Діагностика мікозів носа і навколоносових пазух. При поєднаної грибний флорі

При поєднаної грибний флорі (кандидоз і аспергільоз) при мікроскопічному дослідженні вдається виявити різнорідні елементи грибів - типові спори грибів роду Candida і пліснявий міцелій. Надалі результати культуральних досліджень підтверджували наявність у хворих поєднаного інфекційного процесу, збудниками якого були різні гриби.

Таким чином, мікроскопія патологічного матеріалу з навколоносових пазух дозволяє отримати певні відомості про мікотіческом ураженні. Однак результати мікроскопії вимагають подальшого уточнення, перш за все проведення культурального дослідження. Навіть в разі виявлення грибів у виділеннях пазух при мікроскопії рекомендується провести посіви

Отримання культури гриба при посівах патологічного відокремлюваного на живильні середовища дозволяє не тільки уточнити клінічний діагноз, а й точно визначити вил гриба, який викликав захворювання. Дуже важливо культивування патологічного матеріалу виробляти в самі мінімальні терміни від моменту забору матеріалу.

При затримці посіву рідкого патологічного матеріалу (промивної рідини пазух) в ньому розвивається стороння флора. Якщо немає можливості відразу провести посіви, то необхідно зберігати матеріал тільки на холоді, правда і це не завжди захищає від розвитку в ньому сапрофитной флори. Визволення від сапрофітів досягають асептическим отриманням матеріалу і додаванням до патологічного матеріалу антибіотиків - тетраолеан, стрептоміцину, пеніциліну і ін.

Посіви роблять на елективні живильні середовища, які описані вище. При посіві більш рідкого відокремлюваного можна користуватися пастерівської піпеткою. Кілька крапель гною наносять на верхню частину агарного косяка, звідки патологічний секрет розтікається по всій поверхні агару. Можна наносити на поверхню косого агару виділення суцільним штрихом, починаючи з дна пробірки. Такий посів також в обов`язковому порядку проводять на 3-4 пробірки.

Доказом микотической природи захворювання є лише повторні закономірні знахідки гриба [Шеклаков Н. Д., 1978- Лещенко В. М., 1982- Кашкін П. Н., 1У83, н ін.].

На підставі клініколабораторних зіставлень нами відзначена певна закономірність виділення культури гриба при мікозах навколоносових пазух. При поверхневих формах уражень культури грибів виділялися зазвичай вже при первинних посівах, в го же час при мікозах, що супроводжуються лубок ураженнями тканин, інвазивним ростом і їх некрозом, виділити культуру гриба дуже важко. Цю особливість необхідно враховувати при лабораторній діагностиці грибкових синуитов, оскільки початкові негативні результати культуральних досліджень ще не виключають микотической природи захворювання.

У ряді спостережень навіть при закономірний виявленні елементів грибів у виділеннях при мікроскопічних дослідженнях отримати культуру гриба можливо лише при наполегливих багаторазових посівах. Мабуть, це пов`язано з тим, що при глибоких інвазивних ураженнях гриб набуває нових властивостей і не культивується на штучних середовищах, так як специфічні умови паразитування гриба істотно змінили їх життєву активність. При більш поверхневих грибкових ураженнях пазух зазвичай спостерігається однорідний зростання культури гриба в усіх засіяних пробірках вже при первинному посіві (рис. 53).


Видову ідентифікацію цвілевих і дріжджоподібних грибів здійснюють за тими ж методиками, що і при визначенні збудників отомікозов і фарінгомікози (див. Вище). При цьому використовують визначники, описані в посібниках Л. І. Кірсанова (1947), В. І. Білай та Н. М. Підоплнчко (1970), П. П. Кашкина і Н Д. Шеклакову (1978), П. П. Кашкина і М. К. Хохрякова (1979), С. Thorn і К. В. Rapcr (1945), К. В. Raper і С. Thorn (1947), J. Lodder (1970) та ін.

При зіставленні результатів культуральних досліджень у хворих з чисто грибними і бактеріально-мікотіческую гайморитом не було виявлено будь-яких відмінностей в характері зростання культури грибів. При поєднанні з бактеріальною флорою і в посівах в цих випадках відзначений суцільний ріст грибів. Все це вказує на те, що активність грибний флори при асоціативних процесах зберігається і наявна бактеріальна флора не затримує її зростання.

Оскільки при важких формах інвазивного росту грибів в навколоносових пазухах не завжди вдається виділити культуру гріба- збудника захворювання, то в цих випадках проводять експериментальні зараження тварин. У наших дослідженнях експериментальні щеплення патологічного матеріалу лабораторним тваринам проводили у всіх важко діагностуються випадках.

З метою діагностики захворювання при експериментальних дослідженнях тваринам вводять різний патологічний матеріал: секрет пазухи, гній, шматочки біопсірованной тканини. Останні розтирають у ступці в умовах асептики. Рідкий патологічний матеріал попередньо центрифугують. Це роблять для концентрації передбачуваних елементів грибів в самому щеплювальному матеріалі, так як невдачі лабораторного зараження часто пов`язані з недостатньою кількістю в ньому патогенних збудників.

За первинними експериментальних дослідженнях можуть бути невдачі через загибель тварини ще до розвитку микотического процесу. Це відбувається часто внаслідок того, що патологічний матеріал завжди містить багато різноманітних мікробних асоціацій, які сприяють мікробного інфікування і загибелі тварин. У зв`язку з цим в патологічний матеріал слід додавати антибіотики - пеніцилін, стрептоміцин (50-100 ОД в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Для придушення мікробної інфекції можна також рекомендувати в перші 2 доби вводити зараженому тварині внутрішньом`язово антибіотики широкого спектру дії.

Лабораторними тваринами можуть бути білі миші, щури, хом`яки, морські свинки, кішки і кролики. Кожне дослідження проводять не менше ніж на 3-5 лабораторних тварин. Звичайними методами введення патологічного матеріалу є субкутанние і інтраперітонеальним. В окремих випадках роблять інтратестикулярно зараження. При цьому патологічний матеріал в розчині антибіотиків вводять в товщу одного яєчка, інше залишається контрольним. Доводиться іноді вдаватися до інокуляції патологічного матеріалу в оболонки курячого яйця.
Внутрішньочеревне зараження часто призводить до генералізації микотического процесу і загибелі тварини.

Показниками розвитку мікозу є наявність микотических вогнищ у вигляді білуватих вузликів на внутрішніх органах (печінці, нирках, селезінці та ін.), Виявлення грибів при мікроскопічному дослідженні цих органів, отримання з них ретрокультур. Однак якщо на розтині не знаходять змін органів, то -обов`язково роблять посіви шматочків печінки, селезінки, нирок і легень на елективні середовища, проводять їх гістологічне дослідження, а також готують мазки з цих органів, які в залежності від передбачуваної інфекції дивляться в нативному вигляді або забарвлюють відповідними методами. Слід зазначити, що посів з кожного органу слід проводити не менш ніж в три пробірки.

Експериментальними методами діагностики, незважаючи на їх трудомісткість, не слід нехтувати, особливо коли клініцисти зіштовхуються з важко діагностуються випадками мікозів верхніх дихальних шляхів.

У нашій клінічній практиці експериментальні дослідження на тваринах з`явилися одним з діагностичних критеріїв, які допомогли встановити мікотіческую природу захворювання у 10 хворих з ураженням верхньощелепних пазух. У 8 спостереженнях негативні результати експериментального зараження тварин з`явилися ще одним аргументом, яким підтвердили, що у даних хворих не було микоза. Слід також зазначити, що в наших дослідженнях повної відповідності між змінами, отриманими у тварин в експерименті, і клінічними проявами мікозів у людини не спостерігалося. Це ж підкреслює і О. К. Хмельницький (1973).

У діагностиці мікозів навколоносових пазух мають значення і імунологічні методи дослідження-виявлення антитіл до грибів в сироватці крові хворого у відповідь на мікотіческую інфекцію. Серодіагностики здійснюють комплексно на підставі ряду реакцій. В основному при микотических синуїтах застосовуються ті ж реакції, що і при мікозах ротоглотки. Широко використовують реакції аглютинації і зв`язування комплементу. Ми ставили їх за загальноприйнятими методиками. У наших дослідженнях у всіх хворих кандідомікотіческіе синуїтами були отримані позитивні результати з антигеном гриба Aspergillus при постановці реакції аглютинації. При цьому у 56% хворих вони були позитивними при постановці реакції аглютинації в високих розведеннях сироватки (1: 240 і 1: 480), при цвілевих ж мікозах лише у 26% хворих.

При проведенні реакції аглютинації у хворих мікозами навколоносових пазух І. А. Дайхес (1983) отримала позитивний результат у 88% обстежених хворих. Найбільш специфічною виявилася реакція з антигеном з гриба роду Candida. При цвілевих мікозах реакція аглютинації з антигеном грибів роду Aspergillus була більш вираженою в порівнянні з реакцією аглютинації з антигеном грибів роду Penicil-lium. Значних відмінностей в результатах реакції аглютинації у хворих з мікотіческую і бактери-ально-мікотіческую гайморитами автор не виявив, що свідчить про важливу роль грибів в асоціативних процесах. В цілому вираженість реакції аглютинації знаходиться в прямій залежності від поширеності та тривалості захворювання.

У хворих з пліснявими мікозами навколоносових пазух реакція зв`язування комплементу з дріжджовим антигеном була негативною. Реакція зв`язування комплементу з антигенами грибів роду Aspergillus і Peni-cillium у хворих мікотіческую синуїтами не дала чітких даних. В основному вони були негативними і у хворих з мікозами, збудниками яких були цвілеві гриби родів Penicillium і Aspergillus. Можливо, це пов`язано з більш складною антигенною структурою цвілевих грибів, а дані методи серологічних досліджень не були оптимальними.

У зв`язку з цим нами були проведені серологічні дослідження із застосуванням іншого антигену. У хворих синуїтами, збудниками яких були гриби пологів Aspergillus і Penicillium, були поставлені реакції зв`язування комплементу з антигеном, отриманим з аутоштамма гриба, який і був безпосереднім збудником даного захворювання. При постановці реакції зв`язування комплементу з аутовакціной певного штаму гриба ми отримали у 60% хворих позитивні результати, які оцінювалися як + + + і + +. При цьому більш виразна реакція (+ + +) була зареєстрована у хворих на аспергільоз навколоносових пазух.

Таким чином, для виявлення антитіл в крові хворих з цвілевих мікозів навколоносових пазух при постановці серологічних досліджень в якості антигенів доцільно використовувати вакцину, приготовану з аутоштамма гриба - збудника даного захворювання. Це особливо важливо ПРН стертих атипові протікають формах мікозу, викликаного пліснявими грибами.

В якості діагностичного тесту у хворих з ураженням навколоносових пазух кандидозной етіології можна застосовувати і непрямий метод реакції імунофлюоресценції [Мірахмедов У. М., Резнікова Л. С, 1975]. В основі цієї реакції, як вказувалося вище, лежить взаємодія антигену Candida з флюоресцирующим антитілом і освіту світиться комплексу антиген - антитіло, який виявляється при люмінесцентної мікроскопії. І. А. Дайхес (1983) застосувала цю реакцію у хворих кандідозпим гайморитом. Реакція у переважної більшості хворих виявилася позитивною і оцінювалася як + + + + і + + +.

Таким чином, реакція імунофлюоресценції може бути використана в комплексі з іншими методами при уточненні микотической етіології запального процесу в навколоносових пазухах [Карре R., 1989].

В останні роки з`явилися роботи, які свідчать про те, що в основі патогенезу багатьох мікозів лежать вроджені чи набуті імунодефіцитні стани [Jondai М. et al., 1972]. Так, у хворих з порушеннями функцій Т-лімфоцитів часто розвивається кандидоз шкіри і слизових оболонок, що пов`язано з відсутністю здатності елімінувати С. albicans. Резистентність людини до мікотіческім захворювань обумовлена в основному клітинними механізмами імунітету і фагоцитарної активністю поліморфно-ядерних лейкоцитів, гуморальний ж імунітет скільки-небудь важливої ролі, мабуть, не грає [Петров Р. В. та ін., 1976].

У зв`язку з викладеним вище становить інтерес визначення вмісту Т-лімфоцитів і поліморфно-ядерних лейкоцитів у крові хворих на мікози верхніх дихальних шляхів. Виявлення знижених показників викличе необхідність розробки ефективних методів лікування цих захворювань із застосуванням імуностимулюючих препаратів. Використання останніх обумовлює необхідність визначення чутливості досліджуваних клітинних популяцій до левамізолу- одному з найбільш широко використовуваних імуностимуляторів. Всі ці питання визначили завдання цього дослідження.

В.Я. Кунельский