Лікування мікозів носа і навколоносових пазух. Застосування імуностимулюючої терапії

В результаті застосування імуностимулюючої терапії у всіх хворих відзначено позитивний ефект. У 14 з 16 осіб досягнуто клінічне лікування, у 2 - поліпшення стану. Необхідно відзначити, що раніше проводилася цим хворим тільки антимикотической терапія була значно менш ефективна, клінічне лікування не досягнуто пі у одного хворого

Аналіз результатів лікування і результатів лабораторних досліджень показав, що в основному позитивний клінічний ефект був отриманий на тлі збільшення кількості Т-лімфоцитів і розеткообразующіх нейтрофілів в периферичної крові хворих.

І. А. Дайхес (1983) вважає за доцільне при микотических синуїтах, що протікають на тлі пригнічення місцевих факторів імунітету, проводити локальне лікування левамізолом. Для місцевого введення використовували левамизол у вигляді розчину з вмістом препарату 0,5 мг / мл. Автор провів місцеве лікування левамізолом у 15 хворих поширеними мікозами навколоносових пазух, у яких було встановлено пригнічення розеткообразующіх здатності нейтрофілів.

Левамізол в пазухи вводили щодня по 2-3 мл протягом 8 10 днів (одночасно в пазухи вводили антимикотические кошти). В ході лікування в динаміці визначали кількість розеткообразующіх нейтрофілів в змивах з навколоносових пазух. У всіх хворих отримано позитивний ефект від лікування, у 12 з них розеткообразующіх активність нейтрофілів підвищилася.

Основною відмінністю лікування глибоких інвазивних микотических процесів навколоносових пазух від неінвазів-них є те, що при них не можна обмежуватися консервативними методами лікування. При глибоких формах микотического поразки пазух і при тривалих запеклих поверхневих процесах, які чинять спротив консервативної терапії, з метою ліквідації вогнищ мікозу виробляють оперативні втручання, обсяг і характер яких залежить від локалізації і поширеності процесу.

При захворюваннях лобової пазухи виробляють радикальну операцію під час якої частково видаляють клітини гратчастого лабіринту, так як грибна інфекція часто поширюється на цю область. При фронтитах часто спостерігається руйнування нижньої і задньої (мозковий) стінок пазухи. При цьому утворюються обмежені гнійники в клітковині очниці, без розтину і дренування яких розвиваються рецидиви захворювання. Мозкова оболонка, як правило, залишається тривалий час интактной, але може розвинутися внутрішньочерепний ускладнення, обумовлене грибний інфекцією пазух.

При локалізації інвазивного микотического процесу в верхньощелепної пазусі операцію виробляють екстраназальним класичним методом по Колдуелл-Люку, повністю видаляючи всі патологічно змінені тканини (як слизової оболонки, так і кістки). Клітини гратчастоголабіринту обов`язково розкриваються при запальному процесі в ньому. Хід оперативного втручання залежить від поширеності микотического процесу. Зазвичай вироблені у таких хворих операції можна визначити як розширені радикальні.

При остеомієлітому процесі, поширюється на альвеолярний відросток, хірургічну елімінацію вогнища інфекції здійснюють шляхом його часткової резекції. При поширенні процесу на медіальну стінку верхньощелепної пазухи доцільно видалити її майже повністю. У цих випадках проводять операцію по Денкер.

Після операції призначають щоденні промивання пазух антимікотичними препаратами через сполучення, накладене під час операції. Для промивання використовують ті ж розчини, що і при консервативному лікуванні пазух.

Доцільно після промивання ввести в пазуху антимикотические кошти: амфотерицин В (5000 ОД в 5 мл 5% глюкози), натрієву сіль ністатину або леворина в концентрації 5 мг / мл (10 000 ОД / мл). Ефективно введення в пазуху, особливо при кандидозах, Канестен (клотрнмазола). Як зазначалося раніше, при микотических процесах в навколоносових пазухах необхідні повторні курси лікування, які потрібно проводити через 2 тижні після закінчення першого курсу.

Слід зазначити, що критерієм клінічного одужання слід вважати не ліквідацію процесу в найближчі тижні після проведеного лікування, а стійке відсутність симптомів протягом року. Критерієм вилікування є не тільки поліпшення загального стану, зникнення виділень з носа, нормалізація ріноскопіческой картини, а й відновлення легкості навколоносових пазух.

Лікування зазвичай досягається швидше при меншій давності захворювання навіть при глибоких остеомієлітичних процесах. Чим більше тривалість захворювання, тим більша ймовірність того, що знадобиться хірургічна санація пазух.

При лікуванні хворих мікотіческую синуїтами необхідно індивідуалізувати його. При відсутності ефекту необхідно замінити антімікотіческій препарат або провести оперативне втручання на пазухах.

При ріноцеребральной формі мукорози багатьма авторами рекомендується проводити внутрішньовенні вливання амфотерицину В [Brusis Т., Poster М., 1986]. Ми також, ґрунтуючись на нашому досвіді, вважаємо за доцільне при цій формі захворювання курс внутрішньовенних ін`єкцій амфотерицина В.

У літературі майже немає повідомлень щодо віддалених результатів лікування хворих на мікози пазух. Це, очевидно, можна пояснити тим, що більшість авторів описують лише поодинокі спостереження F. Нога (1965) привів аналіз віддалених результатів лікування первинного аспергиллеза навколоносових пазух і сусідніх областей у 6 хворих, у 5 з яких термін спостереження був понад 5 років. У всіх хворих відзначено рецидивування процесу.

Невелика ефективність лікування хворих, очевидно, пояснюється тим, що їм було показано хірургічне втручання (у всіх був інвазивний процес), яке не було вироблено.

Аналізуючи ефективність лікування хворих мікотіческую синуїтами, I. Manak (1966) відзначав, що з 3 спостерігалися їм хворих аспергільоз навколоносових пазух у 2 вилікування було досягнуто після хірургічного втручання і застосування йодистих препаратів, у одного - тільки після вливання в верхньощелепні або лобові пазухи амфотерицину В .

Оцінюючи віддалені результати лікування хворих, які перебували під нашим спостереженням, в залежності від микотической флори, що викликала захворювання пазух, ми прийшли до висновку, що лікування можна досягти ПРН будь-яких формах мікозу. Гірше піддаються лікуванню мукорози. При аспергиллезе лікування досягнуто нами у 87% хворих, при кандидозі - у 80%. Повного лікування не вдалося домогтися у хворих, у яких консервативне лікування було неефективним, але вони відмовилися від оперативного втручання, або у хворих з важкими соматичними захворюваннями, які призводять до різкого ослаблення захисних сил організму (діабет, туберкульоз, злоякісні новоутворення).

При микотических ураженнях носа загальне лікування здійснюється аналогічним чином, як і при терапії микотических синуитов. Однак, з огляду на, що більшість хворих на мікози носа - люди похилого та старечого віку, крім антимикотических препаратів, доцільно застосовувати засоби, що сприяють зміцненню захисних реакцій організму і відновленню загальних тканинних реакцій.

При місцевому лікуванні мікозів порожнини носа краще використовувати фунгіцидні засоби у вигляді мазей, в зв`язку з тим що микотический процес часто виникає на тлі атрофічних і субатрофіческіх явищ в слизовій оболонці носа.

Перевагою мазевих аплікацій є те, що при цьому значно більше час взаємодії лікарського засобу з інфекційним вогнищем поразки. Правильно обрана мазевая основа сприяє регенерації тканин, що особливо важливо при виразкових микотических ураженнях носа. Перед аплікацією мазі доцільно звільнити порожнину носа від корок, плівок і гнійних виділень, які перешкоджають контакту антимикотических коштів з безпосереднім вогнищем поразки.

При захворюваннях порожнини носа можна застосовувати амфотеріціновую, ністатіновую, леворіновую, мікозолоновую мазі. При кандидозі особливо ефективний - канестен (клотрімазо.т), а при цвілевих мікозах - пеніцілліозе-амфотеріціновая мазь. Для посилення протизапального ефекту і при мікотнческіх алергічних процесах можна застосовувати зазначені вище мазі в комбінації з кортикостероїдними мазями (Дермозолон, лоріндеп). Також доцільно застосовувати мазь, що представляє собою комбінацію двох препаратів - локакортен і віоформа. Віоформ, так само як і хінозол, є похідним хінсліна. Доцільно застосовувати 0,1% ріваполовую мазь (риванол має слабку антимікотичну дію).

Микотические захворювання носа часто супроводжуються роздратуванням шкіри входу в ніс і шкіри верхньої губи, де утворюються екскоріації, вона частково мацеріруется. У таких випадках необхідно обробляти шкіру на цих ділянках розчинами Кастеллани і хінозота.

Зважаючи на розвиток резистентності штамів грибів до лікарських агентам при їх тривалому застосуванні необхідно чергувати медикаментозні препарати.

Після зникнення клінічних проявів мікозу порожнини носа (ліквідація виділень, зникнення інфільтратів, рубцювання виразок) доцільно вводити в ніс у вигляді крапель 0,1% водний розчин хінозолу для запобігання рецидивам захворювання. Загальна антимікотичну лікування також необхідно проводити курсами протягом 2 міс і після лікування.

В цілому при проведенні лікування хворих з ізольованою формою микотических поразок порожнини носа ми домоглися клінічноголікування, підтвердженого результатами мікологічних досліджень, всіх хворих перебували під наглядом. Рецидив процесу був відзначений у 20% хворих. Рецидиви захворювання найчастіше бувають при пеніцілліозе.

При рецидиві хвороби проводили повторні курси антимикотической терапії. Повторне лікування при рецидивах має бути більш тривалим і наполегливим. Це пов`язано з появою стійких до фунгіцидною засобам форм гриба, а також зниженою реактивністю організму у людей похилого віку. Однак при правильному лікуванні в більшості випадків і при рецидивах можна домогтися успіху.

В.Я. Кунельский