Пацієнти з повною адентією

ВСТУП: В ЯКИХ ВИПАДКАХ ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ІМПЛАНТАТІВ вважатиме за належні?

Відновлення зубів на одній або обох беззубих щелепах за допомогою протезів з опорою на імплантати підходить для двох абсолютно різних ситуацій.

Перша і найбільш часта - коли традиційний повний знімний протез пацієнту не підходить. При спробах носіння одного або двох протезів з`являються скарги на блювотний рефлекс, хронічні болі і поява намінок, неточність підгонки протеза, негативно відбивається на функціях, наприклад жуванні. Закриття слизової оболонки може призводити до порушення мови або безсимптомно поточним стоматиту, викликаним протезами. У деяких пацієнтів на додаток до цих проблем є ще й небажання носити повний знімний протез, так як це асоціюється зі старінням, розладом від втрати зубів і почуттям неповноцінності, пов`язаних з хворобою.

Друга, менш часта, ситуація - коли метою є збереження альвеолярної кістки, запобігання її розробці і подальшої атрофії беззубої щелепи. Подібні ситуації спостерігаються у молодих пацієнтів, у яких через спадкових порушень розвитку резистентність емалі зубів до карієсу знижена, а захворювання пародонту неконтрольовані. Звичайно, серед пацієнтів з ранньої втратою зубів багато таких, кого мало цікавить СТОМАТОЛОГІЯ- проблема прогресуючого карієсу у них, як правило, вирішується через видалення зубів і виготовлення повного знімного протезу. У правильно відібраних пацієнтів рання установка імплантатів значно знизить резорбцію і забезпечить менш травматично рішення проблеми і ефективне відновлення зубних рядів на кілька десятків років, а можливо, на все життя.

В ЯКИХ СИТУАЦІЯХ ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ІМПЛАНТАТІВ БУДЕ РАЦІОНАЛЬНИМ?

Нещодавно проведене у Великобританії, інших європейських країнах і Північній Америці епідеміологічне дослідження показало, що стало менше людей з повною адентією і серед людей похилого віку все більше стає тих, у кого втрата зубів лише часткова.

Однак 20 років тому установка імплантатів практикувалася у пацієнтів з повною відсутністю зубів, особливо у випадках, коли атрофований альвеолярний гребінь нижньої щелепи не забезпечував необхідної стабільності для повного знімного протезу.

В рівній мірі складної була установка протеза на беззубу щелепу, антагоністом якої був інтактний або майже інтактний зубний ряд. Найбільш часто проблеми з носінням повного знімного протезу проявляються зі значною атрофією підтримують тканин. Комбінація нестабільного протеза і неправильної оклюзії часто вимагає від пацієнта постійного нервово-м`язової напруги, за рахунок якого буде утримуватися протез, а також толерантності до здавлення підлягає слизової оболонки. Багато пацієнтів неадекватно приймають такі незручності.

Третя категорія пацієнтів, яким підходить таке лікування, - це відносно молоді пацієнти з повною відсутністю зубів, яким необхідно запобігти резорбції кістки. Це найбільш ймовірно, коли сама щелепу невеликого обсягу, а втрата зубів сталася через захворювання пародонту.

ЯК МОЖНА ВІДНОВИТИ беззубий АБО ПОТЕНЦІЙНО беззубихщелеп?

У попередніх розділах показано, що установка імплантатів - це тільки один з варіантів відновлення зубного ряду. Вибір залишається між традиційним повним знімним протезом, знімним протезом з опорою на імплантати або незнімним протезом з опорою на імплантати. Лікування може полягати у виготовленні одного протеза або комбінації з будь-яких двох протезів, якщо у пацієнта повна відсутність зубів. Отже, зубний ряд на верхній щелепі може бути відновлений за допомогою традиційного повного знімного протезу, повного протеза з опорою на імплантати або незнімного протеза.

Якщо є сумніви щодо здатності пацієнта витримати стоматологічне лікування або мають інформацію з історії хвороби про поганий переносимості протезів, то варіант якісного традиційного повного знімного протезу найбільш підходящий, так як в разі необхідності його легко можна зняти і змінити план лікування. Лікування із застосуванням цієї конструкції протеза буде успішним, коли у пацієнта нормальні оклюзійні співвідношення щелеп і зберігся альвеолярний гребінь достатньої висоти. Зроблені зміни можуть поліпшити зовнішній вигляд пацієнта і його жувальну функцію.

Для запобігання резорбції кістки і збереження форми щелепи намагаються зберігати природні зуби (зазвичай коріння після ендодонтичного лікування або зуби, підготовлені під телескопічні коронки). Якщо лікар припускає появу надмірних навантажень через шкідливих звичок пацієнта, наприклад скреготіння зубами, то можна залишити в порожнині рота кілька природних зубів для збереження пропріоцептивної функції пародонту. Однак для тривалого збереження цих зубів і запобігання прогресування рецесії ясен і появи карієсу потрібно мотивувати пацієнта стежити за рештою зубами відповідним чином.

ВАРІАНТИ ВІДНОВЛЕННЯ беззубихщелеп ЗА ДОПОМОГОЮ ІМПЛАНТАТІВ

знімний протез

Гарну стабільність повного знімного протезу можна забезпечити невеликою кількістю імплантатів, встановлених в беззубу щелепу (зазвичай 2 на нижній і 4 на верхній щелепі). Два імплантату, як правило, забезпечують значну стабільність, проте підтримувати протез вони будуть разом зі слизовою оболонкою, покритою базисом протеза (див. Рис. 1, 2). Чотири рівномірно розставлених імплантату забезпечать таку підтримку, що верхньощелепної протез можна зменшити до підковоподібної форми, не закриваючи слизову оболонку, наприклад, склепіння неба.

Мал. 1. Зубний ряд на нижній щелепі з сильною резорбцией альвеолярного гребеня відновлений за допомогою протеза з опорою на 2 імплантату. На стандартних абатментом зафіксовані золоті циліндри, до яких припаяні балка Dolder.

Мал. 2. Базис протеза максимально покриває підтримують тканини, в базис вмонтована ретенційна кліпса Dolder.

Достатній обсяг кісткової тканини для імплантації зазвичай представлений в області Кликова піднесення, наперед від пазухи на верхній щелепі і в області ікла / першого премоляра на нижній (також може підійти область центральних різців).

Зазвичай для нормального несення навантаження на верхній щелепі підходять стандартні імплантати близько 4 мм в діаметрі і 10 мм в довжину, а нижньої щелепи цілком достатньо імплантатів довжиною 7 мм, так як кістка тут більш щільна. Очевидно, що чим довше імплантат, тим краще відбудеться інтеграція і краще буде реакція на навантаження.

Стандартний абатмент виступає над слизовою оболонкою приблизно на 1-2 мм, він може бути у вигляді кулястого аттачменти, або на нього за допомогою гвинта може фіксуватися золотий циліндр, до якого припаюється балка. Таким чином, ретенция протеза забезпечується за допомогою окремих ковпачків, що надіваються на кулясті аттачменти, або за допомогою кліпс різних розмірів, що кріпляться на балку. Ці фіксуючі елементи зазвичай вмонтовані в поверхню протеза, звернену до слизової оболонки (рис. 3, 4). Точного з`єднання можна досягти тільки допускаючи невеликий елемент ротації і / або вертикальних рухів в зоні з`єднання при оклюзійної навантаженні на протез. Так як при установці імплантатів можуть бути допущені неточності, отже, імплантати можуть стояти кілька нерівно, то повинна бути можливість зробити невеликі підрізування для посадки протеза. Для цього необхідно, щоб абатменти були оглянуті, включаючи рельєф країв ковпачків або затискачів / муфт, так, щоб забезпечити легкість їх зняття і накладення. На підставі клінічних спостережень можна рекомендувати встановлювати балочную конструкцію на верхню щелепу для розподілу навантаження, так як кістка верхньої щелепи менш щільна. Науково обґрунтованих даних, що вказують на кращу приживлюваність імплантатів балочної конструкції або більш тривалий їх функціонування в порівнянні з окремими імплантатами, поки немає. Вибір тієї чи іншої конструкції залежить від наявного простору або клінічних і технічних вимог. Для того щоб протез добре сіл на ретенційні елементи окремо розташованих імплантатів, потрібно, щоб вони стояли рівно. Також необхідна наявність простору для розміщення балки з кліпсою. Нещодавно виробники випустили так звані низькопрофільні аттачменти, які закручуються прямо в спеціальний отвір в імплантаті.

Мал. 3. Кулясті аттачменти, встановлені на окремо стоять імплантати.

Мал. 4. Фіксує ковпачок до аттачменті вмонтований в базис протеза.

Особливою перевагою повного знімного протезу на імплантатах є заміщення резорбованого, а отже, зменшеного в обсязі, альвеолярного гребеня (рис. 5-8). Він маскує абатменти, а нормальний обсяг зубного ряду з правильно розташованими штучними зубами забезпечує адекватну підтримку м`яких тканин обличчя і гарний зовнішній вигляд.

Мал. 5. На контрольних моделях визначається співвідношення по класу III між верхньою щелепою з повною адентією і нижньої - з частковою.

Мал. 6. На рентгенограмі голови пацієнта з малюнка 6.5 в бічній проекції видно імплантати на верхній щелепі.

Мал. 7. Для фіксації протеза використовуються балка і ретенційна кліпса.

Мал. 8. У цього протеза на верхню щелепу хороший піднебінний контур. Над фіксуючим елементом присутній значний обсяг пластмаси для того, щоб уникнути перелому базису.

З втратою альвеолярної висоти в передньому відділі верхньої щелепи виникає проблема в розташуванні штучних зубів, вона вирішується відтворенням контуру альвеолярного відростка на повному знімному протезі. Це дозволяє уникнути розбризкування слини при розмові, яке може виникнути в подібній ситуації при установці незнімного протеза з опорою на імплантати, абатменти яких неминуче будуть розташовуватися більш піднебінно, ніж необхідно, через зменшення кістки в області альвеолярного гребеня.

Коли на одній щелепі немає зубів, а на протилежній є, то за допомогою повного знімного протезу можна відтворити хороші оклюзійні взаємини з рештою природними зубами. Слід уникати появи супраконтактов, так як це може дестабілізувати протез. Створення передбачуваних взаємин з зубами-антагоністами не вийде, дуже важливо уникати негайного створення резцового і Кликова шляхів разом з глибоким різцьовим перекриттям і серединно-горизонтальної щілини неадекватного розміру.

Хорошим вибором є установка повного протеза на імплантатах (рис. 9) в ситуації, коли на протилежній щелепі знімний протез має погану стабільність. Менша ймовірність, що добре збалансовані оклюзійні взаємини між двома такими протезами викличуть проблеми.

Мал. 9. Пробний повний знімний протез на імплантатах відновлює оклюзійні взаємини з верхньою щелепою, на якій частково відсутні зуби.

Наприклад, у пацієнта хороший м`язовий контроль протеза на верхній щелепі, а на нижній дуже складна або неможлива установка традиційного повного знімного протезу без травматизації слизової оболонки або порушення функції жування. Стабілізація обох протезів на імплантатах нормалізує жувальну функцію (рис. 10-12). Однак у такій ситуації вибір незнімного протеза на імплантатах на нижній щелепі може привести до несподіваних проблем з протезом на верхній щелепі.

Мал. 10. На ортопантомограмме продемонстрована беззуба атрофичная нижня щелепа.

Мал. 11. Оклюзійні взаємини відновлені за допомогою повного знімного протезу на верхній щелепі і протеза на імплантатах на нижній. Зверніть увагу на те, що абатменти поміщені всередину протеза.

Мал. 12. На рентгенограмі голови в бічній проекції визначаються атрофічні щелепи. Нижня щелепа була відновлена протезом на імплантатах.

Повний знімний протез на імплантатах дешевше, так як використовується менше імплантатів, ніж в разі незнімного протеза і менше вимог до технічної сторони виготовлення. Однак велика ймовірність того, що спочатку пацієнтові доведеться часто приходити на корекцію протеза. Необхідно регулярно відвідувати лікаря для перевірки, так як приблизно 1 раз в 5-10 років через зниження посадки протеза і стирання штучних зубів може знадобитися перевстановлення або перебазування протеза.

Цілком можливо, що виготовлення такого протеза і підтримання його протягом усього життя пацієнта за вартістю може виявитися не менше, ніж первинна ціна виготовлення і підтримку незнімного протеза на імплантатах, якщо він метало-керамічний або метало-композитний.

Повний незнімний протез з опорою на імплантати

Повне відновлення зубного ряду за допомогою незнімної конструкції на верхній щелепі проводиться на 6 імплантатах, на нижній - на 5. Протез фіксується на скорочену балку, яка виступає на 10-13 мм за самий дистальний імплантат з кожного боку. На результат лікування впливає обсяг і якість кістки: чим краще якість і кількість кісткової тканини, тим довший імплантат можна встановити і тим довше він буде стояти. Проте, в м`яку кістку переднього відділу верхньої щелепи не рекомендується встановлювати імплантати коротше 10 мм в довжину. Якщо в результаті резорбції висота і ширина щелепи недостатні, можна зробити підсадку аутогенних кісткових блоків у вигляді вкладки або накладки.

На верхній і нижній щелепах конструкція протеза і тип обраного абатмента зазвичай розрізняються. Гарний естетичний результат виходить при нормальній формі альвеолярного відростка верхньої щелепи і достатній товщині слизової оболонки. Штучні коронки на конусних абатментом матимуть хороший ясенний контур за умови, що імплантати розташовані апікально і злегка піднебінно по відношенню до кожного штучного зуба. Коронка зазвичай виготовляється з композиту на металевому каркасі, такий матеріал легше піддається коригуванню і відновленню в разі пошкодження, ніж фарфор (див. Рис. 13-16). На нижній щелепі стандартні абатменти підтримують балку з золотого сплаву або сплаву титану, сконструйовану так, що є просвіт між протезом і слизовою оболонкою (так званий Zarb, або промивної дизайн).

Мал. 13. Незнімний протез верхньої щелепи при огляді через 4 роки виглядає цілком задовільно.

Мал. 14. Суперструктура знята, і виявлений найвищий рівень гігієни, який може підтримувати пацієнт.

Мал. 15. Слизова оболонка навколо абатментів залишається здоровою.

Мал. 16. На рентгенограмі видно повний незнімний протез. Імплантат в області 15-го зуба не був розкритий, і його можна буде використовувати при неспроможності сусіднього імплантату.

На нижній щелепі титанові абатменти не видно при сильних рухах губ від сміху і розмові, однак вони дають можливість більш просто очищати простір під протезом. Кожен штучний зуб, зафіксований в акрил або поєднаний із каркасом за допомогою адгезивної техніки, може бути використаний для утворення нижньощелеповий зубної дуги (рис. 17, 18).

Мал. 17. Повний незнімний протез в контакті з повним знімним протезом.

Мал. 18. На рентгенограмі видно повне відновлення прикусу.

У разі якщо альвеолярний відросток вимагає поповнення значного обсягу кісткової тканини, для відтворення дуги і підтримують тканин використовується комбінація металевого сплаву і акрилової пластмаси.

Незнімний протез можна вибрати в якості антагоніста повної або часткової зубній дузі з природними зубами. При відновленні висоти оклюзії необхідна наявність істотного обсягу кістки над нижньощелепним каналом або під верхньощелепної пазухою для введення імплантатів довжиною, по крайней мере, 6-7 мм і діаметром 5-6 мм. Якщо кістки недостатньо, то необхідно проведення додаткових хірургічних процедур, наприклад синус-ліфтингу. Незнімний протез на нижній щелепі, що займає менше місця в порожнині рота, може бути антагоністом повного знімного протезу верхньої щелепи, якщо останній має гарну ретенцией. У такій ситуації дуже важливим є контроль змін, що відбуваються в беззубому гребені верхньої щелепи під дією навантаження, так як вона буде концентруватися в основному в передньому відділі.

Зменшення площі покриття слизової оболонки незнімним протезом в порівнянні зі знімним, безсумнівно, буде оцінено пацієнтами. Однак можуть виникнути непередбачені проблеми, особливо пов`язані з дизайном протеза на верхній щелепі. Це зміни артикуляції при розмові, розбризкування слини, складності очищення протеза. Більшість з цих проблем не виникає, якщо щелепи мають добре виражений альвеолярний гребінь, а коронки штучних зубів підходящої форми.

Коли резорбція більш виражена, може знадобитися використання довших коронок або відновлення висоти альвеолярного гребеня базисом протеза. Тут-то і виникають проблеми, зазвичай це складності проголошення деяких звуків - «з», «ш», «т», «ч». Якщо конструкція протеза забезпечує хороший доступ для проведення гігієни, то можливо тільки одне рішення - виготовлення для пацієнта силіконових накладок, які містяться між протезом і альвеолярним гребенем.

Конструкція протеза з короткою штучної альвеолярної частиною неприйнятна для пацієнтів з високою лінією посмішки, так як край протеза може травмувати губу, що призведе до утворення гіперпластичної складки.

ЯК ВИБРАТИ МОЖЛИВИЙ ВАРІАНТ

Хоча цілком логічним є побажання пацієнта відновити відсутні зуби незнімної конструкцією, це не завжди можна зробити відразу. Ентузіазм з приводу даного рішення може випаруватися, як тільки стане ясно, що тільки операція підсадки кісткової тканини створить необхідний обсяг для введення імплантатів і створення прийнятного зовнішнього вигляду.

Якщо попередній досвід пацієнта представлений невдалим виготовленням звичайного протеза, може виявитися, що його влаштує добре виготовлений новий протез (протези). Потім враження пацієнта можна чітко відслідковувати. Наприклад, добре зроблені традиційні повні знімні протези можуть повністю вирішити всі проблеми за меншу вартість. З іншого боку, вони можуть зіграти ключову роль в успіху, коли імплантати забезпечують необхідну для функціонування стабільність.

Якщо зрозуміло, що інші можливості протезування кінцевого дефекту приведуть до незадовільного результату або руйнування залишилися тканин, то це слід пояснити пацієнтам, що страждають ранньої втратою зубів. Можливість незадовільного функціонування повного знімного протезу в більш похилому віці - невелике розлад пацієнтам, яким все натуральні зуби були рано видалені з приводу захворювання пародонту.

ПЛАНУВАННЯ ЛІКУВАННЯ

Ключові моменти в заповненні карти і проведенні огляду

Особливо важливо отримати відповіді на наступні питання:

перелік процедур

Передопераційне планування: короткий виклад

клінічний огляд

Обстеження кістки допоможе визначити відповідні місця для імплантації, товщину слизової оболонки, співвідношення щелеп або беззубою щелепи і залишився зубного ряду (табл. 1). Необхідно виявити фіброзні тяжі, зменшення висоти і ширини кістки, що перешкоджають постановці імплантату, патологію слизової оболонки. Необхідно зафіксувати ті позаротові зміни, які можуть погіршити профіль: вони пов`язані з обмеженням руху щелепи, старінням, втратою зубів.

Таблиця 1. Оцінка місцевих факторів при клінічному огляді пацієнтів з повною адентією

рентгенологічне дослідження

У тих випадках, коли клінічно виявлено сприятливі умови, можна задовольнятися даними простих дослідженні, таких як внутрішньоротової знімок, ортопантомограмма або знімок черепа в бічній проекції з встановленим співвідношенням щелеп для беззубих пацієнтів. Ці знімки дозволяють виявити порожнини, нижньощелепний канал, різцевого отвір, підтвердити відсутність залишилися коренів і т.д. (Рис. 19, 20).

Мал. 19. Вивчення ортопантомограми прийнятно для звичайної оцінки стану беззубихщелеп.

Мал. 20. Співвідношення атрофованих щелеп показано на знімку черепа в бічній проекції. Це дуже корисний метод для планування.

Комплексне сканування і аналіз більше потрібні при наявності атрофії і в випадках, коли на щелепі, протилежної беззубою, залишилися природні зуби. Це необхідно для визначення розташування імплантатів і відновлених дуг, включаючи можливість кісткової підсадки.

Підготовка та планування з діагностичною заготівлею

Як пацієнт, так і лікар виграють від оцінки потенційного будови відновленого прикусу, включаючи його ставлення з поверхнею беззубою щелепи (щелеп). Якщо планується уникнути протетичної заповнення альвеоли, дугу слід виготовляти без губного краю. Протяжність консолі і дивергенції між довгими осями зубів і планованим розташуванням імплантатів може бути навіть більш очевидною при вивченні постановки зубів в артикуляторі.

Будь-які проблеми, пов`язані з потенційним простором для абатментів і металевого каркаса, які можуть привести до перелому каркаса або зубів, повинні обговорюватися всієї стоматологічної командою. Слід обговорити детально визначений розташування абатментів, використання кутових компонентів, простір між оклюзійної площиною і беззубим гребенем. Це особливо важливо, коли природні зуби будуть антагоністами відновленого зубного ряду і їх розташування обумовлюється обмеженнями конструкції. Зрештою, форму хірургічного шаблону і положення імплантатів, яке необхідно відзначити на моделі (моделі), слід узгодити, коли будуть представлені дані клінічного і рентгенологічного обстежень (рис. 21). Сучасне комп`ютерне планування може спростити цей процес, але домогтися розуміння з боку пацієнта і отримати його згоду легше з використанням діагностичної моделі на пробному протезі.

Мал. 21. Хірургічний шаблон допомагає у виборі місця для імплантату.

Конструкція повних знімних протезів

Багато пацієнтів звертаються до імплантації в зв`язку з незадовільними протезами, конструкція яких неадекватна наявних умов або ними незручно користуватися. Часто бажано виготовити і встановити новий традиційний протез з двох причин.

Поки відбувається процес остеоінтеграції, якщо негайне накладення протеза не заплановано, можна зробити перебазування наявного протеза пацієнта. Невдачі, пов`язані з переломом, дискомфортом, поганим приляганням старого протеза, викличуть сумніви і тривоги з приводу запланованого результату. Також використання нового протеза допоможе оцінити, чи дійсно потрібне лікування із застосуванням імплантатів.

Узгодження плану лікування

Пацієнт повинен бути поінформований про обраний метод лікування-необхідно отримати його згоду, а також досягти розуміння з питань тривалості лікування і його вартості, включаючи наступний догляд. Письмову заяву прояснить, який із трьох можливих варіантів кращий:

ВАРІАНТИ ЛІКУВАННЯ ПОВНІСТЮ беззубихщелеп

Хірургічне лікування: установка імплантатів в беззубу щелепу

Хірургічні процедури зазвичай виконуються під місцевою анестезією, часто із застосуванням внутрішньовенної седації, для забезпечення контрольованого оперативного доступу до порожнини рота і зменшення тривожності пацієнта. Наркоз з інтубацією потрібно при підсадки аутогенного кісткової тканини, установці вилицевих імплантатів або інших серйозних хірургічних втручаннях. Перед відкиданням слизисто-окісного клаптя необхідно переконатися, що хірургічний шаблон може бути встановлений на щелепу в правильному положенні і з хорошим доступом для свердел.

Також рекомендується зробити отвори в слизовій оболонці і нанести мітки на кістку в тих місцях, де планується встановити імплантати. Це особливо важливо, коли планується виготовити незнімний протез, тому кожен імплантат повинен стояти чітко на своєму місці і рівно щодо майбутнього зубного ряду, завдяки цьому окклюзионная навантаження буде розподілятися рівномірно. Якщо проводилося комп`ютерне сканування і є збережені дані, то за ним можна виготовити індивідуальний хірургічний шаблон. Його поверхня буде точно підходити до поверхні кістки щелепи, а на місці установки імплантатів будуть спеціальні отвори і тунелі, що задають напрямок свердла.

Важливо підкреслити, що є два підходи до післяопераційного ведення пацієнта. Як правило, імплантат закривається на час інтеграції на 4-6 міс., В перші 2 тижні не рекомендується користуватися протезом, так як потрібно дати м`яких тканин час на загоєння. При проведенні розтину по гребеню і ретельному виборі місця для імплантатів повний знімний протез може бути встановлений відразу після операції без ризику перевантаження імплантатів. Якщо планується укласти під протез еластичну прокладку для захисту слизової оболонки, то може знадобитися перебазування. Іноді конструкція протеза не дозволяє цього, так як після внесення змін до базис міцність протеза сильно знижується і можлива поломка. В цьому випадку до проведення перебазування слід або зробити базис товщі, або підсилювати протез. Особливо це важливо при роботі з протезами на нижню щелепу. Коли планується встановити протез відразу після установки імплантатів (одноетапна техніка), потрібно провести відповідні зміни в повному знімному протезі, щоб звести до мінімуму ризик, пов`язаний з негайною навантаженням. Перебазування також проводиться після другого хірургічного етапу і полягає в такій зміні внутрішньої поверхні протеза, щоб він спирався на формувачі ясна. Для цього на внутрішню поверхню протеза наносять тонкий шар альгинатной маси, після цього протез встановлюється в порожнину рота-в місцях, що заважають посадці, маса продавиться. Інший варіант - це забарвлення формирователей ясна спеціальним олівцем, який відбився на протезі в місцях, що заважають посадці. Корекція цих місць фрезою проводиться до тих пір, поки протез НЕ буде сідати вільно.

Зробивши прицільний або панорамний рентгенівський знімок, можна оцінити ймовірність успіху інтеграції до початку другого хірургічного етапу-на знімку потрібно звернути увагу на щільність контакту між кісткою і імплантатом і на те, чи є збиток кісткової тканини навколо головки імплантату. Традиційний повний знімний протез може бути переустановлений через тиждень або навіть раніше, якщо доступ був забезпечений пробійником без відкидання клаптя.

Ортопедичне лікування може бути продовжено приблизно через 4 тижні. після загоєння м`яких тканин.

ортопедичний етап

зняття відбитків

Перед зняттям відбитків потрібно прийняти рішення щодо вибору постійного абатмента (табл. 2). Якщо планується знімний протез або, що частіше, повний незнімний на нижню щелепу, то використовують багатокомпонентні або стандартні абатменти, які будуть виступати на 2 мм над яснами. Перед зняттям формирователей ясна проводять аплікаційну анестезію. Після цього пародонтальними зондом вимірюється глибина розташування головки імплантату і з урахуванням отриманих даних вибирається абатмент необхідної довжини. Кожен абатмент закручується з відповідним торком, наприклад 25 Н / см, важливо уникати обертання самого імплантату. Іноді виникають труднощі з посадкою абатмента на головку імплантату з зовнішнім шестигранником. Для того щоб переконатися, що абатмент встановлений правильно, проводиться рентгенівський контроль. Щоб уникнути пошкоджень отвір гвинта абатмента тимчасово закривається пластиковою заглушкою (рис. 22).

Таблиця 2. Вибір абатмента для незнімного протеза

Мал. 22. Заміна формувача ясен на стандартний абатмент.

Потім знімається первинний відбиток, використовуючи відповідні пристосування, якщо в області відбитка знаходяться абатменти. У разі установки протеза з опорою як на імплантати, так і на слизову оболонку, дуже важливо добре просяяти борозенки. Для кращого проснятія деталей використовують методику двуслойного відбитка, як одноетапного, так і двоетапного. Коли є хороші повні знімні протези, перебазовані для опори на формувачі ясна, то частина, звернену до слизової оболонки, можна просяяти за допомогою силіконової маси. Така модель добре підходить для виготовлення індивідуальної ложки з потрібною довжиною протетичної простору.

Індивідуальні ложки, використовувані для виготовлення незнімних протезів, відрізняються від таких для знімних. Ложки для знімних протезів виготовляються зі спеціальними отворами для трансферів, встановлених на абатменти (рис. 23). У разі незнімного протеза виготовляється ложка з відкритою частиною, в яку укладені трансфери.

Мал. 23. Зняття відбитка з нижньої щелепи виконано з використанням відбиткових трансферів, встановлених на абатменти.

До беззубою частини гребеня ложка буде або точно прилягати, або між ложкою і слизовою оболонкою буде залишений зазор в 1-2 мм, для цього на внутрішній стороні ложки будуть зроблені спеціальні обмежувачі. В отриманому відбитку верхня межа відкритої частини ложки повинна трохи перекривати верхню межу слепочной частини трансферу (рис. 24).

Мал. 24. Індивідуальна ложка з відкритою частиною для зняття відбитка при плануванні незнімного протеза.

При виготовленні незнімного протеза на верхню щелепу вибір робиться між стандартним абатментом і або кутовим, або конусним абатментом для створення відповідного ясенного контуру протеза. Вибір абатмента залежить від: відстані для адекватного очіщенія- наявності розбіжності осі штучних зубів і імплантатов- зовнішнього вигляду зубної дуги (рис. 25, 26).

Мал. 25. За допомогою кутових абатментів майбутня зубна дуга вирівняна щодо імплантатів.

Мал. 26. Абатменти замасковані за допомогою штучної альвеолярної частини.

Багато стоматологи вважають за краще відкласти етап вибору абатмента і знімають робочий відбиток, встановивши трансфери прямо на головки імплантатів.

Це дозволяє вибрати абатмент пізніше в лабораторії за допомогою підбору аналогів абатмента або відсканувати відбиток і виготовити абатменти за допомогою CAD / CAM-технологій. Іноді лікар може зняти відбиток з імплантатів відразу після установки, до того, як закрити їх тканиною. Це дозволяє виготовити каркас протеза набагато швидше. Коли лікар використовує таку методику, йому доводиться покладатися на успіх остеоінтеграції і хороше загоєння заздалегідь. Найкраще проводити це на нижній щелепі при повній відсутності зубів і достатній кількості кістки.

Будь-який з цих підходів прийнятний, при знятті відбитка відразу після установки слід використовувати одноетапну техніку зняття відбитка з жорстким зліпочного матеріалом. Для зручності користування і хорошої якості відбитка можна використовувати поліефірний матеріал. Можлива установка конусного зліпочного трансферу, який залишається на абатмент після виведення відбитка з порожнини рота. Така техніка може бути застосована при поганому доступі, однак автор вважає за краще використовувати трансфери, фіксуються гвинтом, який можна викрутити перед виведенням ложки з порожнини рота так, що трансфер залишиться в відбитку (рис. 27-29).

Мал. 27. Зліпкові трансфери встановлені на абатменти.

Мал. 28. До того як відлити модель, на слепочние трансфери встановлюються аналоги абатментів.

Мал. 29. Модель з встановленими на потрібній відстані абатментом.

Дуже важливо для пацієнта, щоб при виготовленні повного знімного протезу на імплантатах були дотримані кордону протезного ложа. Вони повинні бути визначені з урахуванням підняття дна порожнини рота при ковтанні і т.д. Деяке переміщення кордону м`яких тканин не має значення при виготовленні незнімного протеза на нижній щелепі.

Після цієї процедури на абатменти можна надіти захисні ковпачки і наявний протез.

Визначення співвідношення щелеп

Визначення співвідношення щелеп проводилося раніше при плануванні лікування. Подальше дослідження проводиться в тому ж вертикальному співвідношенні і положенні ретрузії. Співвідношення визначається за допомогою воскових валиків і платівок, накладених прямо на абатменти. Зовсім не обов`язково в цьому випадку фіксувати абатменти гвинтами.

Всі альтернативні підходи, коли адаптований протез дупліруется і відливається у воску, мають свої переваги в забезпеченні повного знімного протезу. Часто при наявності атрофії можливість використання протезного ложа для забезпечення стабільності сумнівна.

Маючи додаткові робочі моделі з абатмента, визначити співвідношення щелеп простіше: ці дані будуть використані для установки пробного протеза. Підходить визначення співвідношення за допомогою воскових пластинок або спеціальної пасти.

пробні протези

Зазвичай вони представляють собою штучні зуби майбутнього постійного протеза на тимчасовому базисі або протез цілком, використовуються для оцінки зовнішнього вигляду і вивірки оклюзійних співвідношень. Якщо є хоч якась резорбція кістки, то краще виготовити пластмасовий або воскової діагностичний шаблон, так як постійний протез буде складатися з металевого каркаса і композитної облицювання без штучної ясенний частини. Багато техніки воліють працювати з пробними протезами для визначення співвідношення зубів перед моделюванням воскових шаблонів безпосередньо на моделі.

При виготовленні повного знімного протезу або незнімного протеза з промивним простором є різні варіанти форми і розташування зубного ряду, тоді як при виготовленні незнімного протеза на верхній щелепі слід зробити вибір в сторону такої форми, яка маскувала би абатмент, і компонентів, що забезпечують хороший ясенний контур. При повній адентії на обох щелепах застосовують схему балансує артикуляції. Коли антагоністами імплантатів є природні зуби, то потрібно домогтися нормального функціонування. В іншому випадку ретрузіонное положення щелепи має максимально співпадати з межбугорковой становищем.

Особливу увагу слід приділити формі зубного ряду і його здатності підтримувати губу. Якщо виготовлення штучного базису не було намічено в плані лікування, то в ньому немає ніякої необхідності. На цьому етапі можуть бути будь-які розбіжності між розташуванням абатмента і формою протеза, наприклад неадекватне простір над абатментом.

Якщо пробний протез схвалений, то він встановлюється в артикулятор і положення зубів фіксується силіконовою масою з вестибулярної і оральної сторін. Потім зуби можна відокремити і оцінити їх стан щодо абатментів.

Незнімні і знімні протези виготовляються по-різному, тому будуть розглянуті окремо.

ВИГОТОВЛЕННЯ знімних протезів

При виготовленні знімного протезу потрібно вирішити, чи буде опорою декілька окремих імплантатів або вони будуть пов`язані один з одним. Якщо планується використання окремих імплантатів, то ретенційні ковпачки надягають прямо на кулясті аттачменти, які, в свою чергу, встановлюються прямо на аналоги імплантатів на моделі. Якщо ретенційним елементом протеза буде балка, то циліндри надягають прямо на аналог стандартного абатмента. Простір навколо цих елементів буде визначатися за допомогою відбитка, зробленого на пробному протезі (див. Рис. 30). Якщо товщина пластмаси недостатня для запобігання перелому протеза, слід зміцнити його металом.

Мал. 30. На робочій моделі представлена балка Dolder в правильному співвідношенні з різцями і іклами, які підтримуються силіконової масою.

Тут важливим моментом є визначення меж протезного ложа, так як протез з металевими упрочняющими частинами складно буде коригувати. Неправильне визначення меж протезного ложа призводить до наступних проблем:

Якщо для фіксації протеза на імплантати обрана балка на двох імплантатах з кліпсою, то слід вибрати овальну форму балки. При такій конструкції протеза ротаційні і вертикальні руху протеза навколо балки будуть незначними. Найбільш часто такі протези встановлюються на нижній щелепі, коли імплантати встановлюються в області іклів або перших премолярів (рис. 31). Деякі автори сперечаються про те, що при використанні мукодісплазівного відбитка пружне з`єднання не обов`язково і можна використовувати балку з паралельними сторонами. Однак немає ніяких наукових доказів правильності їх тверджень. Коли на верхній щелепі 4 імплантату встановлюються на значній відстані один від одного, то балка приварюється до золотих циліндрах, встановленим на абатменти. Деякі автори рекомендують використовувати консольні балки для кращої ретенции протеза, проте довжина консолі не повинна перевищувати 10 мм від центру циліндра до краю через ризик поломки.

Мал. 31. На ортопантомограмме видно, що балка паралельна осі обертання виростків.

На практиці лікарі зазвичай приміряють спаяну з циліндрами балку, для того щоб переконатися в правильній посадці на абатменти або кулясті аттачменти, якщо були використані «низькопрофільні» компоненти.

На останньому етапі фінішної обробки протеза відповідність циліндрів і абатментів має бути перевірено, для того щоб закрити підрізування гіпсом. Те ж стосується простору під балкою. Перед тим як встановити протез на аттачменти, потрібно послабити ретенційні компоненти.

установка протеза

Після того як постійний протез остаточно встановлено, бажано ще раз перевірити ще раз співвідношення з протезом-антагоністом або протилежним зубним рядом для того, щоб була хороша балансує оклюзія (табл. 3). Невдача в досягненні цього може привести до травми слизової оболонки або нестабільності протеза. Пацієнт з повною адентією також може скаржитися на погану стабільність протеза-антагоніста. Після лабораторного етапу зазвичай необхідно активувати ретенційні ковпачки або кліпсу спеціальними інструментами, які пропонує виробник.

Відео: Варіанти імпластрукціі у пацієнтів з частковою та повною адентією

Таблиця 3. Ретенційні елементи протезів з опорою на імплантати

Альтернатива: перебазування наявного протеза

До цього підходу вдаються тоді, коли наявний якісний повний знімний протез переробляється в протез з опорою на імплантати. Зазвичай альтернативу використовують, коли встановлюються 2 імплантату на нижній щелепі.

Спочатку протез перебазується для опори на формувачі ясна, потім формувачі замінюються на стандартні абатменти, виступаючі на 1-2 мм над яснами. На оральної стороні протеза над абатментом проробляються отвори для установки трансферів. Рекомендується встановлювати конусний трансфер, який залишається в порожнині рота після виведення відбитка: так він займає менше місця, а отже, можна зняти менше пластмаси з базису. При використанні кулястих аттачменті вони можуть бути встановлені прямо на головки імплантатів, що внесе деякі деталі в процедуру зняття відбитку. Після нанесення бондів на внутрішню поверхню протеза на аттачменти встановлюються трансфери і знімається відбиток поліефірної масою. При використанні такої техніки зняття відбитка важливо, щоб щелепа була в положенні ретрузіонних контактів.

Перед тим як відлити робочу модель, можна встановити в відбиток помічені аналоги абатментів. Потім модель загіпсуется разом з моделлю протилежної щелепи. Потім протез знімають для того, щоб врізати в нього ковпачок або кліпсу.

Автор не рекомендує цей варіант лікування, коли протез має погану посадку або штучні зуби стерлися після декількох років носіння. Повний знімний протез знімається, підрізає, що дозволяє ковпачки та балки з кліпсою встановлювати краще, ніж на восковій моделі. Деякі лікарі використовують магніти в якості альтернативних фіксуючих елементів. І хоча догляд за такими протезами нічим не відрізняється від догляду за протезами зі звичайними аттачментами, такі елементи можуть вимагати більш частої заміни. Погіршення ретенції таких елементів не може бути скориговано шляхом активації ковпачка або кліпси. З літературних джерел відомо, що пацієнти вважають фіксацію на магніт менш задовільною.

Виготовлення незнімного протеза з опорою на імплантати

Є два способи виготовлення металевої суперструктури.

Зазвичай каркас моделюється з воску на циліндрах, встановлених на абатменти, після чого відливають із золотого сплаву з попередніми виплавленням воску з форми (див. Рис. 32, 33). Якщо суперструктура має значний обсяг, то можливі похибки виготовлення, пов`язані з температурними процесами при литті, тому пасивної посадки може не вийти.

Мал. 32. Воскова заготовка для перекладу в лиття.

Мал. 33. Суперструктура з консолями і вмонтованими золотими циліндрами.

Для того щоб звести до мінімуму ці похибки, суперструктуру відливають з двох частин, які потім згуртовуються разом відповідно до даних, отриманими при примірці. При використанні CAD / CAM-технології модель сканується, на основі отриманих даних виготовляється суперструктура. Заготівля вставляється в апарат «Procera», де обточується в необхідну форму (рис. 34-36).

Мал. 34. Суперструктура може бути виготовлена за допомогою технологій Procera.

Мал. 35. Маска, нанесена на титанову балку.

Мал. 36. Прицільні знімки протезів Ргосега

Який би метод не використовувався, дуже важливо контролювати довжину, ширину, висоту консольної частини, щоб уникнути невдач.

Фактор, що впливає на конструкцію протеза, - це рівень оклюзійної поверхні. Важливо враховувати розподіл навантаження, що передається з консольної частини на імплантати- консольна частина, в свою чергу, визначає довжину окклю--зійної поверхні (рис. 37-39).

Мал. 37. Імплантати встановлені під незнімний протез.

Мал. 38. Після формирователей ясна встановлюються стандартні або багатокомпонентні абатменти.

Мал. 39. Захисні ковпачки встановлені на стандартні абатменти, і протез пацієнта перебазований для опори на них.

При установці металевої суперструктури проводять «тест одного гвинта»: це перевірка посадки конструкції при тільки одному загвинченими гвинті. Неправильна посадка каркаса вимагає розпилювання його на 2 і більше частин так, щоб кожен циліндр сідав точно на свій абатмент. Роз`єднані частини потім з`єднуються пластмасою. У такому вигляді каркас знімається і, в залежності від матеріалу, зварюється або сплавляється. Адекватна ретенция повинна бути забезпечена при фіксації штучних зубів. Також модель може бути підрізала, для того щоб забезпечити адекватний обсяг відповідного композиту, якщо такий буде обраний. У більшості випадків штучні зуби фіксуються на металеві штифти, для того щоб вони не відломились від каркаса.

При правильному розташуванні імплантатів отвір для фіксації каркаса до абатментом на жувальній групі зубів буде розташовано відповідно до розподілу навантаження по осі, а на передніх зубах воно буде розташоване на оральної стороні (рис. 40).

Мал. 40. Отвори дозволяють зафіксувати протез на золоті гвинти.

Складнощі з конструкцією протеза виникають, якщо:

Резорбція в передньому відділі може бути компенсована виготовленням штучного базису. Імплантати повинні бути розташовані по периметру щелепи, без сильного висунення в вестибулярну сторону (див. Рис. 41, 42).

Мал. 41. На рентгенограмі видно знімний протез на нижній щелепі.

Мал. 42. Протез на верхній щелепі через 5 років носіння.

Проблеми при розробці кістки на верхній щелепі пов`язані з необхідністю відновлення відсутньої частини базисом протеза. Базис також буде маскувати абатменти і простір над протезом, таке його будова буде ускладнювати чистку.

Конструкція ще більш ускладнюється, якщо штучна зубна дуга розташована вестибулярного гребеня і поздовжні осі штучних коронок не збігаються з осями імплантатів, наприклад при співвідношенні по II класу.

Базис протеза повинен закривати кутові абатменти, які потрібні для того, щоб отвір для гвинта знаходилося на оральної стороні коронки.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ І ПІДТРИМКА

Регулярне спостереження за пацієнтами зі скаргами на новий протез на імплантатах необхідно для того, щоб уникнути складнощів, пов`язаних з механічною перевантаженням. Стирання штучних зубів може викликати перевантаження гвинтовий фіксації, розбовтування або перелом як фіксуючого гвинта, так і гвинта абатмента- через разбалтиванія гвинта також може виникнути запалення слизової оболонки, що оточує абатмент. Також погана гігієна може викликати почервоніння, набряк і гіперплазію слизової оболонки. Лікар повинен скласти програму ведення кожного пацієнта. Щорічно слід робити панорамну рентгенограму для того, щоб контролювати рівень кісткової тканини. Необхідно ретельно розпізнавати причину, по якій рівень кісткової тканини нестабільний, а також пояснити ситуацію пацієнтові.

Керівництво по дентальної імплантології. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн