Лікування мікозів гортані

Відео: [Папіломатоз гортані] Повна версія новин про лікування Соні Бєлкіна в Центрі голосу Есона

Терапія хворих мікозами гортані представляє складне завдання і не завжди буває достатньо ефективною Арсенал лікарських засобів і способів лікування щодо обмежений, у зв`язку з чим велике значення має проведення клінічних випробувань щодо впровадження в медичну практику нових способів терапії микотических ларингіту.

При лікуванні хворих мікозом гортані необхідно дотримуватися дві умови: 1) місцеве антимікотичну лікування обов`язково проводити на тлі загального антимікотичного впливу-2) багаторазово повторювати курси лікування під контролем мікологічних досліджень. Показниками одужання хворого ларінгомікозом, крім нормалізації клінічної картини, є негативні результати повторних мікологічних досліджень.

Полієнових антибіотики ністатин і леворин застосовуються в дозах від 2 000 000 до 4 000 000 ОД на добу. Чим більше тривалість і тяжкість захворювання, тим вище повинна бути добова доза, що призначається хворому.

Перший курс лікування проводять протягом 3 тижнів, а потім після 10-денної перерви повторюють сто протягом 2 тижнів. Подальші курси терапії призначають в залежності від ефективності проведеного лікування, яку оцінюють за результатами клінічного обстеження і мікологічного дослідження.

У разі однакової антимикотической активності нистатина і леворина, що перевіряється in vitro, краще використовувати ністатин, так як він легше переноситься хворими н навіть при прийомі у великих дозах може викликати лише слабо виражені диспепсичні явища. До призначення же леворину є багато протипоказань (захворювання печінки і нирок), він частіше викликає алергічні реакції, але в той же час він ефективніше нистатина при цвілевих мікозах гортані.

Одним з найбільш ефективних препаратів при всіх видах мікозів в даний час є амфотерицин В і його похідні. Для загального лікування застосовують препарат амфотернціна - амфоглюкамін. Його призначають в дозі 200 000 ОД 2 рази на добу протягом 10 днів і після 10-денної перерви повторюють аналогічний курс лікування.

При відсутності ефекту від застосування ністатину і леворина може бути використаний також мікогептін, якийпризначають по 250 000 ОД 2 рази на добу протягом 2 ІЕД. У разі хорошої переносимості препарату подібний же курс повторюють через 2 нел.

У рідкісних випадках мікогептін може викликати порушення функції нирок і шлунково-кишкового тракту (диспепсичні явища), в зв`язку з чим при лікуванні цим препаратом необхідно регулярно (1 раз в тиждень) проводити дослідження крові на залишковий азот і аналізи сечі. При підвищенні рівня залишкового азоту в крові і появою білка в сечі лікування цим препаратом слід припинити.

Поряд з перерахованими фунгіцидними препаратами при мікозах гортані доцільно використовувати йодисті речовини. Вони мають дуже низьку антимикотической активністю, але сприяють кращому відторгненню патологічного відокремлюваного зі слизової оболонки гортані. У зв`язку з цим йодисті препарати застосовують в комплексі з іншими перерахованими вище антимікотичними лікарськими засобами.

З йодистих препаратів при мікозах гортані можна використовувати 10-20% спиртовий розчин йоду в зростаючих дозах (від 5 до 20 крапель в молоці 3 рази на день протягом 6-8 тижнів) або 3% розчин йодиду калію (по 1 столовій ложці в молоці 3 рази на день). При гарній переносимості йодистих препаратів доцільно застосовувати їх протягом 5-6 міс, роблячи 10-денні перерви між курсами лікування.

На тлі загального антимікотичного лікування проводять місцеву терапію з метою впливу безпосередньо на вогнище грибному інфекції. Особливістю лікування микотических поразок гортані є широке використання інгаляційного методу для введення лікарських препаратів в організм хворого. Ефективність аерозольного методу при захворюваннях гортані багато в чому обумовлюється тим, що лікарська речовина безпосередньо впливає на вогнище захворювання, оскільки створюється більш висока концентрація препарату в місці ураження, а, всмоктуючись у кров, лікарська речовина надаємо загальну дію, що сприяє попередженню дисемінації микоза.

У тих хворих, у яких в гортані є важко відторгається патологічний секрет (плівки, кірки), що перешкоджає безпосередньому впливу лікарського препарату на вогнище, його слід видалити перед інгаляцією. Видалення корок і плівок необхідно виробляти ендоларінгеально під місцевою анестезією Кордес з гострими або затупленими краями. Інгаляції проводять на наступний день пості видалення патологічного секрету.

Ділянка слизової оболонки, з якого вилучено наліт, попередньо змащують розчином клотримазолу. Для інгаляцій доцільно використовувати амфотерицин В, який отр місцевому застосуванні значно менш токсичний, амфоглюкамін або водорастворимую натрієву сіль леворина. З цією метою застосовують свіжоприготовлений розчин амфотерицину В нз розрахунку 250 000 ОД на 15 мл 5% розчину глюкози. Інгаляції проводять протягом 20 хв 1 раз в день, тривалість курсу при добрій переносимості препарату 12-15 процедур. Обов`язковими є контрольні дослідження сечі і крові на залишковий азот. Повторний курс лікування проводять через місяць.

З метою запобігання виникнення побічних явище інгаляції амфотерицину В необхідно проводити на тлі лікування антігістамніпимі препаратами сунрастіном, тавегілом, діазолін та ін. (По 1 таблетці 3 рази на день протягом усього курсу лікування).

Розчин натрієвої солі леворина для інгаляції готують в концентрації 200 000 ОД препарату на 5 мл дистильованої води, при цьому температура розчину не повинна перевищувати 25 С. Інгаляції Просолов 1-2 рази на добу. Перший курс лікування складається з 12 15 процедур. Повторний курс проводять через місяць.

Інгаляції амфоглюкамін призначають 1 раз на добу. На курс лікування 15-20 процедур. Разова доза препарату 100 000 ОД. Як і при застосуванні амфотерицину В, інгаляцію амфоглюкамін проводять протягом 20- 30 хв. Щоб уникнути виникнення нудоти інгаляції слід робити через 1 1,5 години після їжі.

При микотических ураженнях гортані

При микотических ураженнях гортані доцільно застосовувати протеолітичні ферменти, оскільки вони мають здатність розщеплювати некротичні маси і розріджувати в`язкий ексудат, в результаті чого полегшується евакуація патологічного відокремлюваного з гортані і, отже, поліпшується подальший контакт ураженої слизової оболонки з активно діючими протигрибковими препаратами. Протеолітичні ферменти також мають властивість збільшувати проникність тканин, тим самим сприяючи кращому всмоктуванню лікарських речовин.

Для лікування микотических ларингіту можна використовувати хемопсіі і хемотрипсин. Доза протеолітичних ферментів на одну інгаляцію 25 30 мг. Це кількість розводять в 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Отр застосуванні ферментів доцільно проводити два сеанси інгаляції. Зазвичай ферменти призначають в ранкові години.

Після інгаляції посилюється відділення слизу з гортані, що полегшує його евакуацію. Інгаляції антимикотических препаратів слід проводити через 5 6 год пості інгаляцій протеолітичних ферментів. Залежно від ефективності лікування інгаляції здійснюють протягом 2-3 тижнів, причому подібні курси необхідно повторювати через 10-14 днів.

При виникненні подразнення від застосування інгаляцій антимикотических засобів і значної вираженості запального процесу в гортані їх можна чергувати з інгаляціями гідрокортизону (25 мг в 4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію на одну інгаляцію).

Нами при терапії хворих на кандидоз гортані був вперше застосований нізорала (кетоконазол). Основою механізму дії нізорала є придушення еростерольного біосинтезу клітинної стінки, що призводить до структурних і ультраструктурних пошкоджень і руйнування мембрани грибів [Corting Н&bdquo- 1989].

Нізорал є одним з небагатьох препаратів, які при пероральному застосуванні діють на збудників глибоких мікозів. За даними іноземних авторів, низорал найбільш ефективний при кандидозної інфекції [Hures et al., 1974]. В цьому випадку при пероральному введенні він має переваги перед іншими препаратами антимікотичного дії: швидше поширюється і робить більш сильний гальмівний вплив на агресивну міцеліальних фазу розвитку грибів роду Candida [Друє Е .. Дюнон Б, 19831 Препарат малотокенчен на відміну від полієнових антибіотика амфотеріцнна В.

Нізорал використаний нами при лікуванні 20 хворих на кандидоз гортані у віці від 36 до 72 років. Чоловіків було 14, жінок 6. Давність захворювання становила від 1 року до 18 років. У 13 хворих клінічні прояв тения мали обмежений характер, т. Е. Специфічні для кандидозної інфекції вогнища ураження гіперемія, інфільтрація, білі нальоти творожистого виду, скупчення слизового секрету були по відношенню до всієї гортані локальними. У 7 хворих була вражена вся слизова оболонка гортані.

Вона була гінеремірована, частково инфильтрирована і покрита характерними нальотами. У 3 хворих гіперемія і інфільтрація слизової оболонки мали вигляд сосочків і вузликів. Збудниками захворювання були С. albicans -у 12 хворих, С. stеllatoidea -у 5 С. tropicalis - у 2, С. intermedia - у 1 хворого.

Всім 20 хворим з хронічним запальним процесом в гортані кандидозной етнології проведено лікування Нізоралом. Слід зазначити, що 16 хворим з цієї групи раніше було проведено антимікотичну лікування полієнових антибіотиків - нистатином і леворином, яке виявилося неефективним. Нізорал був застосований перорально в добовій дозі 400 мг, т. Е. По 200 мг

2 рази в день протягом 30 днів-другий курс - по 200 мг протягом 1-2 місяців залежно від результатів лікування. Вже через 15 днів лікування відзначалося поліпшення загального стану, зменшувалися захриплість, больові відчуття в гортані. Об`єктивно поліпшувався стан гортані зменшувалися гіперемія і інфільтрація, відторгалися нальоти. У всіх хворих відзначена добра переносимість препарату. При щоденному клінічному дослідженні крові і сечі, біохімічному дослідженні крові патологічні зміни не виявлені. Алергічних реакцій на препарат не зазначено.

У всіх 20 хворих терапія Нізоралом була ефективною. Об`єктивно було досягнуто значне поліпшення. У 14 хворих зникли патологічний наліт, інфільтрація і гіперемія слизової оболонки гортані, відновилася голосова функція. У 6 хворих вирішилася гіперемія і зменшилася кількість патологічного відокремлюваного. При мікологічних дослідженнях, проведених після курсу терапії Нізоралом, зростання грибний флори був відсутній в посівах у 13 хворих, у 4 виявлено поодинокий зростання (150- 300 колоній в 1 мл) і у 3 хворих зростання було в межах 10000 20000 колоній в 1 мл.

Відзначено паралелізм між результатами мікологічних досліджень і клінічними проявленіямі- негативні результати мікологічних досліджень збігалися з позитивною динамікою запального процесу в гортані. Кращі результати лікування Нізоралом відзначені у хворих, у яких захворювання було менш тривалим. Так. у всіх хворих, у яких тривалість захворювання склала від 1 року до 4 ліг, терапія Нізоралом була високоеффектівной- практично у всіх досягнуто вилікування микоза.

Таким чином, нами відзначено позитивний клінічний ефект і хороша переносимість нізорала у всіх хворих кандидозом гортані. Встановлено його значно вища Антифунгальная активність в порівнянні з раніше застосовувалися при цьому захворюванні препаратами: нистатином, леворином, мікогептін. Він має переваги і перед амфотерицином В: нетоксичний і може бути застосований перорально (амфотеріцнн В вводять внутрішньовенно).

Ефективність лікування кандидозу

Ефективність лікування кандидозу гортані Нізоралом в наших спостереженнях виявилася значно вище, ніж при використанні інших методів лікування. Так, у порівнянні з вихідними результатами терапії кандидозу гортані [Зо Гван Нам, 19801 отримані нами показники лікуванні вище на 11%. Результати проведених нами досліджень по клінічного використання нізорала дозволяють рекомендувати використовувати його при кандидозних ларингіті, що буде сприяти підвищенню ефективності лікування.

В цілому лікування микотических ларингіту проводять в залежності від тяжкості та поширеності процесу протягом 2-6 міс. Необхідність в такому тривалому лікуванні насамперед пов`язана зі значними труднощами терапії мікозу гортані, повільним регресом захворювання і відновленням ларингоскопічної картини. Крім того, вона обумовлена можливістю рецидивування процесу.

При вивченні літератури, присвяченій мікотіческім ларингіту, може створитися враження, що можна швидко домогтися лікування хворих з мікотіческую ураженнями гортані. Так L. G. Tedeschi, P. W. Cheren (1968) і А. Ferlito (1974), описуючи свої поодинокі спостереження, відзначають, що прийом ністатину протягом педелі і змазування уражених ділянок генціановий фіолетовим привели до повного одужання хворих.

Однак цього вдається домогтися далеко не завжди. Ефективність терапії при дайной патології залежить від багатьох факторів: тривалості захворювання, вираженості морфологічних змін слизової оболонки гортані, виду микотической інфекції, наявності або відсутності передувала мікози патології гортані і т. Д.

А. J. Jonisers (1973) відзначав, що застосування інгаляцій і прийому всередину антимикотических коштів буваємо недостатньо при проникненні гриба в тканини. У цих випадках він вважає за необхідне внутрішньовенне введення такого сильнодіючого і токсичного антибіотика, як амфотерицин В.

За даними Зо Гван Нам (1980), лікування було досягнуто у 22 (68%) з 32 хворих на кандидоз гортані. Лікування проводили ингаляциями амфотерицина В. Автор зазначив залежність результатів терапії від тривалості захворювання. Так, з 23 хворих мікозом гортані, у яких тривалість захворювання була понад 10 років, лікування досягнуто тільки у 8 (34%) хворих, в той час як з 70 хворих з тривалістю захворювання до 10 років у 47 (67%).

Показово, що у всіх хворих мікозом гортані, у яких тривалість захворювання склала від декількох місяців до 3 років, лікування було ефективним.

Подання про ефективність .теченія хворих з мікотіческую ураженнями гортані можна отримати при аналізі нашого матеріалу, заснованого на на дотриманні за 195 хворими. Так, лікування було досягнуто у 75% хворих на кандидоз гортані, улучшеніе- у 22%. Лікування виявилося неефективним у 3% хворих. Це були хворі з поширеними ураженнями як зовнішнього, так і внутрішнього кільця гортані. Морфологічно у них виявлялися глибокі вогнища гіперкератозу на тлі папілломатозние зміненої слизової оболонки (раніше їм навіть ставили діагноз папилломатоза). Давність захворювання у них склала К) 15 років.

Однак значна тривалість захворювання не завжди визначаємо безуспішність терапії. Нами було досягнуто вилікування у хворих, у яких тривалість захворювання імовірно становила 6, 8 і 9 років. В цілому ж краще піддаються лікуванню гостріші і менш поширені процеси.

Слід відзначити високу ефективність терапії при аспергиллезе гортані. Нами лікування б то досягнуто у всіх хворих з цією формою ураження. Однак і в цих випадках потрібне тривале лікування із застосуванням усього арсеналу антимикотических засобів, яким ми володіємо. При лікуванні аспергиллеза необхідно використовувати амфотерицин В.

Майже аналогічні результати ми отримали і при лікуванні інших цвілевих мікозів - неніцілліоза, цефалосіоріоза.

Важко піддається лікуванню мукороз гортані. Нам не вдалося домогтися лікування в жодного хворого з цим захворюванням. Процес був припинений завдяки проведеній терапії, покращився стан гортані, що призвело до зникнення ряду болісних симптомів (задишки, кашлю, афонії і т. Д.). Динамічне спостереження за хворими показало, що рецидиви захворювання спостерігаються досить часто - у 15% з них. При рецидивах терапію зазвичай проводять за тією ж методикою, що і початкове лікування.

Таким чином, з наведених вище даних випливає, що терапія мікозів гортані досить ефективна.

Незадовільні результати багато в чому обумовлені тим, що лікарі ще недостатньо добре знайомі з клінічними проявами мікозів гортані, в результаті чого тривалий час не вдається встановити етіологію ураження, і, отже, необхідне лікування проводять із запізненням, коли захворювання вже перейшло в хронічну форму.

В.Я. Кунельский