Поодинокі коронки на імплантатах

ВСТУП

Штучна коронка з опорою на імплантат є дуже привабливим рішенням проблеми як для пацієнта, так і для лікаря, що займається відновленням втрачених зубів. Як з точки зору естетики, особливо при відновленні різців або іклів, так і з точки зору функції при відновленні жувальних зубів, перевагою є непотрібність препарування сусідніх зубів під опори. Таким чином, знижується ризик розкриття пульпарной камери, а також виникнення карієсу і захворювань пародонту. Однак при втраті зубів не завжди вдається знайти ідеальне естетичне рішення, важливо ретельно вивчити проблеми пацієнта і визначити, які додаткові процедури потрібно провести для досягнення прийнятного результату.

Головне завдання для клініциста - оцінити і порівняти різні варіанти відновлення одного відсутнього зуба. При відновленні верхніх фронтальних зубів виникають дуже високі естетичні вимоги, тому потрібно провести ретельну оцінку як клінічних, так і рентгенологічних даних.

Є багато причин втрати зубів і появи дефектів в зубній дузі.

ПРИЧИНИ ВТРАТИ ОДНОГО ЗУБА

• Порушення розвитку.
• Видалення зуба внаслідок:
• сильного каріозного руйнування,
• прогресуючих захворювань пародонту,
• ятрогенних причин,
• загибелі пульпи, невдалого ендодонтичного лікування, перфорації кореня, отлома анкерного штифта,
• травми / наслідки травми (рис. 1),
• перелому кореня, внутрішньої / зовнішньої резорбції.

Мал. 1. В результаті травми втрачений 11-й зуб. По обидва боки від нього були широкі діастеми, що ускладнює установку незнімної конструкції в даному випадку.

РІШЕННЯ ПРО ВІДНОВЛЕННЯ ВІДСУТНІХ ЗУБОВ У ПЕРЕДНЬОМУ ВІДДІЛІ ЩЕЛЕП

Вибір відповідного методу лікування, включаючи відновлення одиночного дефекту, залежить від багатьох чинників. Дуже важливим для лікаря є отримання всієї необхідної інформації як від самого пацієнта, так і з результатів клінічного обстеження. Діагностичні моделі і воскові шаблони завжди допоможуть у виборі кращого методу відновлення одиночного дефекту.

Перед лікарем стоїть два принципових питання:

• заміщати або не заміняють наявний дефект;
• який метод лікування слід використовувати в даному випадку.

Ряд загальних факторів, на які слід звернути увагу:

Специфічні фактори, на які слід звернути увагу:

ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

Є ряд специфічних факторів, які потрібно враховувати при прийнятті остаточного рішення про метод лікування.

зовнішній огляд

Співвідношення щелеп, а також форма і руху губ значно впливають на естетичну зону посмішки. Ступінь оголення зубів і контуру ясна при усмішці і розмові сильно впливають на вибір методу лікування. Зазвичай при низькій лінії посмішки пацієнти охоче йдуть на компроміси, що стосуються форми коронки або контуру м`яких тканин.

Однак в разі втрати зуба в області естетично значущою зони, наприклад верхнього різця, рішення про метод лікування слід приймати тільки після уважного обстеження порожнини рота.

Огляд порожнини рота

М`які тканини

Потрібно ретельно досліджувати ясна, навколишнє сусідні з дефектом природні зуби, а також слизову оболонку, яка покриває сам дефект (рис. 2, 3). Не повинно бути кровотечі або збільшеною глибини зубодесневой борозни при зондуванні. Огляд ясенного краю допоможе визначити, чи є рецесія і чи вплине вона на зовнішній вигляд коронки. Слід порівняти контур ясна сусідніх з дефектом зубів з контуром у інших зубів в межах естетичної зони.

Мал. 2. Ікло (23) відсутня, коронки 22-го і 24-го зубів занадто короткі для фіксації традиційного мостовидного протеза, в такому випадку установка імплантату є кращим рішенням.

Мал. 3. Втрата м`яких і твердих тканин на місці відсутнього 21-го зуба.

У визначенні товщини слизової оболонки, що покриває гребінь, допомагає пальпація і розмітка гребеня. Велика товщина несприятливо вплине на глибину ясенної борозни майбутньої коронки. Плануючи аугментацію ясна або операцію переміщення клаптя, важливо звертати увагу на області пігментації, пов`язаних з расовою приналежністю пацієнта. Взагалі, пазуха ніяк не повинна себе проявляти, або може виникнути підозра на залишення кореня в пазусі після видалення. Огляд контуру слизової оболонки з вестибулярної сторони, а також альвеолярного гребеня покаже, чи немає ознак резорбції кістки. Якщо відсутні центральні різці, ікла або премоляри, то потрібно звернути увагу на висоту прикріплення вуздечки, так як це буде впливати на стан зубодесневой борозни опорних зубів або формування слизової оболонки навколо абатмента одиночної коронки.

тверді тканини

При огляді зубів, що обмежують дефект, має бути уточнено наступне:

Мал. 4. Відсутня 36-й зуб. Занадто короткі клінічні коронки 35-го і 37-го не дозволяють встановити адгезивний або традиційний мостовидний протез, установка імплантату є тут найкращим рішенням.

За допомогою пальпації можна приблизно визначити форму альвеолярного гребеня, особливо його ширину і наявність природного рельєфу на його поверхні, що може вплинути на розташування імплантату. Може вийти так, що поздовжні осі імплантату і штучної коронки будуть розходитися. Травма, вроджена відсутність зуба, так само як резорбція після втрати зуба, зменшують обсяг кісткової тканини, тому при плануванні лікування за допомогою імплантатів може знадобитися підсадка кістки.

Оцінка оклюзійних взаємин

У розгляді потребують два аспекти: розташування конструкції в зубному ряду і взаємини опорних зубів і беззубого ділянки з антагоністами. Якщо при огляді виявляється, що Різцева-конділярное положення близьке до ретро-конділярному або таке ж, то для планування слід віддати перевагу Різцева-конділярное положення. Однак якщо відмінності в них значні, то потрібно усунути передчасні контакти перед подальшим плануванням лікування. Важливо також визначити, чи будуть опорні або інші зуби в дузі брати участь в створенні направляючої при рухах нижньої щелепи або направляючу буде створювати тільки одиночна коронка, як це буває при відновленні верхніх іклів. Вирішальним моментом є розмір дефекту, тобто чи не занадто мало місця для одиночної коронки, або, навпаки, в результаті резорбції альвеолярного гребеня і неправильного прикусу вертикальний розмір дефекту такий великий, що відновити його буде складно. Приблизна мінімальне вертикальне відстань для коронки на імплантат 7 мм від головки імплантату до зуба-антагоніста.

Діагностика парафункций може бути проведена на підставі клінічного огляду. Ознаками парафункций можуть бути фасетки стирання і спад твердих тканин зуба. Все це веде до підвищеної рухливості зубів і переломів як протеза, так і самого зуба. Неконтрольована парафункція може призвести до перевантаження постійного протеза, відколу керамічного облицювання, ослаблення гвинта або перелому самого імплантату.

спеціальні дослідження

Важливо обстежити сусідні зуби на предмет наявних реставрацій, проведеного енд од оптичного лікування і захворювань пародонту. Прогноз для кожного з цих зубів може вплинути на план лікування.

рентгенологічне дослідження

Необхідно докладний рентгенологічне дослідження наступних областей:

Все це можна оцінити за допомогою рентгенологічного дослідження в різних проекціях. Зазвичай використовують наступні:

Дослідження діагностичних моделей

Неможливо переоцінити значення дослідження діагностичних моделей. Для установки моделей в артикулятор типу «Аркон» слід використовувати дані, отримані за допомогою лицьової дуги. Це буде симулювати природні рухи щелепи і підтвердить результати клінічного дослідження. Також необхідно мати хороші гидроколлоидная або силіконові відбитки з обох щелеп і відбитки нижньої щелепи в задньому положенні на воску або силіконової маси. Використання лицьової дуги полегшує правильне розташування моделі верхньої щелепи.

Загіпсовані моделі використовуються для наступних цілей:

Мал. 5. Відновлений воском зуб з накладеним хірургічним шаблоном.

варіанти лікування

Після збору анамнезу існують такі варіанти відновлення одного відсутнього зуба.

зауваження

Якщо зуб не входить в естетичну зону і у пацієнта немає бажання відновлювати його з естетичних і функціональних причин, то необхідність відновлення потрібно ретельно оцінити. Це буде сильно залежати від стану сусідніх зубів і зубів-антагоністів і впливу на жувальну функцію. При стабільних оклюзійних контактах з антагоністами нахилу сусідніх зубів в сторону дефекту не буде, такі взаємини забезпечать адекватну жувальну функцію, і відновлення відсутніх зубів не вважається необхідним.

Лікування за допомогою часткового протеза

При виявленні значних дефектів м`яких тканин або кістки відновлення за допомогою незнімного протеза може бути дуже складним, в такому випадку краще виготовлення часткового знімного протезу.

Лікування за допомогою адгезивних мостовидних протезів

Такі протези застосовують в ситуаціях, коли сусідні зуби можуть забезпечити для них достатню ретенцию. Мостовидні протези є хорошим рішенням при невеликому мезиально-дистальному відстані між сусідніми зубами.

При невеликій відстані між країнами зубів, що обмежують дефект, важливо визначити, заходять вони в область дефекту чи ні, так як вони можуть перешкодити встановленню імплантату.

У деяких ситуаціях анатомічні особливості не дозволяють встановити імплантат, наприклад коли дуже широкий різцевий канал або недостатньо кістки одночасно в горизонтальному і вертикальному напрямках.

Головні переваги адгезивних конструкцій:

Головний недолік таких протезів - можливе порушення адгезивного з`єднання (дебондінг). Естетика також може бути незадовільною, особливо коли опорні зуби тонкі і металеві ретейнери можуть викликати порушення кольору (рис. 6).

Мал. 6. Відсутні 12-й і 22-й зуби заміщені мостовидні протезом «Меріленд» з опорою на 11-й і 21-й. Металеві частини на піднебінних поверхнях опорних зубів стали причиною порушення кольору.

Традиційні мостовидні протези

Залежно від того, які зуби відсутні, можуть виникнути складності з відновленням:

Потрібно оцінити необхідність лікування зубів, що обмежують дефект: якщо вони сильно зруйновані і потребують ортопедичному лікуванні, то це хороший варіант для установки традиційного мостовидного протеза.

Ортодонтичне лікування

Ортодонтичні аспекти втручання вимагають уважного розгляду. Залежно від будови коренів і розташування сусідніх зубів, цей варіант лікування можна використовувати для закриття дефекту. У разі нестачі місця для імплантату за допомогою ортодонтичного лікування можна розсунути сусідні зуби для створення адекватного простору.

аутотрансплантація

У деяких ситуаціях, наприклад при втраті одного з верхніх фронтальних зубів, як варіант можливе видалення одного з премолярів і установка його в область дефекту. Методика обмежена застосуванням у молодих пацієнтів, але в деяких випадках це вдале рішення, особливо коли премоляр треба видалити за ортодонтичними показаннями. Проведені дослідження показали, що прогноз для одиночної коронки на імплантат краще, ніж для трансплантованого зуба, так як у останнього є ймовірність розробці кореня і незадовільний зовнішній вигляд.

Маючи в наявності повний набір діагностичних методів дослідження, можна вибрати підходящий варіант лікування.

Мінімальні вимоги для одиночного імплантату

Стандартні імплантати (3,75 мм в діаметрі)

Відео: 23-24 листопада. Андрій Спригін. Лабораторний етап. епізод 2

Різні виробники випускають імплантати різного діаметра, але зазвичай стандартні імплантати близько 3,75 мм.

Така ширина імплантату ідеальна для заміщення верхніх центральних різців, верхніх і нижніх іклів і премолярів, мінімальне рекомендується відстань між коронками і корінням сусідніх зубів для безпечної установки - 7 мм. Мінімальна вертикальна відстань між головкою імплантату і зубами-антагоністами для установки незнімного протеза також становить 7 мм.

Вузькі імплантати (3,3 мм в діаметрі)

Більшість виробників випускають більш вузькі імплантати, зазвичай їх діаметр становить 3,3 мм. Їх простіше встановлювати в вузьких дефектах. Недоліком є менша стійкість конструкції і менша площа контакту імплантат-кістка. Мінімальна відстань між коронками і корінням сусідніх зубів для установки вузького імплантату становить 5 мм, і мінімальна відстань між головкою імплантату і протилежним зубним рядом - 7 мм. Такі імплантати підходять для заміщення верхніх латеральних і нижніх різців.

Широкі імплантати (5 або 5,5 мм в діаметрі)

Також випускаються імплантати більшого діаметру, завдяки яким досягається максимальна площа контакту кістка-імплантат і хороша первинна стабільність за рахунок залучення вестибулярної і оральної кортикальних пластинок, тоді як використання коротких імплантатів може бути продиктовано кількістю кістки. Були встановлені хороші віддалені результати, хоча є роботи, автори яких вважають, що їх менше, ніж у стандартних імплантатів.

Мінімальна відстань між коронками і корінням сусідніх зубів для установки широкого імплантату становить 9 мм, проте мінімальна відстань між головкою імплантату і протилежним зубним рядом залишається 7 мм. Імплантати такого діаметру ідеальні для заміщення молярів.

Слід вибирати по можливості довший імплантат для забезпечення максимальної площі контакту з кісткою і оптимальної стабільності за рахунок кортикальних пластинок в період первинного загоєння.

Хірургічні аспекти заміщення одного зуба коронкою на імплантат були висвітлені в розділі 5, де є коментарі щодо адаптації тканин ясен.

Клінічний огляд, рентгенологічне дослідження, а також виготовлення воскових шаблонів допомагають в складанні оптимального плану лікування за допомогою імплантатів.

Основні принципи наступні:

Етапи відновлення одного відсутнього зуба за допомогою імплантату

Етапи відновлення:

1. Визначення часу початку протезування.

2. Вибір типу постійної конструкції.

3. Вибір абатмента.

4. Зняття відбитків.

5. Лабораторні етапи.

6. Примірка протеза.

7. Здача готового протеза

Визначення часу початку протезування

По можливості рекомендується залишати формувач ясен до повного загоєння м`яких тканин (див. Рис. 7). Мінімальний період часу після другого хірургічного етапу становить приблизно 4 тижні. Якщо операція проводилася в один етап, то потрібен значний проміжок часу для загоєння тканин ясен.

Мал. 7. Формувач ясен встановлений на місці 11-го зуба. Сталося повне загоєння тканин ясен.

Вибір типу конструкції

Наступне рішення, яке повинен прийняти ортопед, - як постійний протез буде фіксуватися на імплантат. Існує два варіанти:

Обидва варіанти мають як переваги, так і недоліки. Протез, що фіксується за допомогою гвинта, встановлюється прямо на імплантат, перевагою в даному випадку є простота зняття (рис. 8). Головним недоліком є те, що отвори для доступу до гвинта розташовані на оклюзійної або оральної стороні протеза. Тому важливо переконатися, що штучна коронка не так нахилена відносно осі імплантату, щоб отвір для гвинта довелося розташувати на вестибулярної поверхні коронки. На жаль, при відновленні фронтальної групи зубів таким протезом в області шийки буде значне розширення через отвори для гвинта. Після закінчення встановлення отвір доступу до гвинта краще закрити будь-яким постійним пломбувальних матеріалів, наприклад композитом.

Мал. 8. На місце 22-го зуба встановлена металева коронка з опорою на імплантат, облицьована порцеляною, на оральної поверхні - отвір для фіксуючого гвинта.

Можливість зняття може знадобитися для заміни або ремонту конструкції. В такому випадку все, що потрібно буде зробити, - це видалити пломбувальний матеріал, викрутити гвинт і зняти протез.

Переваги протезів на імплантатах, зафіксованих на цемент, такі ж, як і у звичайних коронок і мостовидних протезів, фіксованих на цемент. Цей тип фіксації зручно використовувати при розходженні поздовжніх осей штучної коронки і імплантату, так як не виникає проблем з розташуванням отвори для гвинта. На жаль, якщо край абатмента розташований під яснами, надлишки цементу можуть залишитися в тканинах ясен. Це може привести до запалення, втрати кісткової тканини, а потім і імплантату (рис. 9, 10).

Мал. 9. Коронка недавно зафіксований цементом на стандартний абатмент. Запалення виникло через надлишків цементу, як це видно на малюнку 10.

Мал. 10. Недоліками фіксації на цемент в разі глибокої ясенної борозни є погана посадка коронки і надлишки цементу.

Крім того, зняття конструкції, зафіксованої на цемент, надзвичайно складно, навіть при використанні тимчасових цементів.

Відео: Одиночна коронка на імпланти

абатменти

Роль абатмента полягає в з`єднанні імплантату з протезом. Більшість виробників випускають абатменти різного дизайну, але зазвичай у них є спільні риси.

Стандартні абатменти заводського виготовлення

Стандартні абатменти поставляються виробником, рішення про їх використання може бути прийнято у крісла або в лабораторії після зняття відбитка з головки імплантату. Перевагами таких абатментів є точна посадка, антіротаціонние компоненти на голівці імплантату і різні розміри шийки для різної товщини слизової оболонки. Конструкція таких абатментів досить проста, тому їх використовують в нескладних клінічних випадках. Велике їх перевага - зменшення тривалості клінічних та лабораторних етапів. Недоліком абатментів такого плану є невідповідність контурам ясенного краю і неможливість підгонки під індивідуальні особливості пацієнта (рис. 11). Реально такі абатменти можна використовувати тільки при ідеально встановленому імплантаті.

Мал. 11. Стандартний абатмент «CeraOne» не відповідає природним контурам ясенного краю.

Індивідуальні обточувати абатменти

Зазвичай такі абатменти випускаються у вигляді заготовок, точно «сідають» на імплантат, але більшого обсягу для можливого проведення модифікацій у крісла або в лабораторії. Вони виготовляються з різних матеріалів, таких як оксид алюмінію, цирконій або титан. Багатоплановість застосування - велика перевага цих абатментів. Обточування абатмента можна зробити прямо в порожнині рота пацієнта за таким же принципом, що і підготовку кукси під традиційну коронку або мостовидний протез. Це забезпечує відповідність десневому контуру і дозволяє створити необхідний нахил у випадках розбіжності осі імплантату і штучної коронки (див. Рис. 12).

Мал. 12. Керамічний абатмент на місці 13-го зуба був Обточити прямо в порожнині рота, край абатмента був зроблений в точній відповідності з краєм ясен.

Великим недоліком таких абатментів є подовження як клінічних, так і лабораторних процедур, що позначиться на вартості роботи для пацієнта. Якщо обточування абатмента проводиться в лабораторії, то іноді може знадобитися ще один візит для зняття відбитка і перевірки остаточного контура (рис. 13, 14).

Мал. 13. Керамічний абатмент ( «CerAdapt»), встановлений на аналог імплантату на робочої моделі.

Мал. 14. Для створення гарного контуру ясенний частини керамічний абатмент обточувати в лабораторії, використовувався турбінний наконечник з рясним охолодженням.

Індивідуальні абатменти, що виготовляються в лабораторії

Використовуються для протезів, що фіксуються на цемент. Для використання такого абатмента необхідно зняти відбиток з головки імплантату. Після виготовлення робочої моделі в лабораторії приступають до виготовлення абатмента, зазвичай методом відливання на золотий платформі (рис. 15). Точність посадки тут - головна перевага. Позитивним моментом є, з одного боку, точна посадка на імплантат, так як платформа, на якій відливається абатмент, все ж заводського виготовлення, а значить, точно підходить до голівки імплантата- а з іншого - можливість техніку змоделювати абатмент відповідно до індивідуальних особливостей пацієнта .

Мал. 15. Після моделювання у воску і виливки на стандартному золотом циліндрі ( «Auradapt») індивідуальний абатмент з золотого сплаву готовий.

Головним недоліком такої техніки є подовження клінічних та лабораторних процедур і необхідність зняття відбитка після установки абатмента в порожнині рота.

CAD/CAM-абатменти

У зв`язку з розвитком технічних можливостей це відносно новий напрямок стає все більш популярно. Перевага таких абатментів в тому, що вони конструюються за допомогою спеціальних комп`ютерних програм. Недоліком в даний час є неможливість перегляду тривимірної орієнтації абатмента щодо сусідніх зубів і зубів-антагоністів. Абатменти можливо виготовити з титану або кераміки, яка в деяких випадках більш біосумісні.

Оцінка вибору абатмента

Вибір абатмента залежить від ряду клінічних факторів. Рішення слід прийняти після проведення другого хірургічного етапу, коли м`які тканини остаточно заживуть, формувач ясен буде знято і розташування головки імплантату буде добре видно (рис. 16).

Мал. 16. Після зняття формувача ясен головка імплантату і навколишнє слизова оболонка добре видно.

Слід приділити увагу наступним аспектам:

Установка деяких абатментів можлива при мінімальній висоті від головки імплантату до зубів-антагоністів. Ретельна клінічна оцінка всіх цих аспектів призведе до правильно обраному абатменту. Можливо зняття відбитка з головки імплантату і підбір абатмента в лабораторії.

Відбиток з головки імплантату

Більшість систем імплантатів включають в набір слепочние трансфери для зняття відбитків. Зазвичай вони складаються з двох частин: власне слепочной частини і гвинта. Власне зліпочного частина поміщається на головку імплантату і фіксується там за допомогою гвинта (рис. 17). Перед початком виготовлення коронки необхідно провести рентгенологічний контроль правильності посадки зліпочного трансферу.

Мал. 17. Використання зліпочного трансферу забезпечує точне перенесення розташування головки імплантату і навколишніх тканин на модель.

Для зняття відбитка можна використовувати стандартну пластикову ложку, але її потрібно буде модифікувати так, щоб виступаючий гвинт трансферу проходив через неї. Зазвичай виготовляються індивідуальні ложки. Можна використовувати силіконову або поліефірную масу- коли маса стає щільною, гвинт відкручується і ложка виймається з рота разом зі зліпочного трансфером, які залишилися в відбитку.

При уважному огляді стане ясно, чи добре проснято ложе і наскільки стабільно положення зліпочного трансферу в відбитку (рис. 18). Після цього відбитки дезінфікують і відправляють в лабораторію.

Мал. 18. Зняття відбитка з використанням трансферу забезпечує гарне відображення положення імплантату по відношенню до навколишніх тканин і контури самих м`яких тканин.

Зняття відбитка з стандартного абатмента заводського виготовлення

Після зняття формувача ясен вимір глибини ясенної борозни допоможе визначити висоту абатмента для майбутньої конструкції (рис. 19). Це можна зробити прямо в кріслі. При виборі висоти абатмента переслідують дві мети: створення ясенної борозни завглибшки 1,5-2 мм і забезпечення достатнього відстані між верхньою частиною абатмента і зубами-антагоністами. Після установки постійного абатмента можна рентгенологічно перевірити правильність його посадки (рис. 20, 21). Після проведення рентгенологічного контролю гвинт абатмента завінчівается з рекомендованим виробниками торком, використовуючи спеціальний інструмент. Це знижує ймовірність разбалтиванія гвинта надалі.

Мал. 19. Перед вибором абатмента вимірюють глибину ясенної борозни за допомогою пародонтального зонда.

Мал. 20. Перед тим як остаточно затягнути гвинт абатмента і зняти відбиток, слід зробити прицільний знімок для перевірки правильності посадки абатмента. Б завадити посадці абатмента на імплантат може обмеження м`яких тканин або потрапляння уламків кістки, невідповідність внутрішніх частин імплантату і абатмента.

Мал. 21. На прицільний знімку визначається правильна посадка абатмента на імплантат.

Відбиток знімається за допомогою пластмасового або металевого зліпочного трансферу, який встановлюється на абатмент. Для зняття відбитка можна використовувати стандартну ложку, але її потрібно модифікувати так, щоб виступаючий гвинт трансферу проходив через неї (рис. 22, 23).

Мал. 22. Відновлення 33-го зуба з використанням стандартного абатмента «CeraOne».

Мал. 23. Зняття відбитка з стандартного абатмента «CeraOne».

Після застигання силіконової або поліефірної маси ложка витягується з порожнини рота разом зі зліпочного трансфером. При уважному огляді стане ясно, чи добре проснято ложе і наскільки стабільно положення зліпочного модуля в відбитку. Після цього відбитки дезінфікуються і відправляються в лабораторію.

Зняття відбитків з індивідуального обточувати абатмента

Такі абатменти зазвичай виготовляються з різних матеріалів, таких як оксид алюмінію, цирконій і титан. Зазвичай вони випускаються у вигляді заготовок, які можуть бути встановлені на імплантат і обтачиваются прямо в порожнині рота.

Техніка препарування така ж, як для звичайних коронок і мостовидних протезов- вона дозволяє зробити край абатмента точно відповідним десневому контуру.

Використовуючи звичайну для коронок і мостовидних протезів техніку, відбитки з обточених абатментів знімають прямо в порожнині рота.

Виготовлення тимчасової коронки після зняття відбитка

головка імплантату

Після зняття відбитка потрібно встановити назад формувач ясен. Перед цим його необхідно очистити від крові і слини, які можуть погіршити установку. Для очищення можна використовувати хлоргексидин.

Стандартний абатмент заводського виготовлення

Абатмент встановлюється на місце і фіксується гвинтом, який загвинчується з відповідним торком. Після цього абатмент можна закрити ковпачком і виготовити тимчасову коронку (рис. 24, 25).

Мал. 24. Ковпачок для виготовлення тимчасової коронки на місці 11-го зуба, встановлений на абатмент «CeraOne».

Мал. 25. Тимчасова коронка забезпечує адаптацію м`яких тканин, а отже, хороший ясенний контур.

Індивідуальний обточувати абатмент

Після зняття відбитка з обточувати абатмента можна виготовити традиційні тимчасові коронку або мостовидний протез в якості тимчасових конструкцій.

лабораторний етап

Відповідний аналог абатмента приєднується до зліпочного трансферу, після чого модель виготовляється в два етапи.

М`які тканини, що оточують абатмент, попередньо відтворюються на відбитку спеціальним еластичним матеріалом, потім з гіпсу відливається робоча модель (рис. 26). Таким чином отримують модель з імітацією м`яких тканин навколо абатмента, на такій моделі можна точно опрацювати ясенний контур постійної коронки.

Відео: мк на імплантатах гвинтова фіксація 1 частина каркаси

Мал. 26. Аналог абатмента «CeraOne» і змодельована десневая частина.

Якщо відбиток був знятий з індивідуального обточувати абатмента, то виготовляється цілком відлита з гіпсу розбірна модель.

Визначення оклюзійних взаємин

Моделі з одним відсутнім зубом рекомендується встановлювати в полурегуліруемий артикулятор. Це вимагатиме застосування лицьової дуги для установки моделі верхньої челюсті- коли є достатня кількість пар-антагоністів, моделі можна встановити в межбугорковое положення.

Лабораторний етап роботи на моделях

Виготовлення індивідуального абатмента

Після отримання моделі абатмент моделюється з воску, після чого відливають із золотого сплаву на платформі.

Індивідуальні абатменти можуть виготовлятися також з титану. Для цього після моделювання абатмента з воску його сканують, а дані пересилають в спеціалізований центр, де за ним виготовляють остаточну конструкцію (див. Рис. 27).

Мал. 27. Абатмент, змодельований з воску, сканується сканером «Ргосега».

виготовлення CAD/ САМ-абатмента

Робоча модель сканується, отримані дані автоматично передаються в комп`ютер, де спеціальна програма їх оцінює і виводить на екран тривимірне зображення абатмента, який буде ідеально підходити під задані умови. За допомогою цієї програми на абатмент можна накласти контур ясенного краю. Дані пересилаються в спеціалізований центр, де за ним виготовляють остаточну конструкцію.

Перевага такого абатмента в тому, що його конструкція повністю розробляється спеціальною комп`ютерною програмою.

Недолік у тому, що немає можливості подивитися розташування абатмента щодо сусідніх зубів і зубів-антагоністів.

CAD / CAM-абатменти виготовляються або з титану, або з кераміки, биосовместимость якої безсумнівно вище.

Моделювання постійного протеза на стандартному абатментом

На аналог абатмента встановлюється золотий циліндр, на якому з воску моделюється коронка- моделювання проводиться з урахуванням обраного облицювальний матеріал. Це дозволяє техніку зробити відповідні оклюзійні контакти і схему. Рекомендується там, де можливо, створити множинну захищену окклюзию. При такій схемі стабільні оклюзійні контакти при Різцева-конділярном положенні будуть спостерігатися в дистальних областях щелепи і, де можливо, контакти протеза з опорою на імплантат будуть неробочими.

Якщо Кликова ведення було у природних зубів, то його необхідно відтворити і на протезі на імплантатах. Якщо Кликова ведення повинно забезпечуватися імплантатами, то воно повинно бути настільки легким, наскільки це можливо.

При відновленні передніх зубів в межбугорковой положенні контакти повинні бути дуже легкими, при протрузіонних рухах вони повинні бути такими ж, як у решти зубів (рис. 28, 29).

Мал. 28. Коронка на імплантат, антагоністом якої є натуральний зуб, повинна бути сконструйована таким чином, щоб межбугорковой контакт був дуже легким, а контакт з сусідніми зубами, навпаки, щільним.

Мал. 29. Переважно, щоб між двома коронками на імплантатах межбугорковой контакт був дуже слабким або зовсім відсутній.

Для одиночних коронок на імплантатах в дистальних областях щелепи хорошим вибором є металокерамічні конструкції. Після ретельної підготовки воскової моделі її переводять в лиття, використовуючи звичайну методику виплавлення воску, конструкція відливається з золотого сплаву. Після цього конструкція знову встановлюється на модель для перевірки правильності посадки.

Облицювання каркаса відбувається за стандартною технологією. На передні зуби можна виготовити цільні порцелянові коронки.

Моделювання постійного протеза на індивідуальному обточувати абатментом

Ця техніка схожа з традиційною технікою виготовлення коронок: виготовлення воскової моделі, нанесення підрізувань, виготовлення літніковойсистеми, лиття.

Установка постійної конструкції (рис. 30, 31)

Мал. 30. Збліднення ясна в перший момент після установки металокерамічної коронки на 12-й зуб.

Мал. 31. Вид здорових м`яких тканин навколо 12-го зуба при огляді через 1 тиждень.

Перед установкою постійної конструкції тимчасова знімається. Нова коронка надаватися пальцевим натисканням. Як правило, при тиску на м`які тканини виникають неприємні відчуття, їх можна усунути за допомогою місцевої анестезії.

Контактні пункти перевіряються зубною ниткою так само, як у випадку з традиційними коронками. Оклюзійні контакти потрібно перевірити до цементировки і співвіднести з даними, отриманими при вивченні робочих моделей.

Якщо пацієнт відтворює межбугорковое положення без зусилля, то контакт повинен бути легким. Коронку потрібно перевірити при передніх, бічних, робочих і неробочих рухах. Розташування імплантату в зубному ряду визначає тип контактів, наприклад, у жувальних зубів будуть неробочі контакти.

Спочатку постійну коронку фіксують на тимчасовий цемент. Це дає можливість м`яких тканин адаптуватися і, при необхідності, дозволяє зняти коронку для корекції. Перед остаточною фіксацією коронки гвинт абатмента слід затягнути відповідно до рекомендацій виробника (рис. 32, 33).

Мал. 32. 46-й зуб буде відновлений на стандартному абатментом «CeraOne».

Мал. 33. Коронка на абатментом «CeraOne» на місці 46-го зуба зафіксована на цемент.

Після фіксації роблять прицільний рентгенівський знімок для того, щоб:

Мал. 34. Рентгенівський знімок після фіксації коронки на місці 11-го зуба.

Огляд через 2 тижні

Пацієнта з одиночної коронкою належить запрошувати на огляд через 2 тижні. для перевірки оклюзійних контактів і стану м`яких тканин (рис. 35). Для пацієнтів з парафункціях жувальних м`язів слід виготовити нічну капу.

Мал. 35. Фарфорова коронка на імплантат на місці 23-го зуба.

Якщо при огляді протеза з гвинтовою фіксацією гвинт залишився добре затягнутим, то можна закрити отвір доступу цементом, а конструкцію зафіксувати на постійний матеріал. Якщо гвинт розбалакався, то його слід затягнути і призначити повторний огляд пацієнта через тиждень. Постійне розбовтування гвинта говорить про наявність супраконтактов або про те, що навантаження на імплантат розподіляється не по осі.

Що повинно насторожити лікаря при повторному огляді?

Нижче наведені проблеми, які можуть виникнути з одиночної коронкою на імплантат:

Мал. 36. На рентгенограмі видно надлишки цементу в м`яких тканинах.

Мал. 37. На рентгенограмі видно, що гвинт абатмента розбовтався через неправильне затягування.

Якщо що-небудь з перерахованого вище відбулося, то потрібно виявити причину. Повторні помилки у визначенні причини приведуть до втрати протеза або імплантату.

Найбільш часті причини:

Оцінка рівня кісткової тканини

Для спостереження за змінами кісткової тканини щорічно проводять рентгенологічний контроль. Збиток кісткової тканини навколо імплантатів більшості існуючих систем протягом першого року після встановлення невелика, що забезпечує мінімальну спад в подальшому. Якщо навколо імплантату все ж виявилися збільшуються вогнища розрідження кістки, це може бути пов`язано з його перевантаженням і необхідно уважно перевірити оклюзійні контакти. Прогресуюча збиток кісткової тканини також може бути пов`язана з інфікуванням.

Гігієна порожнини рота

Пацієнти, які мають протези з опорою на імплантати, повинні підтримувати хороший рівень гігієни порожнини рота. Для цього використовуються як звичайні зубна щітка і зубна нитка, так і електрична зубна щітка. Протез очищається за стандартною методикою.

Не слід використовувати ультразвукові інструменти для очищення протеза з опорою на імплантати. Після видалення твердих відкладень протез і абатмент можна вибірково почистити, використовуючи профілактичні полірувальні чашечки. Для того щоб уникнути появи подряпин на титанових абатментом і самому протезі, використовується полірувальна паста з оксидом алюмінію.

Керівництво по дентальної імплантології. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн