Лікування мікозів носа і навколоносових пазух

Відео: Лікування запалення придаткових пазух носа

Лікування микотических поразок носа і навколоносових пазух вимагає знань правильних методологічних установок. L. G. Brown (1970) вважає, що труднощі при терапії даної патології пов`язані з недостатньою ефективністю застосовуваних фунгіцидних засобів і особливістю локалізації збудників мікозів в погано васкуляризованих порожнинах, внутрішньоклітинно і в осередках некрозу. Невдачі терапії обумовлені також варіабельністю клінічних проявів, недостатнім знанням їх і. отже, пізнім діагностуванням микоза, коли процес стає хронічним, що важко піддається лікуванню. У ряді випадків відсутність лікувального ефекту пов`язано з тим, що мікотіческой ураження носа і навколоносових пазух є вторинним - ускладненням іншого захворювання (рак, діабет і ін.).

При терапії мікотіческнх захворювань носа і навколоносових пазух повинні передбачатися як загальні, так і місцеві лікувальні заходи. При поверхневих неінвазивних формах мікозів навколоносових пазух при загальному лікуванні застосовують антнмікотіческіе полієнових антибіотики ністатин і леворин в дозі 2 000 000- 4 000000 ОД на добу протягом 20-30 днів. Залежно від тяжкості і ступеня поширення микотического процесу доза ністатину збільшується до 5 000 000- 8 000 000 ОД на добу. Такі великі дози препарату при пероральному його застосуванні обумовлені поганий усмоктуваністю нистатина в кишечнику.

Як ми вже відзначали, початковий вибір лікарського засобу здійснюється з урахуванням лабораторної чутливості штамів грибів до лікарських препаратів. Зазвичай при сннуітах, обумовлених грибами Candida, більш доцільне використання препаратів ністатину. Якщо сінуіти викликані аспергиллами або Пеницилл, то доцільніше застосування леворину.

При недостатній ефективності препарату або при розвитку до нього резистентності необхідно проводити заміну нистатина на леворин або навпаки (2 000 000- 3000000 ОД на добу), або слід застосовувати більш активні антимикотические кошти: амфоглюкамін, нізо рал, мікогептін. При загальному лікуванні також можна використовувати сульфаніламідні препарати. Застосування їх обумовлено необхідністю впливати на супутню бактеріальну флору, яка може розвиватися при антимикотической терапії. Доцільніше застосовувати бісептол по 1 г на добу.

Засобом загального лікування є і вітамінотерапія, так як дуже часто мікотіческіе ураження виникають при вітамінної недостатності в організмі. Це зумовлено почасти і тим, що мікози можуть виникати в результаті розвитку явище дисбактеріозу. Наслідком же дисбактеріозу є зникнення мікроорганізмів, що утворюють вітаміни, і розмноження мікроорганізмів - споживачів вітамінів. У хворих на мікози найчастіше є дефіцит вітамінів комплексу В [Реброва Р. Н., 1989, і ін.]. тому доцільно проводити лікування полівітамінами з обов`язковим прийомом комплексу вітамінів В і аскорбінової кислоти.

Оскільки алергічний фактор відіграє важливу роль в патогенезі і перебігу микотических синуитов, всім хворим, у яких в результаті клінічного обстеження виявляється алергічний фон захворювання або є непрямі ознаки алергії, потрібно проводити одночасно з антимикотическим плином і десенсибілізуючу неспецифічну терапію антигістамінними препаратами - димедролом, діазолін, супрастин , ліпольфеном в загальноприйнятих дозах. У всіх випадках загальне лікування необхідно поєднувати з місцевим впливом безпосередньо на вогнище інфекції.

При неінвазивних формах місцеве лікування полягає в промиванні пазух і впливі на них антимікотичними препаратами. Введення лікарських засобів і промивання виробляються за допомогою звичайних пункцій або зондування через природні отвори. При цьому може бути використаний метод одноразової пункції з встановленням в верхньощелепної пазусі постійного дренажу на весь період лікування. Спочатку лікування пункціями і зондуванням необхідно проводити щодня, при зменшенні виділень - через день, після зникнення патологічних домішок з промивної рідини, що зазвичай спостерігається після 6-7 пункцій, - один раз на тиждень.

Для промивання можна застосовувати розчини натрієвої солі ністатину в концентрації 5 мг / мл, т. Е. 10 000 ОД / мл, розчини натрієвої солі леворина в тій же концентрації, розчини хінозела (0,1%, 0,05% і 0,01 %).

Місцеве антимікотичну лікування також бажано проводити з урахуванням чутливості штамів грібоз до застосовуваних препаратів.

При лікуванні нсінвазівной форми микотических синуитов нами також випробуваний амфотеріцнн В, який вводили безпосередньо в пазуху. Вибір амфотерицину В обумовлений його високою фунгіцидною активністю, встановленої in vitro до різних видів грибів, виділених з навколоносових пазух хворих мікотіческую синуїтами. In vitro відпрацьовані оптимальні дози препарату. В результаті багаторазових досліджень встановлено, що оптимальною дозою амфотерпцпна У для введення в пазуху є 1000 ОД / мл. II. А. Дайхес (1983) провела лабораторні дослідження з метою провести порівняльну оцінку дії амфотерицину. В і натрієвої солі леворина.

Вивчалася активність амфотерицину В з розрахунку 1000 ОД на 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і натрієвої солі леворина з розрахунку 10 000 ОД на 1 мл (терапевтична доза, що вводиться в навколоносових пазух).

Фунгнстатнческую активність препаратів визначали по зоні затримки росту грибів на поживних середовищах в чашках Петрі навколо ямочки з препаратами. Дослідження показали, що амфотеріцнн В має більш високу фунгіцидної активністю в порівнянні з натрієвої сіллю леворину.

Методика введення амфотерицину В в пазуху наступна: пазуху промивають 0,01% розчином хінозолу до отримання чистої промивної рідини, після чого вводять амфотерицин В - 5000 ОД, розчинених в 5 мл 5% розчину глюкози. Амфотерицин В вводять в пазухи щодня. Для досягнення терапевтичного ефекту необхідно 8-10 введень.

Зазвичай препарат вводять в пазуху через постійну дренажну поліетиленову трубочку. При ураженні лобових, клиновидних і етмоідальние пазух лікуванню амфотеріцнном В передує ендоназалиюе зондування лобової і клиноподібної пазух, а також пункція клітин гратчастого лабіринту. При післяопераційних мікозах верхньощелепних пазух амфотерицин В вводять шприцом через сполучення пазухи з порожниною носа з наступною тампонадою соустя.

У зв`язку з тим що амфотерицин В дає побічний нефротоксичний ефект, необхідно при введенні його в пазуху стежити за функцією нирок (клінічний аналіз сечі і дослідження крові на залишковий азот. Застосовуючи цю терапію, ми домоглися лікування у 88% хворих. Найбільша ефективність терапії відзначалася при кандидозних і аспергиллезних процесах (рис. 56).


Для місцевого лікування хворих гайморитом, зумовленими бактеріально-микотической асоціацією, І. А. Дайхес (1983) апробувала бактерицидно-антимикотической пасту. Цей препарат завдяки своїй емульсійної основі має пролонговану дію, що обумовлено його здатністю тривалий час затримуватися в пазусі і надавати фармакологічна дія. Ефективність даного методу обумовлена тривалим контактом лікарських засобів з ураженої слизовою оболонкою в вогнищі запалення. До складу пасти увійшли засоби, що впливають як на грибну, так і на бактеріальну флору: амфотерицин В - 100 000 ОД, диоксидин (порошок) 1 г, ланолін і вазелін по 15 г, оливкова олія-100 г.

Завдяки емульсійної основі паста має напіврідку консистенції), і введення її в пазуху при пункції не викликає ускладнень. Крім того, емульсійна основа сприяє регресу субатрофіческіх змін слизової оболонки. Використання диоксидина при лікуванні хворих бактеріально-мікотіческую гайморитами обумовлено тим, що диоксидин є активним антибіотиком і не має тих негативних побічних властивостей, як антибіотики, через які їх не можна використовувати при мікотнческіх процесах.

При інвазивної формі мікотічеекпх синуитов слід застосовувати препарати, які надають більш виражене фунгіцидну дію, ніж ністатин і леворин. Так, при загальному лікуванні глибоких микотических процесів навколоносових пазух ми використовували напівсинтетичний препарат амфоглюкамін, похідне амфотерицина В. Це модифікація препарату з поліпшеними фармакологічними властивостями і зниженою токсичністю. Препарат застосовували в добовій дозі 400 000 ОД протягом 10 днів.

Проводили також протягом поліеновим антибіотиком мікогептін, який був особливо ефективний при аспергиллезних процесах. Середня добова доза препарату 500 000 ОД, тривалість лікування 10-14 днів.
Амфотерицин В та мікогептін застосовували в основному при цвілевих мікозах: аспергиллезе, мукорози, пеніцілліозе.

При кандидозних інвазивних процесах ефективним засобом є низорал (кетоконазол). Він застосований нами при лікуванні 22 хворих з інвазивної формою кандидозу верхньощелепних пазух в добовій дозі 400 мг (200 мг 2 рази на добу) протягом 20 днів і ще 40 днів по 200 мг на добу.

При лікуванні мікозів навколоносових пазух слід враховувати, що в патогенезі цих захворюванні у ряду хворих мають значення порушення імуногенезу - вроджені чи набуті імунодефіцитні стани.

При виявленні у хворих знижених показників клітинного механізму імунітету необхідно застосовувати імуностимулюючі препарати. Ми застосовували один із широко використовуваних імуностимуляторів - левамізол. Перед проведенням лікування левамізолом визначали чутливість до нього клітинних популяцій хворого.

У всіх хворих з виявленою імунної недостаточностью- зменшеним в порівнянні з нормою кількістю Т-лімфоцитів - in vitro проводили тестування на чутливість Т-лімфоцитів і нейтрофілів до левамізолу шляхом попередньої інкубації лейкоцитів з розчинами препарату в концентрації від 10 3 до 10 5 мг / мл. Після годинної інкубації в термостаті при температурі 37 ° С лейкоцити відмивали в середовищі 199 і використовували спонтанне розеткоутворення з еритроцитами барана. Контролем служили лейкоцити, які зазнали годинної інкубації в середовищі 199 без додавання 1ева МІЗОЛ.

При стимулюючу дію левамнзола індекс стимуляції перевищує 1, при переважній він менше 1. У зв`язку з цим ми застосовували левамизол при лікуванні тільки тих хворих з мікотіческую ураженнями навколоносових пазух, у яких in vitro була виявлена стимуляція левамізолом спочатку зниженою розеткообразующіх здатності Т-лімфоцитів і нейтрофілів після інкубації цих клітинних популяцій з фізіологічними дозами левамизола in vitro. У хворих, у яких тестування левамизолом виявило його негативна дія на досліджувані функції лейкоцитів, лікування цим препаратом не проводили.

Отримані нами дані показують, що призначення імуностимулятора всім без винятку хворим лише на підставі показників кількості Т- і Н-РОК без визначення in vitro чутливості клітин до препарату небезпечно, зважаючи на небезпеку ще більшого гноблення імунної системи хворих. Це повністю відповідає загальним результатами досліджень щодо застосування імуностимуляторів: у частини хворих, що зазнали лікування, був відсутній клінічний ефект і навіть погіршувався стан [Лебедєв К. А. та ін., 1980].

Таким чином, використаний нами тест, що виявляє спрямованість дії левамізолу на розеткообразующіх здатність Т-лімфоцитів і нейтрофілів in vitro, дозволяє зробити попередній відбір хворих і зменшити ризик при проведенні лікування.

Ми, грунтуючись на результатах визначення чутливості до левамізолу, провели лікування цим препаратом 16 хворих мікотіческім синуїтом. У всіх була инвазивная форма поразки. Збудниками захворювання були Aspergillus flavus, Mucor, Candida albicans.

Всім 16 хворим поряд з антимикотической терапією проводили лікування левамізолом (декаріс) по 150 мг 1 раз на добу протягом 3 днів. Потім після 4-денної перерви повторювали 3-денний курс. У хворих щотижня проводили клінічний аналіз крові, оскільки декарнс може викликати агранулоцитарної реакцію. У групі обстежуваних хворих подібних ускладнень не було.

Тривалість лікування коливалася від 2 до 8 тижнів. Різна тривалість лікування залежала від того, що у деяких хворих на певному етапі лікування або припинялося імуностимулюючу дію левамізолу, або виникла негативна динаміка імунологічних показників, що служило сигналом для закінчення імунотерапії (у 4 хворих). Таким чином, тест на чутливість до левамізолу доцільно використовувати не тільки для відбору хворих, але і для визначення тривалості лікування иммуностимулятором.

В.Я. Кунельский