Пухлини гортані. Злоякісні пухлини

Відео: Лікування пухлин горла і голосових зв`язок в Ізраїлі

Серед усіх злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів найбільш часто зустрічається рак гортані. Факторами розвитку новоутворень є тривале роздратування гортані хімічними речовинами, алкоголь, куріння, голосове перенапруження і т. П. Як правило, нормальна тканина не перероджується в злоякісну. До цього процесу схильні передракові захворювання гортані (папіломи, дискератози слизової оболонки - лейкоплакии і пахідермії, фіброма на широкій основі, хронічний гіперпластичний ларингіт).

клінічна картина

За місцем зростання пухлини розрізняють вестибулярную локалізацію раку в разі розміщення напередодні гортані, рак середнього відділу - при ураженні голосових складок і рак подскладочного простору. За характером росту розрізняють дві основні форми ракової пухлини гортані: екзофітну і ендофітну. Екзофітний зростання пухлини походить від поверхні слизової оболонки назовні, в сторону просвіту гортані, викликаючи його звуження. Стеноз гортані головним чином розвивається в результаті екзофітного зростання пухлини голосових складок. Як правило, така пухлина щільна, має горбисту поверхню, в пізніх стадіях перетворюється на виразку.

Колір пухлини може бути білим, сірим, блідо-рожевим, червоним. Ця форма пухлини найчастіше зустрічається на голосових складках (рис. 164) і в вестибулярному відділі гортані (рис. 165). Ендофітний ріст пухлини переважно спостерігається в подскладочном відділі гортані. Пухлина проростає в глибину тканин, інфільтруючи їх, при цьому слизова оболонка гортані нерідко зберігається. Часто діагностують змішану форму раку - екзоендофітную. Клінічний перебіг і прогноз екзофітної форми раку більш сприятливі, ніж ендофітний.



За гістологічною структурою ракові пухлини гортані відносяться переважно до плоскоклітинний ороговевшим. Це обумовлено наявністю острівців плоского епітелію на слизовій оболонці гортані, а також метаплазірованном ділянок циліндричного епітелію, що виникають за умови деяких патологічних станів, в результаті яких може виникнути плоскоклітинний рак.

Поширення ракової пухлини в гортані і за її межами багато в чому пов`язане з розподілом пухкої клітковини і жирових прошарків, а також з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Найбільш схильні до поширення ракового процесу вестибулярний відділ гортані і преднадгортаннос простір - ділянку, багатий пухкою клітковиною і жировою тканиною. Нижній відділ гортані містить менше цієї тканини, найменше її кількість - в області голосових складок.

Своєрідна будова надгортанних хряща, велика кількість змішаних слизових залоз в пухкої клітковині підслизового шару, надмірно розвинені лімфатичні зв`язку з горлом, коренем мови, преднадгортанним простором і лімфатичними вузлами шиї сприяють швидкому поширенню пухлини на протязі, найчастіше в бік глотки і преднадгортанного простору (рис. 166, а, б). Ці особливості архітектоніки гортані і її лімфатичних шляхів сприяють значному і раннього метастазування ракової пухлини передодня гортані.


При раку нижнього відділу гортані метастазування спостерігається рідше і в більш пізні терміни. При наявності раку голосових складок метастазування спостерігається тільки в разі поразки патологічним процесом значного простору.

Ріст і метастазування пухлини знаходяться в прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, рідше і значно пізніше метастазує. Плоскоклітинний неороговевшій малодиференційовані рак поширюється швидко і рано метастазує, тоді як плоскоклітинний ороговілий диференційований рак зростає повільно і метастазує в пізній період. Слід зазначити, що метастазування залежить не тільки від диференціації злоякісної пухлини, екзо- або ендофітний зростання і локалізації, а й від віку хворого, наявності вторинної інфекції, різних втручань (біопсія, діагностичні маніпуляції, неправильне харчування і т. Д.).

У молодому віці ріст і метастазування пухлини відбуваються набагато швидше, ніж в літньому. Вторинна інфекція і запалення сприяють припливу крові, гіперемії, інфільтрації, що прискорює ріст пухлини.

Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- і ендофітний ріст, поширення, гістологічну будову, існує стадийная клінічна міжнародна класифікація по системі TNM, де Т (tumor - пухлина) - ступінь поширення первинного процесу, N (nodulus - вузол ) - ступінь ураження метастазами регіонарних лімфовузлів, М (metastasis - метастаз) - віддалені метастази.

Первинна пухлина характеризується наступним чином: Т1 - пухлина, обмежена однієї анатомічної частиною гортані Т2 - пухлина повністю займає одну анатомічну частину і доходить до її граніц- Т3 - пухлина поширюється за межі однієї анатомічної частини-Т4 - пухлина поширюється (проростає) за межі гортані . Поразка регіонарних лімфатичних вузлів на рак має наступну клінічну оцінку: N0 - вузли не збільшені і не пальпуються, N1 - спостерігаються збільшені вузли з одного боку, мають схильність до смещенію- N2 - пальпуються збільшені односторонні фіксовані або зміщується двосторонні узли- N3 - двосторонні збільшені фіксовані лімфовузли або з одного боку великі пакети вузлів, що проростають в довколишні тканини.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і залежать насамперед від локалізації і поширення ураження, а також від форми росту пухлини.

Процес утворень пухлин вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий. У разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття дискомфорту, захлебиванія і біль під час ковтання. Безсимптомно клінічного перебігу призводить до того, що в разі Надскладочний локалізації ураження значна кількість хворих звертається до лікаря з уже поширеними процесами.

Якщо вражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини посилюється і переходить в афонию. При наявності інфільтрації передній коміссури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена охриплість аж до афонії і захлинання при вживанні їжі, особливо рідкої.

Пухлини голосових складок діагностують, як правило, досить рано, так як хрипота з`являється навіть у разі невеликих їх розмірів.

Для новоутворень, що локалізуються в подскладочном просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини і переходу її на голосову складку приєднується хрипота, особливо помітна за умови глибокої інфільтрації тканин і нерухомості ураженої половини гортані.

При збільшенні пухлини гортані виникають загальні для всіх локалізацій симптоми: кашель із значним вмістом мокротиння, іноді з домішкою крові в ньому, смердючий запах з рота внаслідок виразок і інфікування пухлини, біль з одностороннім іррадіацією в вухо. У разі значних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфония, відчуття дискомфорту і біль при ковтанні є основними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані. Вони завжди повинні насторожувати лікаря, до якого вперше звернувся пацієнт з подібними скаргами. Боротьба за раннє виявлення злоякісних пухлин є, по суті, боротьбою за життя хворого, так як рак на ранніх стадіях добре піддається лікуванню. Розпізнавання злоякісних пухлин гортані полягає в правильній оцінці даних анамнезу, огляду та пальпації, інструментальних методів дослідження, а також рентгенологічного та морфологічного досліджень.

Під час розмови з хворим важливо враховувати особливості скарг і клінічні прояви захворювання. Так, наявність дискомфорту і болю під час ковтання, особливо з односторонньою іррадіацією в вухо, змушує запідозрити наявність пухлини в Надскладочний або середньому відділах гортані з інфільтрацією сусідніх тканин. Постійна хрипота свідчить про поразку середнього відділу. Афония і захлебиванія - основні симптоми, які вказують на те, що одна половина гортані є нерухомою. Наростання утруднення дихання свідчить про наявність патології в подскладочном відділі гортані.

Велике значення має визначення стану лімфовузлів шиї з метою виявлення їх метастатичного ураження.
Одним з головних етапів обстеження хворого є непряма ларингоскопія, що дозволяє визначити у більшості хворих наявність пухлини гортані. Остання може проявлятися мелкобугристой Екзофітні разрастаниями або інфільтратом без чітких меж, який часто буває виразковим. Як правило, що оточують пухлину тканини є розпушення.

Слизова оболонка може бути пастозною або набряклої, в залежності від поширення ураження і супутніх запальних явищ. У деяких хворих спостерігаються набухання і асиметрія однієї або обох ямок надгортанника, можливо його відтискування тому, що ускладнює огляд передніх відділів гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, яка є високоінформативним методом в диференціальної діагностики та для уточнення меж поразки.
Рентгенологічна картина раку гортані залежить від стадії захворювання і локалізації пухлинного процесу (рис. 167, 168).



На рентгенограмі, виконаній в бічній проекції, і на прямих томограммах пухлини надгортанника дають горбисту тінь. Якщо вражені шлуночкові складки, рентгенологічно визначається інтенсивна горбиста тінь, яка свідчить про їх збільшення і деформації. Рано рентгенологічним ознакою раку голосових складок є збільшення або потовщення їх тіні.

При збільшення пухлини можливо її виразка з дефектом тканини, звуження, деформація або повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація подскладочного відділу. Пухлини подскладочного відділу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження займає важливе місце у визначенні меж і поширення процесу.

Завершальним етапом комплексного обстеження хворого на рак є морфологічна верифікація діагнозу. Для цього використовують гістологічний і цитологічний методи.

лікування

Основними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевої і комбінований. При наявності обмеженого раку вестибулярного відділу гортані I-II стадії застосовується променева терапія, що обумовлено високою радиочувствительностью пухлини. Хірургічний метод лікування на цих стадіях застосовують в основному у хворих молодого віку з інфільтративними і змішаними формами росту пухлини. У хворих з поширеним раком вестибулярного відділу гортані (III стадія) основним методом є комбінований з використанням опромінення і операції.

У хворих на рак середнього відділу гортані виправдано застосування як променевого, так і хірургічного методів лікування. Проте провідне місце в лікуванні раку I стадії і II стадії з екзофітної формою росту займає променеве лікування, що дозволяє не тільки отримати тривалий регрес пухлини, а й зберегти всі функції гортані з мінімальним ризиком для хворого.

У разі поширеного раку складеного відділу (III стадія) показано комбіноване лікування. Послідовність променевої терапії та операції може бути різною. При вираженій інфільтрації тканин з нерухомістю відповідної половини гортані, а також стенозі і явищах періхондріта на першому етапі необхідно провести Ларінгектомія.

Пухлини, що локалізуються в подскладочном відділі гортані, характеризуються переважно інфільтративним ростом без чітких меж і низькою радиочувствительностью, тому в таких випадках необхідно застосовувати комбіноване лікування з операцією на першому етапі.

У IV стадії захворювання, коли можна виконати радикальну операцію на первинному вогнищі, показано комбіноване лікування з використанням променевого та хірургічного методів. Якщо застосування радикального лікування неможливо, рекомендується симптоматична терапія, а в якості паліативного методу - променева або хіміопроменева терапія.

В останні роки в хірургії раку гортані значне місце займають органозберігаючі операції або резекції гортані. Ці операції передбачають видалення частини гортані, ураженої пухлиною. Після цих операцій зберігається голос, і подих можливо за допомогою природних шляхів, а не через стійку трахеостому, як після ларінгектоміі.

Якщо уражена велика частина гортані, то вона повністю видаляється. Така операція називається екстирпацією гортані, або Ларінгектомія. У тому випадку, якщо рак гортані супроводжується поодинокими рухливими метастазами в регіонарні лімфатичні вузли, то поряд з екстирпацією гортані проводять фасциально-футлярних висічення шийної клітковини.

При наявності численних малосмещаемих метастазів в регіонарні лімфатичні вузли виконують операцію Крайля - єдиним блоком на стороні поразки видаляють грудино-ключично-соскоподібного м`яза, додатковий нерв, внутрішню і зовнішню яремні вени, для лопатки під`язикову м`яз. Разом з цим блоком тканин видаляють уражені раковими клітинами регіонарні лімфатичні вузли.

Д.І. Заболотний, Ю.В. Мітін, С.Б. Безшапочний, Ю.В. Дєєва