Мікози гортані

Відео: Сучасна стратегія терапії інвазивних мікозів

Діагностика і лікування тривало поточних запальних захворюванні гортані до теперішнього часу є одними з найважчих проблем оториноларингології. Особливо мало вивченими залишаються мікози гортані. Література, присвячена мікотіческім захворювань, нечисленна. Більшість авторів вважають, що ларінгомікози - дуже рідко зустрічаються захворювання. Якщо судити за даними літератури, то частіше за інших спостерігається кандидоз гортані. Так, F. Parodi і співавт. (1946) описали випадок первинного микоза гортані, викликаного С. albicans.

Антимикотической терапія привела до одужання хворого J. J. Lees (1959) навів одне спостереження первинного захворювання гортані, обумовленого також С. albicans. Захворювання виникло після антибіотикотерапії. Зміни у вигляді гіперемії та інфільтрації спостерігалися в області надгортанника. Антимікотичну лікування виявилося ефективним. Під наглядом G. Didier і співавт. (1965) перебував 56-річний хворий поширеним кандидозом ротоглотки і гортані, у якого захворювання закінчилося одужанням.

L. G. Tedeschi і R. V. Cheren (1968) спостерігали первинне мікотіческой ураження гортані, викликане С. albicans, у 42-річного чоловіка. Клінічна картина і морфологічні ознаки захворювання відповідали таким при гіперкератозі гортані. Діагноз був підтверджений результатами мікологічних і гістологічних досліджень.

А. Реrrоnе (1970) навів опис кандидозу гортані у 6 місячної дитини. При прямій ларингоскопії були виявлені білі нальоти на надгортаннике, голосових складках, в подскладочном просторі і трахеї. Терміново розпочата антимикотической терапія дозволила уникнути трахеотомії. A. Yonkers (1973) наводить опис кандидозного фарінголарінгіта.

У вітчизняній літературі мікози гортані описані Е. С. Златопільській (1953). Вона навела результати розтинів 5 хворих на кандидоз гортані. У всіх дітей захворювання виникло вдруге на тлі загальних важких захворювань. Прижиттєво хворим було встановлено помилковий діагноз дифтерії. У всіх хворих ларінгомікоз протікав з вираженими явищами стенозу гортані, в зв`язку з чим 3 хворим була проведена трахеотомія.

А. А. Аткарского (1955) призвела клінічне спостереження микоза гортані. Е. І. Копитіна (1956) описала ураження гортані у грудних дітей при кандндасепсісе. А. В. Прокопчук і П. А. Костепіч (1957) спостерігали кандидоз гортані, симулювати дифтерійний круп.

Л. М. Крилов (1960) в своїй кандидатській дисертації дав характеристику різних форм кандидозу. На розтині у 21 дитини з 50, у яких були виявлені різні форми кандидозу, виявлено мікотіческой ураження гортані.

О. К. Хмельницький (1963) описав 11 хворих мікозом гортані в поєднанні з ураженням легень. Захворювання було діагностовано лише на розтині при патоморфологічної дослідженні. Поразка гортані проявлялося утворенням білуватих або сіруватих накладень на слизовій оболонці гортані, по знятті яких у 3 хворих визначалися неглибокі виразкові дефекти слизової оболонки.

А. І. Алімов (1972) при мікологічних дослідженнях, проведених у 74 хворих на хронічний ларингіт, у 26 діагностував ларінгомікоз. Збудниками захворювання у 25 з них були дріжджоподібні гриби роду Candida і тільки у одного - гриби роду Aspergillus. М. X. Тімігралеев і Н. П. Есакова (1975) справили трахеотомію 10-річній дівчинці з приводу кандидозу гортані. Об`єктивно при прямій ларингоскопії були виявлені зміни гортані у вигляді інфільтрації слизової оболонки вестибулярних, голосових складок і подскладочного простору. Слизова оболонка була покрита островчатая білими нальотами.

Зо Гван Нам (1980) провів цілеспрямоване вивчення кандидозу гортані. Він вважає, що микотическая патологія гортані є актуальною проблемою сучасної оториноларингології. За 3 роки, протягом яких проводилися дослідження, автор діагностував кандидоз гортані у 93 хворих. Результати досліджень сприяють удосконаленню діагностики і лікування цього захворювання.

Протягом ряду років ми проводили клініко-лабораторні дослідження у хворих з патологією гортані, у яких був запідозрений ларінгомікоз [Кунельский В. Я., 1972- Дайняк Л. Б., Кунельский В. Я., 1979- Кунельский В. Я. 1985 ]. Всього обстежено 1982 хворих. У 195 (9%) з них діагностовано ларінгомікоз. Серед всіх хворих з мікотіческую ураженнями верхніх дихальних шляхів хворі мікозом гортані склали 18%. Таким чином, укорінену думку, згідно з яким гортань втягується в процес в основному при глибоких системних мікозах і ізольоване ураження її зустрічається рідко, є помилковим

При аналізі захворюваності мікозів гортані встановлено, що у чоловіків вона в 2 рази вище, ніж у жінок. Очевидно, це можна пояснити більшою частотою хронічних неспецифічних захворювань гортані у чоловіків, а також впливом різного роду подразників (паління, алкоголь), так як для розвитку микотического поразки необхідні відповідні умови Захворюваність в різних вікових групах приблизно однакова, однак частіше ураження гортані спостерігається в середньому віці від 30 до 60 років.

Збудниками мікозів гортані були різні гриби, але відзначена та ж закономірність, яка властива мікотіческім поразок ротоглотки: домінують гриби роду Candida, які з`явилися збудниками захворювання у 156 (80%) з 195 хворих. У 20% хворих збудниками були цвілеві гриби родів Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Geotrichum (табл. 12).


Таким чином, найчастіше мікози гортані викликається С. albicans (у 25% хворих).

У деяких хворих виявляється змішана інфекція - дріжджові і цвілеві гриби, в результаті чого змінюється клінічна картина захворювання і протягом його стає більш наполегливою.

Тривалість микоза у всіх спостерігалися хворих була значною, дуже рідко вона становила 1-3 міс. Зазвичай хворі зверталися до нас. коли тривалість захворювання становила вже понад 3 міс. Так. в терміни від 1 року до 10 років від початку захворювання звернулися за допомогою 57% хворих, що є доказом у основному хронічного характеру перебігу захворювання.

Клінічні прояви

Клінічні прояви при микотических ураженнях гортані обумовлюються як локалізацією процесу, так і специфічним впливом грибної інфекції. У зв`язку з цим в клінічній картині відзначаються ознаки, характерні взагалі для патологічних процесів в гортані, і особливості, властиві певним мікотіческім поразок. Звичайними симптомами захворювання є захриплість, хворобливі відчуття при ковтанні, задишка, біль у ділянці гортані, кашель, часто відзначається відчуття чужорідного тіла, першіння, печіння, поколювання в області гортані і періодично виникає болісний свербіж в горлі. Характерно, що останній симптом не спостерігається при інших патологічних процесах в гортані.

Симптоматика захворювання багато в чому обумовлена також стадією і клінічною формою ураження. У початкових стадіях і при обмежених поверхневих процесах мікотіческой захворювання в гортані іноді може протікати безсимптомно.

У хворих мікозом гортані спостерігається захриплість різного ступеня вираженості від невеликої зміни голосу до афонії. Охриплість відрізняється від такої при запальних процесах іншої етнології тим, що зазвичай буває постійної і прогресуючої.

Основною скаргою хворих, у яких ураження локалізується в області надгортанника, є болі при ковтанні, а у частини хворих - і спонтанні болі. Взагалі спонтанні болі характерні для микотических пораженін гортані. Відчуття стороннього тіла і печіння в області гортані поєднуються з першением і саднением.

Біля будь-якого чиста хворих мікозом гортані спостерігається періодично виникає сильний кашель, що супроводжується виділенням мокроти, що містить кірки і плівки різного забарвлення, які чаші бувають білими пли жовтими і мають різкий запах

Багатьох хворих періодично турбує задишка, в основному спостерігається у хворих, у яких процес локалізується в області голосових складок або подскладочного простору. Періодично виникає утруднення дихання пов`язане з особливостями розташування нальотів в області голосової щілини. При їх частковому відходження вони можуть створювати значну перешкоду для проходження повітряного струменя. Микотические поразки гортані можуть приводити і до важких стенозу, для ліквідації яких потрібно трахеостомия [Злато-польська Е. С, 1953- Sartory AJ et al., 1923-го- Dean LV, 1942- Parsons PJ, Zarafonetis CJD, 1945- Ferguson G., 1951- Lions GD, 1966, і ін.].

Утруднення дихання може спостерігатися у хворих під час загострення процесу при всіх клінічних формах микотического ларингіту, але частіше вони відзначаються при пухлиноподібних і атрофічних формах. При пухлиноподібний мікотіческом процесі звуження голосової щілини обумовлено локалізацією інфільтративних змін в області голосових складок і подскладочного простору, а також наявністю патологічного відокремлюваного (плівок). При атрофической (субатрофіческой) формі захворювання утруднення дихання виникає в зв`язку зі скупченням великої кількості патологічного відокремлюваного в вигляді відриваються нальотів, корок, плівок, які в основному і викликають явища стенозу.

Правильне лікування, зокрема своєчасне застосування антимикотических засобів, є заходом профілактики важких стенозів. Стенози III ступеня, для ліквідації яких потрібно було провести екстрену трахеостомию, розвинулися у 3 хворих, які перебували під нашим спостереженням. Оперативне втручання у цих хворих було виконано ще до надходження в нашу клініку. Після встановлення діагнозу мікозу і проведення фунгіцидної терапії хворі були декануліровани.

Як вже зазначалося раніше, зазвичай мікотіческіе поразки гортані, як і інші види специфічного запалення, мають хронічний перебіг, що характеризується малопомітним початком захворювання, його поступовим розвитком і значною тривалістю. Незважаючи на хронічний характер захворювання, явища стенозу гортані можуть розвинутися гостро в період загострення микотического процесу в зв`язку із збільшенням інфільтративних змін слизової оболонки, так і з накопиченням великої кількості патологічного відокремлюваного.

Так, стенотичні явища різного ступеня вираженості під час загострення микотического процесу відзначені у 26% хворих, які перебували під нашим спостереженням. Періодичне виникнення задишки пояснюється також циклічністю розвитку гриба-збудника, що і призводить до загострень захворювання. Іноді основний жадоба хворих буває відчуття чужорідного тіла або першіння, що також, очевидно, обумовлено наявністю плівок і корок в гортані.

Клінічна картина при микотических ларингіті характеризується рядом особливостей. Слизова оболонка гортані зазвичай гіперемована, інфільтрована і частково покрита нальотами. Наявність плівок і нальотів взагалі повинно бути підозріло в сенсі микотического поразки. Нальоти можуть бути дуже тонкими і більш щільними, точковими і островчатая. Іноді вони поширюються зі слизової оболонки середнього відділу гортані на надгортанник і в ротоглотку або подскладочное простір.

Ми неодноразово спостерігали такі поширені процеси. В літературі також є повідомлення про подібних ураженнях. Так, A. J. Jonkers (1973) наводить випадок кандидозу глотки і гортані, який почався з дертя і відчуття печіння в горлі, захриплості і дисфагії. При огляді глотки і гортані були відзначені гіперемія і інфільтрація слизової оболонки, яка була покрита легко знімаються біло-жовтим нальотом. Наліт в основному перебував на задній стінці глотки, в грушовидних синусах і на внутрішній поверхні гортані, захоплюючи і голосові складки.

Такий поширений процес спостерігається нечасто. Проте характерною особливістю кандидозних ларингіту є те, що процес в гортані, як правило, не буває ізольованим, а поєднується з аналогічним поразкою іншої локалізації: в області мигдалин, м`якого піднебіння, язика, слизової оболонки щік. Для ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби.

Хворий К., 60 років. шофер, звернувся в консультативну поліклініку МНИИ вуха, горла і носа зі скаргами на болі в горлі, захриплість, відчуття печіння і подразнення в області гортані. Хворий протягом 3 міс. Проводилося лікування антибіотиками, сульфаніламідними препаратами, інгаляціями з гідрокортизоном було неефективним.

Об`єктивно. Глотка: слизова оболонка субатрофічни, гиперемированная, мигдалини злегка збільшені, пухкі, на передніх дужках і задній стінці ротоглотки білий наліт творожистого виду.

Гортань. Слизова оболонка в області хрящів гіперемована, місцями ерозовані і покрита білим сирнистий нальотом. Голосові складки трохи інфільтровані, на правій складці точковий білий наліт. Білий сирнистий наліт в подскладочном просторі доходить до першого кільця трахеї. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Решта ЛОР-органів не змінені.

При мікологічному дослідженні, як мікроскопічному, так і культуральном, виявлені дріжджеподібні гриби роду Candida. Отр видовому визначенні ідентифікований С. albicans.

Шкірна проба з алергеном гриба роду Candida різко позитивна. Реакція аглютинації з антигеном гриба роду Candida позитивна в розведенні 1: 320.

Клінічний діагноз: кандидоз ротоглотки та гортані.

Хворий був госпіталізований і йому проведено антимікотичну лікування. Зміни в області ротоглотки швидко пройшли, а в області гортані зменшилися, але повністю не зникли. Подальше лікування в амбулаторних умовах, призвело до одужання.

В.Я. Кунельский