утворюється зіяющее простір, в яке харчова грудка проштовхується нижнім сжіматель глотки. У нормі зворотне надходження харчової грудки з гортаноглотки в ротоглотку неможливо через тривале притиснення мови до неба і задній стінці глотки. Весь процес акту ковтання і чергування його з дихальною функцією гортані В. І. Воячек образно назвав «механізмом залізничної стрілки».

Резонаторна і артикуляційна функції глотки

Резонаторна і артикуляційна функції глотки відіграють важливу роль у формуванні голосових звуків і артикуляційних елементів мови, беруть участь в індивідуалізації тембрових особливостей голосу. Патологічні стани глотки (об`ємні і запальні процеси, порушення іннервації і трофіки) призводять до спотворення нормальних голосових звуків. Так, обструктивні процеси в носоглотці, що утрудняють або повністю блокують проходження звуку в носові резонатори, зумовлюють виникнення так званої закритою гнусавости (Rhinolalia clausa). І навпаки, зяяння носоглотки і неможливість її роз`єднання з ротоглотки через втрати запирательной функції м`якого піднебіння, піднебінних дужок і середнього сжімателя глотки призводять до того, що мова також стає гугнявою і характеризується як відкрита гугнявість (Rhinolalia operta). Такий голос спостерігають у пацієнтів після інфільтраційної анестезії перед операцією видалення піднебінних мигдалин.

імунобіологічний комплекс

Зустрічаючи на піщепроводних і повітропровідних шляхах чинники антигенної природи, лімфаденоїдного апарат глотки піддає їх специфічного впливу і тим самим позбавляє їх патогенних властивостей. Цей процес носить назву місцевого імунітету. Фактори, що збуджують в організмі імунні процеси, називаються антигенами.

Існує думка ще про одну функцію піднебінних і носоглоткового мигдаликів, згідно з яким ці Лімфаденоїдні освіти, будучи ембріологічно пов`язаними з гіпофізом і щитовидною залозою, в ранньому дитячому віці відіграють роль залози внутрішньої секреції, яка бере участь у розвитку дитячого організму. До 7 років ця функція поступово редукується, проте до теперішнього часу, не знайдено переконливих доказів, що підтверджують цю думку.

Орган смакової чутливості

Орган смаку - один з п`яти органів почуттів, що викликає відчуття смаку при контакті спеціалізованих хеморецепторів мови і порожнини рота з смаковими речовинами. Ці хеморецептори представлені так званими смаковими нирками (Смаковими цибулинами). До смаковим ниркам підходять чутливі нерви, по яких імпульси передаються у смакові центри мозкового стовбура (по барабанної струні, иннервирующей передні 2/3 мови, і язикоглоткового нерва, забезпечує смакової чутливістю задню третину мови). Смакові рецептори в значно меншій кількості є на задній стінці глотки, м`якому небі і в порожнині рота.

теорії смаку. Найбільшої уваги заслуговують теорії Ю. Ренквіста (1919) і П. П. Лазарєва (1920). Ренквіст вважав, що смакове сприйняття здійснюється завдяки хімічному впливу розчинених у воді речовин на протоплазму смакових клітин і нервових закінчень і основну роль у виникненні смакового відчуття приписував явища адсорбції та утворення різниці потенціалів між протоплазми клітини і навколишнім середовищем. Незалежно від Ренквіста П. П. Лазарєв висунув концепцію, згідно з якою смакове відчуття виникає в результаті виникнення різниці потенціалів на кордоні оболонки смакової клітини. В основі цих потенціалів лежать іони високочутливих білкових речовин, що містяться в смакових клубочках і розпадаються при контакті зі смаковими речовиною.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін