Діагностика мікозів носа і навколоносових пазух. Різні спостереження

Під нашим спостереженням знаходилися 24 хворих з мікотіческім поразкою ЛОР-органів. Серед них були 15 жінок і 9 чоловіків, віком від 18 до 60 років (микотический гайморит був у 19, поширене мікотіческой ураження верхніх дихальних шляхів - у 5). Збудниками захворювання були дріжджоподібні гриби роду Candida і цвілеві гриби роду Aspergillus. У хворих на гайморит збудниками були A. flavus (у 14) і С. albicans (у 5). У 4 хворих з поширеним мікозів виявлено С. albicans і у 1 - С. tropicalis.

У всіх хворих за допомогою методів спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана і еритроцитами миші визначали кількість Т-і В-лімфоцитів і розеткообразующіх нейтрофілів периферичної крові. У 18 хворих відзначено значне зниження абсолютного і відносного числа Т-лімфоцитів, що супроводжується деяким зниженням кількості В-лімфоцитів і відповідно збільшенням числа нульових клітин.

У 8 з цих хворих були знижені також показники спонтанного розеткоутворення для нейтрофілів від 8 до 25% при нормі 31,2 + 2,13%. У 6 хворих кількість Т-лімфоцитів в крові знаходилося в межах норми. Показники нейтрофільного розеткообразования були нижче норми у 17 хворих. У цих осіб була відсутня кореляція показників розеткообразующіх здатності Т-лімфоцитів і нейтрофілів.

При аналізі отриманих результатів і зіставленні їх з клінічними даними виявлено наступне: у 18 хворих зі зменшеним в порівнянні з нормою кількістю Т-лімфоцитів мікотіческой ураження слизових оболонок було найбільш важким і поширеним. У 5 з них спостерігався поширений мікоз носа, ротоглотки, гортані і трахеї, збудниками якого були гриби роду Candida, у 13 хворих цієї ж групи діагностовано микотический гайморит, викликаний A. flavus і грибами роду Candida, причому процес мав остеоміелітіческнй характер і характеризувався утворенням абсцесів .

У всіх хворих проводили in vitro тестування на чутливість Т-лімфоцитів і нейтрофілів до левамізолу. Це здійснювали шляхом попередньої інкубації лейкоцитів з розчинами препарату концентрацією від 10 3 до 10 5 мг / мл. Після одночасовой інкубації в термостаті при температурі 37 ° С лейкоцити відмивали в середовищі 199 н використовували в реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана. Контролем служили лейкоцити, які зазнали одночасовой інкубації в середовищі 199 без додавання левамізолу.

Отримані дані показали, що у більшості хворих з нормальними і перевищують норму показниками розеткообразования для Т-лімфоцитів і нейтрофілів інкубація з левамізолом призводить до зменшення числа виявлених в реакції спонтанного розеткоутворення Т-лімфоцитів і нейтрофілів, причому це зменшення тим значніше, чим вище початкове кількість Т - і Н-РОК Важливим є факт збільшення кількості Т-лімфоцитів після інкубації з левамізолом у 16 з 18 хворих, у яких було зменшено відносне число цих клітин Недостатність імунної відповіді є негативним фактором при будь-яких хронічних патологічних процесах, які прогресують і не мають тенденції до лікуванню.

В цілому результати дослідження свідчать про важливість виявлення імунодефіцитних станів у хворих на мікози навколоносових пазух з метою проведення ефективної імуностимулюючої терапії при цій патології

Питання про роль мікогенной алергії при мікозах навколоносових пазух залишається до теперішнього часу недостатньо вивченим. Ми провели вивчення значення мікогенной алергії в патогенезі мікозів пазух і виявлення діагностичної цінності шкірних алергічних проб з алергенами грибів.

У обстежених хворих мікотіческую синуїтами: збудниками захворювання були плісняві гриби роду Aspergillus, Penicillium і дріжджоподібні гриби роду Candida. Для виявлення специфічної мікогенной алергії хворим ставилися діагностичні внутрішньо-шкірні проби з алергенами грибів пологів Candida Aspergillus і Penicillium. У 69% хворих вони виявилися різко позитивними.

У більшій частині (79%) хворих позитивними були шкірні проби з алергенами саме тих грибів, які були збудниками даного захворювання. Однак потрібно також відзначити, що у 34% хворих внутрішкірні проби були позитивні також з алергенами грибів, що не були збудниками мікозів. Це свідчить про те, що структура антигенів зазначених грибів та їх фізико-хімічні властивості мають багато спільного.

Результати постановки шкірно-алергічних проб хворим на мікози пазух вказують на змінену реактивність шкіри по відношенню до грибних антигенів, обумовлену алергічної перебудовою, що має значення в комплексній діагностиці даних мікозів. В цілому результати шкірних алергічних проб показали, що якщо вони і не мають самостійного діагностичного значення при виявленні микотических поразок ЛОР-органів, то можуть набувати важливе значення при кореляції з іншими даними, сприяючи уточненню діагнозу мікозу.

При діагностиці мікозів навколоносових пазух важливе значення мають гістологічні дослідження патологічно змінених тканин, що застосовуються з метою, виявлення в них грибів н характерних тканинних реакцій. Цей метод є особливо необхідним при недостатньо вивчених мікозах, внаслідок чого знаходження елементів гриба в тканинах в поєднанні з місцевими тканинними змінами набуває важливого значення в розпізнаванні цих інфекцій.

Гістологічне дослідження абсолютно необхідно при діагностиці мікозів верхніх дихальних шляхів, якщо гриб культивується на штучних середовищах. Так, при ріноспорідіозе єдиним діагностичним тестом виявлення захворювання є виявлення спорангия, наповненого округлими спорами, в лоліповідних утвореннях порожнини носа. У зв`язку з цим при діагностиці захворювань, підозрілих на ріноспорідіоз, необхідно проводити гістологічне дослідження.

Результати гістологічних досліджень при мікозах навколоносових пазух можуть з`явитися основним діагностичним тестом в розпізнаванні мнкотіческого процесу. Так, L. Savetsky і Т. Walther (1961) діагностували гайморит, обумовлений грибами роду Aspergillus, тільки за гістологічною картиною - виявлення елементів грибів і виразкових змін в епітелії. Bore і співавт. (1963) ПРН аспергі.тлезном гаймориті відзначали гранулематозное запалення. D. A. Osborn (1963), описуючи клінічне спостереження микотического поразки лобової пазухи, при гістологічному дослідженні виявив некроз і скупчення гігантських клітин.

W. Bucliholz (1966) гістологічно підтвердив діагноз мікозу носа і навколоносових пазух тільки при патологоанатомічному дослідженні, оскільки хвороба закінчилася летально. При дослідженні матеріалу біопсії, взятого з вогнища ураження порожнини носа за життя хворого, гриби не були виявлені, а тільки виявлено гранулематозное запалення, схоже на зміни, що спостерігаються при хворобі Вегенера.

На розтині діагностований генералізований кандидоз з найбільш вираженими ураженнями в області носа і навколоносових пазух. Гранулематозний характер запалення є відповідною реакцією тканин на кандідаінфекціі. F. D. Martinson і співавт. (1970) описали гістологічну картину у вигляді мікроабсцесів з центральним некрозом при аспергіллезного ураженні клітин гратчастого лабіринту.

Більшість дослідників при гістологічних дослідженнях для виявлення грибів в ураженій тканині навколоносових пазух використовують спеціальні забарвлення, в основному по Шнффу, Граму - Вейгерту, Гомори - Грокотту із застосуванням метанаміна срібла. Елементи грибів виявляються у вигляді спор і міцелію. При ріноспорідіозе діагноз встановлюють при знаходженні в препаратах спорангіев, що містять велику кількість спор.

S. Symmers (1976) вважає, що при ураженні носа і навколоносових пазух, викликаних пліснявими грибами роду Aspergillus, можуть бути представлені три форми гістологічної характеристики.

Перша - параназальні гранульома - склерозирующая з фокусами некрозу і нагноєння. Гранулема має характер псевдотуберкулезного поразки. У вогнищах некрозу або в багатоядерних гігантських клітинах при спеціальних методах забарвлення - PAS, альциановим синім, імпрегнації сріблом - виявляють септірованний міцелій.

Друга форма - аспергіллома- кулясте скупчення міцелію грибів поза слизової оболонки носа і навколоносових пазух. При звичайному забарвленні гематоксилін-еозином, реактивом Шиффа, солями срібла визначається не тільки міцелій, а й головки аспергиллов.

Третя форма - інвазивний аспергільоз - гнійно-некротичні запалення з васкулитами, тромбозами, ішемічними інфарктами. При спеціальних забарвленні виявляються елементи аспергиллов у вигляді септірованного ветвящегося міцелію або коротких гіф без чіткої внутрішньої структури.

Аналізуючи ці форми, можна відзначити, що з точки зору морфолога такий розподіл правильне, особливо виділення першої і третьої форм поразки. Псевдотуберкулезних гранулематозное поразки при аспергиллезе навколоносових пазух відзначають і інші дослідники [Bore К. et al., 1963- Veress В. et al., 1973- Liomba, 1982, і ін.].

Під час гістологічного дослідження, що проводилося у хворих мікозами навколоносових пазух, за матеріалами наших досліджень, морфологічна картина визначалася у вигляді різних стадій запалення. При важких процесах виявлялося гранулематозное запалення, схоже на туберкульозне. У формуванні гранульом брали участь клітинні елементи полібласти, лімфоцити, епітеліоїдних клітини, плазмоцити з наявністю гігантських клітин Пирогова - Лангханса. Гранулематозний процес в основному спостерігався при аспергиллезе і пеніцнлліозе (рис. 54).


Для ілюстрації наводимо коротку виписку з історії болезні.Вторая форма - аспергіллома навколоносових пазух, на наш погляд, носить діскутабельний характер, незважаючи на те що ця форма описана багатьма морфологами, вивчають мікози носа [Єлагіна М. І., 1986 Axelsoon Н. ct al., 1978- Stammberger Н., Jakse R., 1982, і ін.]. Назва це взято з аналогічних досліджень, проведених при микотических ураженнях легень.

Все морфологи відзначають, що при Аспергіллома немає проростання її в тканини, це вільно лежать грибні маси в порожнині носа або в придаткових пазухах. У цих випадках гістологічного дослідження піддається патологічний секрет, який повинні ідентифікувати лабораторно при мікологічних дослідженнях. При мікроскопії нативних препаратів або при спеціальних забарвленні виявляється велика кількість міцелію і інших елементів аспергиллов, т. Е. Та картина, яка нами описана вище в розділі мікроскопічних досліджень. Чому ж морфологи виділяють ці освіти як окрему форму поразки?

Мабуть, це пов`язано з недостатньою інформацією клініцистів-отоларингологів, незнанням імікліні чеський картини і методів діагностики мікозів носа і навколоносових пазух. Виробляючи операції на верхньощелепних пазухах, вони направляють на гістологічне дослідження не тільки віддалені тканини, але і патологічний вміст пазухи, яке повинно було б піддатися звичайної мікроскопії та культуральним мікологічним досліджень.

Аналогічні знахідки в практиці отоларингологів бувають і при отомікозах вуха, коли мікотіческіе маси при радикальних операціях на скроневої кістки приймають за холестеатоми і піддають гістологічному дослідженню.

Цікава наукова робота М. І. Єлагіна (1986), яка, встановивши пряме схожість Аспергилл так званого грибкового кулі з культурою гриба, провела порівняльний аналіз будови аспергіллома і аспергиллов в культурі.

При цьому вона виявила велику схожість між ними, що абсолютно закономірно. Невеликі відмінності, які зазначив автор, не є наслідком того, що аспергіллома - якесь нове морфологічний освіту, просто гриби в культурі на штучних середовищах завжди можуть відрізнятися від грибів в патологічному матеріалі. Це пов`язано з тим, що специфічні умови паразитування, особливо в таких майже замкнутих порожнинах, як верхнечелюстная пазуха, призводять до суттєвих змін грибів

Однак в цілому вивчення будови грибів гістології дуже важливо ПРН морфологічної діагностики мікозів, і ще раз показує, що доцільно проводити різнопланові дослідження, особливо при виробленні критеріїв діагностики таких захворювань, при яких обов`язково потрібні результати рніоотоларінгологіческіх, мікологічних, мікробіологічних і морфологічних досліджень.

Для доказу того, що аспергіллома - НЕ морфологічний освіту, а просто аспергиллезне поразку верхньощелепної пазухи з характерною клінікою, специфічною для цього захворювання, ми провели паралельні дослідження - микологические і морфологічні, т. Е. Проводили звичайні мікроскопічні і культуральні дослідження і з цього ж матеріалу готували гістологічні препарати. Патологічний матеріал, т. Е. Вміст пазухи, мав вигляд холестеатомоподобних мас брудно-сірого і коричневого кольорів.

При мікроскопічному дослідженні ми виявили картину, характерну для аспергиллеза: міцелій, суперечки, поодинокі Конідіальниє головки спороношения (рис. 55), при культуральних дослідженнях в посівах виділялася чиста культура грибів пологів Aspergillus, яку в подальшому ідентифікували до виду. При морфологічному дослідженні визначалася так звана аспергіллома із шаруватим будовою, що складалася з переплетених блідо забарвлених ниток міцелію. Місцями можна було бачити незмінений міцелій з характерною структурою, а також Конідіальниє головки з стеригмами, що переконливо доводило приналежність грибів роду Aspergillus.


Третя форма аспергіллезного поразки носа і навколоносових пазух [Symmers S., 1976] по морфологічної структурі є інвазивної і являє собою гнійно-некротичні запалення. Вона, за нашими даними, відповідає клінічної інвазивної формі, протікає з руйнуванням кістки, як остеомиелитического процес. При цій формі спостерігаються великі НЕ Кроз. васкуліти. тромбози та ішемічні інфаркти схожі на гістологічну картину при ріноцеребральном мукорози, що створює певні труднощі в диференціальної діагностики

Описаний випадок встановлення помилкового діагнозу мукорози в разі пнвазнвного аспергиллеза, доведеного пізніше культура.тьнимн дослідженнями [Zinneman, 1972]. Крім того, особливістю життєдіяльності аспергиллов в тканинах є відсутність органів плодоношення [Rippon, 1974], що зазвичай дозволяє уточнити характер процесу.

У наших спостереженнях мукорози навколоносових пазух гістологічна картина характеризувалася гнійно-некротичним запаленням. Деструктивний процес захоплював всю товщу слизової оболонки, в нього були залучені кісткові стінки, розвивалися остеомієліт, секвестрация великих кісткових фрагментів, гнійно-некротичні васкуліти.

Спостерігалося також утворення гранульом з гнійним розплавленням. В грануляційної тканини і навколо кісткових секвестрів визначалися гигантски клітини сторонніх тіл. У ділянках некрозу і гнійного запалення було видно гіфи широкого несептірованного міцелію. При імпрегнації сріблом (при фарбуванні по Гоморі-Грокотту) в стінках і просвітах судин також виявлялися фрагменти несептірованного міцелію. Аналогічну гістологічну картину у 2 хворих мукорози верхньощелепних пазух описала І. А. Дайхес 41983).

Тканинні зміни при пеніцілліозе представляють картину гнійного запалення слизової оболонки з переходом запального процесу на кісткові стінки пазухи. Слизова оболонка в осередку микотического поразки має виразкову гранулюючу поверхню з переходом грануляцій на периост. Серед гнійного ексудату зустрічалися невеликі фрагменти кісткової тканини з поїдені контурами. Це свідчить про те, що і для леніцілліоза характерна инвазивная форма поразки з переходом процесу на кісткові стінки. Гриби в тканинах виявлялися у вигляді невеликих фрагментів міцелію і окремих суперечка. У жодному разі не виявлялися органи спороношення у вигляді пензликів.

В цілому при мікозах навколоносових пазух елементи грибів при гістологічних дослідженнях визначалися у вигляді різного виду суперечка і міцелію. Слід зазначити, що гриби виявляються в основному в активних вогнищах мікозу, по периферії некротичних ділянок. Часто ми виявляли масивні скупчення грибів вже при фарбуванні гематоксилін-еозином. Рідко в самих тканинах виявлялися органи спороношення грибів, які б давали переконливі дані для визначення виду або роду гриба - збудника захворювання.

Гістологічні дослідження при мікозах навколоносових пазух необхідно проводити і в цілях диференціальної діагностики, особливо при підозрі на пухлину. Необхідні морфологічні дослідження для виключення туберкульозного процесу, хвороби Вегенера.

Все викладене вище свідчить про важливість гістологічних досліджень при мікозах навколоносових пазух і носа. У разі виникнення труднощів при виділенні культури з патологічного матеріалу гістологічні дослідження можуть в ряді випадків сприяти не тільки виявлення микотической природи захворювання, а й встановленню роду збудника.

Морфологічні дослідження дозволили підтвердити наявність двох клінічних форм мікозу навколоносових пазух - инвазивную, глибоку, з залученням кісткової тканини, і неінвазивну, поверхневу.

Гістологічні дослідження повинні бути невід`ємною частиною комплексного микологического обстеження хворих з мікотіческую ураженнями навколоносових пазух. В останні роки в комплексній діагностиці мікозу даної локалізації набувають значення біохімічні дослідження. Біохімічні показники застосовуються не для підтвердження микотической природи захворювання, а з метою уточнення характеру запального процесу.

Біохімічні дослідження проводять в основному для визначення кістковоїдеструкції стінок навколоносових пазух, які можуть набтюдатьеі при мікозах. Виявлення кістковоїдеструкції можливо при рентгенологічному дослідженні, макроскопічно при оперативному втручанні і при Гистоморфологические дослідженні операційного матеріалу. Однак ці методи дозволяють виявити кісткову деструкцію лише в пізніх стадіях захворювання. У зв`язку з цим і виникла необхідність в розробці тестів, за допомогою яких можна було б виявляти деструкцію кістки вже в ранніх стадіях хвороби для визначення форми і поширення микотического поразки і вибору оптимального лікування.

І. А. Дайхес (1983) для визначення ураження кісткових структур в ранніх стадіях захворювання провела дослідження по вивченню активності лужної фосфатази і її кісткового ізоферменту в сироватці крові хворих мікотіческую гайморитом. Загальну активність лужної фосфатази визначали за методом, запропонованим Bessey і співавт. (1946).

При ідентифікації ізоензимів лужноїфосфатази сироватки крові використовували метод електрофорезу на агарових гелі, розроблений R. Wieme (1963), в модифікації Ю. А. Юркова (1966). Ферментативну забарвлення ізоензимів лужноїфосфатази виробляли за методом, створеному S. Воуег (1961). Метод заснований на зв`язуванні звільненого в результаті ферментативної реакції L-нафтола з солями діазонію, що призводить до утворення забарвленої смуги на місці розташування ферменту.

З метою вивчення залучення кісткової тканини в патологічний процес визначали також вміст лимонної кислоти в сироватці крові хворих, оскільки ця кислота використовується мінеральної фракцією кістки в процесах кристалізації і синтезу глікопротеїдів [Парфьонов Р. А., 1974, і ін.]. Зміст лимонної кислоти в сироватці крові визначали за методом, розробленим Е. Вічева та А. Каракашевим (1968).

Активність лужної фосфатази і її кісткового ізоферменту вивчена І. А. Дайхес (1983) в сироватці крові 32 хворих мікотіческую гайморитом, одночасно у цих же хворих визначався зміст лимонної кислоти. В результаті дослідження встановлено, що загальна активність лужної фосфатази у обстежених хворих мало відрізнялася від показників у хворих контрольної групи (рgt; 0,1).

У той же час були виявлені статистично достовірні відмінності в активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази. Результати вивчення вмісту кісткового ізоферменту лужної фосфатази в сироватці крові хворих мікотіческую гайморитами дозволяють вважати, що мікози у 82% хворих протікають з залученням до патологічного процесу кісткових структур. У цій же групі кісткова деструкція за допомогою інших методів дослідження була встановлена лише у 19% хворих.

Цікаві дослідження, в яких проводили порівняльний аналіз кісткового ізоферменту у хворих мікотіческім і бактеріальним гайморитом. Було встановлено, що при важких формах мнкотіческого гаймориту з великою давністю захворювання середній рівень кісткового ізоферменту лужної фосфатази в 1,4 рази вище, ніж у хворих бактеріальними гайморитом (рlt; 0,01). В результаті дослідження виявлено та підвищення рівня лимонної кислоти у хворих мікотіческую гайморитом, що дає уявлення про метаболізм кісткової тканини у цієї групи хворих.

Таким чином, вивчення змісту кісткового ізоферменту лужної фосфатази і лимонної кислоти в сироватці крові хворих мікотіческую гайморитами дозволило автору встановити тест, що дозволяє визначити глибину мнкотіческого поразки і рекомендувати в ранній стадії захворювання застосовувати його при обстеженні хворих з даною патологією.

Таким чином, діагностика микотических гайморитів в ряді випадків представляє відомі труднощі і повинна проводитися в повному обсязі з використанням всіх викладених діагностичних методів з урахуванням специфічних особливостей лабораторного обстеження хворих з даною локалізацією микотического процесу.

В.Я. Кунельский