Терапія-мікотіческіе ускладнення туберкульозу легень

Вісцеральні мікози та мікогенной алергія, що викликаються умовно патогенними грибами, до середини XX століття описувалися як спорадіческіенаблюденія. Тільки з початку п`ятдесятих років в зв`язку з прімененіемантібактеріальних антибіотиків, цитостатиків і стероїдних гормональнихпрепаратов мікотіческую обумовлена захворюваність стала резковозрастать. Найчастішими збудниками мікозів і мікогеннойаллергіі на території Росії є дріжджоподібні гриби родаCandida і міцеліальні, цвілеві гриби родів Aspergillus, Penicillium, Mucor і деякі інші.

З внутрішніх органів найбільш часто вражаються грибами органипіщеваренія і дихання, тому що по відношенню до зовнішньої средеето відкриті системи. Клітини дріжджів-подібних грибів - колоніеобразующіеедініци (КУО), потрапляючи на слизові оболонки порожнини рота, затемпіщевода, а також трахеї і бронхів, трансформуються в тканевуюформу і починають активно вегетувати, використовуючи для свого пітаніясначала мертвий субстрат, наприклад, десквамированного епітелій, а потім набувають паразитарні властивості і впроваджуються в жівиеткані. Спори міцеліальних грибів з струмом вдихуваного повітря попадаютнепосредственно в дихальні шляхи і там колонізують участкіціліндріческого епітелію з порушеною мукоцилиарной функцією.

Грибкова інфекція в більшості випадків вторинна. Вона представляетсобой суперінфекції, що розвивається на тлі інфекційного процесу, викликаного іншими збудниками.

Одним з таких фонових для розвитку мікозів хронічних інфекціоннихзаболеваній є туберкульоз органів дихання. Мікотіческаяінфекція може ускладнити туберкульоз легенів в будь-якій формі ІФАЗ. Можна вважати, що мікоз - патогенетичний і екологіческійспутнік туберкульозу. Як і туберкульоз, мікози виникає на фонеіммунодефіціта, йому сприяє подальше медикаментозне подавленіеіммунітета у хворого. Його розвитку сприяють неблагопріятниебитовие умови - проживання в сирих приміщеннях, підлоги, стіни іпотолкі яких уражаються цвіллю. Таким чином, заболеваемостьмікозом, поряд із захворюваністю на туберкульоз, відображає не толькосостояніе здоров`я популяції, але і соціальне становище суспільства.

За даними фахівців Санкт-Петербурга професорів М.С. Греймер Т.Н. Соловйової, грибкова інфекція у хворих на туберкульоз легкіхутяжеляет протягом останнього і сприяє розвитку ускладнень, а в багатьох випадках і вирішує результат захворювання.

При цьому у більшості хворих не з`являється принципово новихсімптомов, просто основне захворювання починає протікати з некоториміне завжди зрозумілими особливостями. Так, у хворого може проявітьсярезістентность до терапії основного захворювання, несподіване повишеніетемператури тіла, порушення функції зовнішнього дихання у вигляді бронхообструктівногосіндрома і ін. Тому чисто клінічні можливості постановкідіагноза микоза легких у хворого на туберкульоз досить огранічени.Только лабораторне мікологічні дослідження біосубстратов- мокротиння або промивних вод бронхів - дозволяє виявити вегетатівниеформи грибів.

За даними НДІ медичної мікології ім. П.М. Кашкина, мікологіческоеісследованіе мокротиння при захворюваннях легенів і бронхів має лішьоріентіровочное значення і не може служити підставою для постановкідіагноза, оскільки елементи збудника в досліджуваний субстратмогут потрапити з порожнини рота. В цьому відношенні виявлення возбудітеляв промивних водах бронхів безсумнівно діагностично більш значуще.

Відео: невропатолог

Ми рекомендуємо наступну послідовність проведення мікологіческойдіагностікі: мікроскопічне дослідження біосубстратах, затемкультурное дослідження з посівом на селективні середовища і последующейвідовой ідентифікацією гриба, а в якості додаткових досліджень-серологічні проби, переважно імуноферментний аналіз з антигенами дріжджоподібних і міцеліальних грибів.

При виявленні збудника рекомендується його якісна оценка.Так, окремі БАО не мають діагностичного значення, діагностіческізначіми тільки активно вегетуючі форми - брунькуються клітини нитчасті освіти - міцелій і псевдоміцелій. Має значення кількість КУО. Прийнято вважати допустимим наявність до тисячіклеток грибів в досліджуваному субстраті. Перевищення цієї кількісної"норми" свідчить про трансформації міконосітельство в новуюстадію - микотический інфекційний процес. Тому хворі туберкулезом- "міконосітелі", Підлягають мікологічна моніторингу. В принципі, всі хворі на туберкульоз повинні бути обстежені мікологіческі.Ета рекомендація передбачена обов`язковими медичними стандартами, затвердженими Комітетом з охорони здоров`я Адміністрації Санкт-Петербурга.

У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень можливо образованіеаспергіллем - гігантських колоній грибів, вільно перемещающіхсяв порожнинах каверн при зміні положення тіла. Це едінственнаяформа аспергиллеза легких, щодо достовірно діагностіруемаярентгенологічсскі. Її патогномонічним ознакою є наявність порожнини каверни круглої тіні з напівмісячним просвітом над нею, яке зберігає своє становище вгорі порожнини при зміні положеніятела хворого (симптом брязкальця). У разі сумніву в достоверностідіагноза традиційні рентгенологічні методи уточнюються з помощьюкомпьютерной томографії.

Крім поверхневих і інвазивних форм кандидозу і аспергіллезавозможно розвиток мікогенной алергії, викликаної цими грібаміі діагностується серологічними дослідженнями з їх антігенамі.В мікологічною клініці НДІ медичної мікології наблюдаласьбольная на туберкульоз легень (ВК) з множинними аспергіллема, бронхообструктивним синдромом і позитивними серологіческіміпробамі з антигенами міцеліальних грибів. Проведення протівовоспалітельнойтерапіі в поєднанні з фунгістатичні препаратами позволялоповторно домагатися ремісії в перебігу захворювання.

Лікування мікозів і мікогенной алергії на тлі туберкульозу легкіхтребует дотримання деяких умов. До них відносяться леченіефонового захворювання, якщо це показано в даний період, іммунокоррекціяв залежності від особливостей порушення імунітету, терапія, направленнаяна зняття тяжких для хворого синдромів (кашель, бронхіальнаяобструкція), і застосування фунгістатичних препаратів з учетоміх біодоступності, ефективності, переносимості хворими і удобствапрімененія. З цих точок зору отриманий великий досвід прімененіяполіенових антибіотиків - амфотерицину-В (фунтізон), амфоглюкаміната, дактарин, ефективних щодо дріжджоподібних і плесневихгрібов, кетоконазолу (низорал) - при лікуванні кандидозу і проізводнихтріозола - флюконазолу (дифлюкан) ітраконазолу (орунгал) - последнійпрепарат володіє широким спектром протигрибкової действіяі добре переноситься хворими. Але при кандидозі бронхів і легких- найбільш частому ускладненні туберкульозу - дифлюкан має преімуществаперед іншими препаратами, тому що випускається в разнообразнихлекарственних формах (капсули для прийому всередину, розчини длявнутрівенного введення, сироп для дітей) і практично не обладаетпобочнимі ефектами. Ця якість дозволяє рекомендувати його, та й для превентивної терапії при міконосітельство або загрозу рецідівамікоза. Ністатин і леворин при мікозах легких неефективні, іхдовольно часто практикується призначення в цих випадках следуетсчітать помилковим.

Перед призначенням противогрибкового лікування необхідна консультаціябольного мікології для вирішення питань про показання, схемах фунгістатіческойтерапіі, сумісності антибіотиків з уже призначеними больномупрепаратамі. При відсутності власного фахівця можна обратітьсяза консультацією в НДІ медичної мікології. Однак для туберкулезнихбольніц і відділень абсолютно необхідна підготовка собственнихнештатних мікологів з числа фтизіатрів. Рекомендації про подготовкетакіх фахівців в ЛПЗ міста були дані Комітетом по здравоохраненіюАдміністраціі Санкт-Петербурга в 1993 році.

Профілактика микотических ускладнень туберкульозу легенів должнапредусматрівать своєчасне микологическое обстеження хворих, при міконосітельство - проведення профілактичного лікування сістемниміантімікотікамі або інгаляцій розчинних фунгістатік (амфотерицин-В, леворин-натрієва сіль) при добрій переносимості їх хворими, а також иммунокоррекцию, в основному, ад`ювантна засобами.

Дуже велике значення для кожного хворого на туберкульоз імеетпріведеніе житла у відповідність з гігієнічними нормами. Дляпрофілактікі мікозів легких у жителів міста необхідно мікологіческоеобследованіе жител, причому не тільки самих житлових приміщень, ної підвалів і горищ, що можуть бути джерелами мікогенной загрязненіяквартір. При виявленні колоній грибів на поверхні або в толщестен житлових будинків і лікарняних будівель повинен проводитися їх капітальнийремонт з дезінфекцією і подальшим мікологічним контролем еффектівностіпроведенной роботи.

Тільки своєчасна діагностика мікозів у хворих на туберкульоз, їх раннє професійно грамотне лікування, а також сочетаніеіндівідуальной і громадської (муніципальної) профілактіческойработи може сприяти зниженню кількості цих ускладнень, а значить - підвищення ефективності лікування самого туберкулезаі, в кінцевому рахунку, зниження захворюваності на туберкульоз.