Риногенні ускладнення. Симптоматология внутрішньочерепних риногенних ускладнень

Симптоматология внутрішньочерепних риногенних ускладнень в основному та ж, що і отогенних внутрішньочерепних ускладнень, яка вам вже відома.

Зокрема, стосовно до абсцесу мозку це ті ж 4 стадії розвитку (початкова, латентна, явна, термінальна) і 4 групи симптомів (загальні, загальномозкові, локальні, або гніздова, і віддаленої дії).

Є лише деякі особливості, обумовлені локалізацією патологічного процесу і стосуються головним чином абсцесу мозку і сінустромбоза.

Риногенних абсцес мозку найчастіше локалізується в лобовій частці і розвивається внаслідок гнійного фронтіта. Для цієї локалізації характерні ейфорія, недооцінка важкості свого стану, неохайність, неохайність. Можливі ослаблення нюху на стороні поразки, моторна афазія (при локалізації абсцесу в лівій лобовій частці у правшів) - хворий розуміє звернену до неї мову, а говорити не може, хоча і робить рухи губами і мовою. Він втрачає здатність мовної координації, втрачає набуті навички мовних рухів. Моторна афазія, а також зустрічаються при абсцесі лівої лобної ділянки алексія (втрата здатності читати) і аграфия (втрата письмових навичок) є прояв апраксии (порушення цілеспрямованої дії).

Звернемося до одного з наших спостережень.

Хворий А. Г. К-ов, 46 років, за професією викладач математики в інституті, був доставлений в ЛОР-клініку в один з її чергових днів для надання екстреної допомоги. Хворий переправлений до нас з неврологічного відділення госпіталю інвалідів Великої Вітчизняної війни.

З амбулаторної карти хворого стало відомо, що він спостерігається в гостіале протягом 15 років з приводу хронічного гнійного фронтіта. У перші ж хвилини спілкування з хворим стала очевидною неадекватність його поведінки: він поводився розв`язно, грубо і плоско жартував, говорив двозначності, вкрай негативно ставився до прохання виконати ту або іншу інструкцію. Вся поведінка пацієнта ніяк не пов`язувалося з його зовнішнім інтелігентним виглядом і професією викладача вузу.

Зі слів дружини пацієнта, його протягом декількох тижнів (4-5) турбує головний біль без певної локалізації, нудота, кілька разів була рвота- дружина зазначила також зміна характеру і поведінки хворого педелі назад з`явилися гнійні виділення з свища в надбрівної області праворуч, з цього ж часу пацієнт перестав скаржитися па головний біль. З амбулаторної карти хворого з`ясовано, що в 1944 році він отримав поранення в область особи-після тривалого лікування залишилися рубці на шкірі і свищ в надбрівної області справа, з якого періодично з`являлося генетично.

При огляді виявлено: на 1 см вище внутрішнього кінця правої брови розташовується зірчастий втягнутий рубець, на дні якого є свищ з гнійним отделяемим- зонд, введений в свищ, йде в глибину без перешкоди на 2 см-подальше просування зонда не робилося через небезпеку пошкодити життєво важливі освіти. На перкусію лобно-тім`яної області справа пацієнт реагує гримасою болю.

При передній риноскопії відзначена гіперемія слизової оболонки правої половини носа, гній в середньому носовому ході, сухі гнійні скоринки на середньої носової раковини. Досліджено нюх набором Воячека - справа жодного запаху хворий не відчув, зліва відчуває все, але не ідентифікує їх. Хворому запропоновано вирішити кілька простих завдань на складання, розподіл і множення одно- і двозначних чисел, з чим він не впорався (а адже він викладач математики!).

Таким чином, у хворого, тривалий час страждає гнійним фронтитом, була виявлена неврологічна симптоматика, характерна для ураження лобової частки мозку: порушення вищих психічних функцій, аносмия справа.

Висловлено припущення про розвиток у хворого риногенного гнійного внутрішньочерепного ускладнення - абсцесу лобової частки мозку справа. Через 3 години після госпіталізації в клініку зроблена радикальна операція правої лобної пазухи з розкриттям передньої черепної ямки і випорожненням абсцесу. Операція на лобовій пазусі виконана по Кілліаном, оскільки свищ, наявний в надбрівної області, вів до передньої стінки пазухи, в якій був дефект розмірами 1x0,5 см.

Вікно в передній стінці розширено кістковими щіпцамі- в пазусі виявлені гноі, грануляції, каріозні зміни в області задньої стінки, що відокремлює пазуху від передньої черепної ямки. Після видалення каріозної кістки оголилася dura mater на ділянці 1,2x1,5 см, вона потовщена, що не пульсує, покрита грануляціями і гноевідним нальотом, на ділянці розмірами 2X2 мм розпушена.

При введенні желобоватий зонда через цю ділянку в тканину мозку (що не потребуватиме ні найменшого зусилля) почав виділятися густий слівкообразпий гній. Зонд йде в речовина мозку на глибину до 6 см, він вільно зміщується і в ту і іншу сторони з размахами в 1,5-2 см. При зондуванні склалося враження про те, що порожнина абсцесу велика, стінки її щільні, т. Е. абсцес має капсулу- спорожнення абсцесу вироблялося в кілька прийомів - в цілому виділилося не менше 50 мл гною. Операція закінчена введенням в порожнину абсцесу хлорвінілової м`якої дренажної трубки з отворами і створенням широкого повідомлення з порожниною носа.

Після операції призначена активна дегидратационная, антибактеріальна, дезінтоксикаційна і симптоматична медикаментозна терапія. Проводились щоденні перев`язки, промивання порожнини абсцесу. Пацієнт виписаний з клініки через 56 диен в задовільному стані з рекомендаціями для
ЛТЕК.

Особи, які перенесли внутрішньочерепні ускладнення, звільняються на півроку або рік від роботи з отриманням групи інвалідності (як правило, другий)

Розглянемо ще одне рііогенное внутрішньочерепний ускладнення - синустромбоз, риногенний сепсис. Найчастіше при цьому буває тромбоз синуса твердої мозкової оболонки. Рідко виникає тромбоз верхнього сагітального синуса (він своїм переднім відділом межує із задньою стінкою лобової пазухи і його тромбоз може розвинутися як ускладнення фронтіта). У запалі синус інфекція проникає венозних шляхом при фурункули носа або гаймориті, або контактним - при емпіємі клиноподібної пазухи, задніх комірок гратчастої кістки.

Симптоматология сінустромбоза складається із загальних явищ, характерних для сепсису, і місцевих, обумовлених припиненням відтоку крові з очноямкових вен в запалі синус. Вони такі: екзофтальм, набряк повік і кон`юнктиви (хемоз), крововиливи в сітківку, застійний сосок і неврит зорового нерва, обмеження рухів очного яблука. Останній симптом залежить від набряку клітковини очниці, а також парезу окорухових нервів, що межують з печеристих сінусом- іноді розвивається панофтальмоплегія. Розрив тромбірованних вен очниці або розплавлення їх стінок може призводити до утворення абсцесу в очній клітковині.

Лікування, як і при всіх внутрішньочерепних ускладненнях, комплексне:
1) хірургічне - операція на відповідній синусі, розтин вторинного вогнища інфекції;

2) різнопланове медикаментозний, що включає в даному випадку і застосування у великих дозах антикоагулянтів прямої дії (гепарин - від 10000 до 50 000 ОД на добу, внутрішньовенно в 4 прийоми).

На закінчення лекції дозвольте продемонструвати вам одну з наших пацієнток.

3. Н. М-ва, 45 років, знаходиться під наглядом оториноларинголога з 14-річного віку. Тоді вперше їй було видалено поліпи з обох половин носа, після чого носове дихання відновилося і 2 роки пацієнтка відчувала себе здоровою. В подальшому поліпи багаторазово рецидивировали і багаторазово удалялісь- всього хвора перенесла 30 носових лоліпотомій. У 28-річному віці, крім утрудненого носового дихання, пацієнтку стала турбувати головний біль, зниження нюху, і вона поступила на стаціонарне лікування в нашу клініку (до цього часу поліпи віддалялися амбулаторно).

В результаті обстеження встановлено діагноз: «двосторонній хронічний полипозно-гнійний гайморит, етмоїдит, яоліпоз носа, аносмия». Проведено комплексне лікування: радикальна операція обох верхньощелепних пазух з розкриттям осередків ґратчастих пазух з боку верхньощелепної пазухи і ендоназально, видалення поліпов- антибактеріальна, протизапальна, гипосенсибилизирующая терапія. Післяопераційний період протікав без ускладнень, пацієнтка була виписана додому в гарному стані і протягом 4 років до лікарів не зверталася. Потім знову надійшла в клініку, але вже у важкому стані, на носилках.

При цьому скаржилася на сильний загальну слабкість, нестерпний головний біль в лобній ділянці зліва і в глибині очниць, підвищену температуру тіла (до 38-38,6 ° С), відсутність носового дихання і нюху з обох сторін, насиханіе корок в горлі, зниження зору на ліве око. Після терміново проведеного обстеження встановлено діагноз «загострення хронічного полипозно-гнійного сінуіта (переважно фронтіта і етмоїдити зліва), ускладненого частковою атрофією зорового нерва зліва поліпоз носа, аносмия».

В екстреному порядку була проведена радикальна операція лівої лобної пазухи, розтин передніх і середніх клітин гратчастого лабіринту сторінки, носова полипотомия з обох сторін. У лобовій і ґратчастих пазухах виявлено велику кількість густого гною з запахом, поліпи. У післяопераційний період пацієнтка отримувала протимікробну, протизапальну, дезінтоксикаційну, гипосенсибилизирующее лікування.

Виписана в хорошому стані через 38 днів. Через 3 роки знову надійшла в клініку у важкому стані зі скаргами на сильну головний біль (тепер уже не тільки в лобовій області і в глибині очниць, а й в потиличній області), нудоту, іноді рвоту- знову відзначала відсутність носового дихання і нюху, насиханіе гнійного мокротиння в горлі.

При обстеженні виявлено: виражена атрофія слизової оболонки порожнини носа і задньої стінки глотки, сухі гнійні кірки, носові ходи заповнені поліпами, при задній риноскопії виявлено густе виділення в зведенні носоглотки і на сошнике, слизова оболонка якого гіперемована і припухла (вомер). Рентгенографічно виявлено гомогеннезатемнення клиноподібної пазухи при облітерації всіх інших навколоносових пазух (успішний результат перенесених раніше операцій). Після консультації невропатолога і окуліста поставлений діагноз «загострення хронічного полипозно-гнійного сфеноїдити, ускладненого базальним лептоменінгітом- поліпоз носа, аносмия, часткова атрофія лівого зорового нерва».

На тлі активної протизапальної, дегідратаціоіной і дезінтоксикаційної терапії проведено хірургічне втручання під загальним знеболенням - Ендоназальні розтин задніх клітин гратчастого лабіринту сторінки з видаленням поліпів з них і розтин клиноподібної пазухи через її передню стінку. В пазусі виявлено велику кількість гною, поліпи. Хвора провела в клініці 52 дня, виписана в задовільному стані.

Таким чином, в даному спостереженні мав місце хронічний полипозно-пюйний пансінуіт з внутріглазнічним (атрофія зорового нерва) і внутрішньочерепних (базальний лептоменингит) ускладненнями. Процес розвивався поступово протягом тривалого часу на тлі поліпозу носа, яке свідчило про алергічному зміні реактивності організму.

Кілька разів за останні 7 років наша пацієнтка перебувала в дуже важкому стані, обумовленому загостренням базального лептоменінгіту, і були потрібні найактивніші і енергійні дії лікаря для того, щоб вивести її з нього.

Сьогоднішня лекція завершує розділ клінічної ринологии. Якщо ви відновите в своїй пам`яті розглянуті на ній і попередній лекції питання, то ще раз переконаєтеся - тепер уже на прикладі патології носа і навколоносових пазух, що сформульоване мною у вступній лекції положення про виражену профілактичної спрямованості нашої спеціальності абсолютно справедливо.

Справді, своєчасна діагностика і раціональне лікування при ряді захворювань носа і навколоносових пазух є профілактикою важких, а іноді й небезпечних для життя захворювань. І ще. Лікарям-інтерністів при проведенні загальної диспансеризації населення необхідно пам`ятати, що бронхолегочная патологія може бути Риногенних і лікування виявиться ефективним лише тоді, коли воно здійснюється при діловому контакті терапевта і оторіноларінголога- крім того, санація носа і навколоносових пазух служитиме профілактикою затяжних запальних і алергічних процесів в нижніх дихальних шляхах і, отже, є необхідною.

І.Б. Солдатов