Особливості застосування лікарських засобів у похилому і старечому віці

Загальні принципи призначення лікарських засобів людям похилого віку не відрізняються від таких для інших вікових груп, проте зазвичай потрібно застосування препарату в більш низьких дозах. У пацієнтів цієї вікової категорії побічні реакції при проведенні фармакотерапії розвиваються в цілому частіше, ніж в інших вікових групах (табл. 4.1). Останнє пов`язано як з особливостями фармакокінетики (табл. 4.2) і фармакодинаміки лікарських речовин у людей похилого віку так і з часто відзначається поліморбідних, що вимагає призначення їм комплексної терапії.

У зв`язку з цим людям похилого віку, як правило, одночасно призначають кілька лікарських засобів. В результаті змінюється відповідь на їх застосування і підвищується ймовірність виникнення побічних реакцій, нерідко вони протікають атипово (табл. 4.3). Все це вимагає більш ретельного моніторування лікарської терапії.

Таблиця 4.1

У людей похилого віку складніше прогнозувати результати лікування. Крім того, порушення в системі гомеостазу підвищують у цих хворих також ризик виникнення та інших токсичних побічних реакцій.

Основна мета лікування людей похилого віку - усунення або зменшення вираженості таких симптомів хвороби і поліпшення якості життя.

У хворих похилого віку можуть розвиватися деякі атипові реакції на лікарські засоби, серед яких багато представників серцево-судинних препаратів (див. Табл. 4.3).

Таблиця 4.3

Найбільш часто в геріатричної практиці застосовують різні препарати, які надають гіпотензивну дію (діуретики, блокатори &beta - блокатори, антагоністи кальцію), серцеві глікозиди, бронходілатарори (теофілін, антагоністи 2 -адренорецепторів), нестероїдні протизапальні засоби, психотропні (антидепресанти, седативні), цукрознижувальні засоби. Тому лікар повинен добре знати їх фармакокінетику та фармакодинаміку (див. Табл. 4.2), активність яких особливо при одночасному застосуванні може як знижуватися, так і посилюватися (Батутіна А.М. і співавт., 2003).

Таблиця 4.2

В Україні за даними відділу фармнагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України на 1.01.2007 р у осіб похилого та старечого віку при одночасному застосуванні &ge-3 лікарських засобів розвиток побічних реакцій реєстрували в 22,6% випадків. Так, при одночасному застосуванні саліцилатів або інших нестероїдних протизапальних засобів може посилюватися активність антикоагулянтів і гіпоглікемічний ефект пероральних цукрознижувальних препаратів. При взаємодії теофіліну з макролідними антибіотиками, антагоністами кальцію, інгібіторами синтезу сечової кислоти порушується метаболізм теофіліну в печінці, що веде до по-підвищенню його концентрації в крові і підвищує ризик розвитку токсичності.

Нерідко хворим похилого віку доводиться призначати різні групи лікарських засобів з односпрямованим фармакодинамическим ефектом.

Відомо, що такі препарати, як трициклічніантидепресанти, препарати беладони, протипаркінсонічні, антигістамінні і деякі антиаритмічні лікарські засоби (дизопірамід) надають антихолінергічну дію. Оскільки оптимальне функ ціонування різних систем в літньому віці обумовлено холинергическими механізмами, то при застосуванні цих препаратів, особливо при одночасному, ризик розвитку побічних реакцій набагато вище. При цьому клінічні симптоми побічних реакцій можуть бути найрізноманітнішими як за своїми проявами (тахікардія, сухість у роті, запор), так і по тяжкості (затримка сечі, розлади свідомості, порушення координації з падіннями).

Неправильне трактування зазначених симптомів і недооблік їх можливий зв`язок з прийомом антихолінергічних препаратів можуть бути джерелом діагностичних помилок, а, отже, призводять до неадекватної терапії і запізнілою скасування «підозрюваного» препарату.

У ряді випадків розвиток надлишкового фармакодинамічної ефекту представляє для хворих більш серйозні проблеми, ніж те захворювання, з приводу якого був призначений препарат. Так, приблизно у половини хворих похилого віку на тлі лікування метилдопою, цинаризину і іншими препаратами розвивається лікарський паркінсонізм, що порушує якість життя. Хронічний перебіг багатьох захворювань у пацієнтів похилого віку вимагає тривалої, практично постійною фармакотерапії. Це стосується в першу чергу до АГ, СН, ХОЗЛ, цукрового діабету, захворювань опорно-рухового апарату (остеоартроз, остеопороз), депресивних станів.

Для проведення раціональної фармакотерапії у цих пацієнтів слід віддавати перевагу тих лікарських засобів, які в різних рандомізованих клінічних дослідженнях проявили себе як ефективні та безпечні препарати. Ці лікарські засоби не тільки забезпечують виживаність при різних порушеннях в організмі, але і знижують абсолютний та відносний ризик виникнення побічних реакцій (табл. 4.4).

Таблиця 4.4

На жаль, існує дуже обмежена кількість фармакологічних груп лікарських засобів - представники яких здатні підвищувати виживаність, зменшувати потребу в госпіталізації пацієнтів похилого і старечого віку, а також сприяти нормалізації якості їх життя.

Існує ряд лікарських засобів, досить часто призначаються пацієнтам у віці 60 років з метою нормалізації кровообігу, поліпшення обмінних процесів, пам`яті. До них відносяться ноотропні, метаболічні та антиоксидантні препарати, які не роблять реального впливу на перебіг та наслідки захворювань органів кровообігу. Більш того, деякі лікарські засоби не слід призначати людям похилого і старечого віку без вагомих підстав, особливо для тривалого застосування (табл. 4.5), оскільки тривалий прийом цих препаратів становить серйозну клінічну проблему не тільки з точки зору вибору (або комбінації) оптимального препарату, його дозування, але і забезпечення безпеки.

Таблиця 4.5

Наприклад, при тривалому застосуванні НПЗП у хворих на ревматоїдний артрит, остео артрозом існує ризик розвитку гіперкаліємії, ниркової недостатності, фатальних шлункових кровотеч і кардіоваскулярних ускладнень.

Згідно з даними відділу фармнагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України (за станом на 1.03.2007 р) застосування лікарських засобів цієї групи супроводжувалося розвитком наступних системних проявів побічних реакцій (табл. 4.6).

Таблиця 4.6

Тривале лікування пацієнтів з АГ і СН може зумовити водно-електролітні порушення (гіповолемія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія), до яких хворі похилого віку особливо чутливі. Відзначимо сприятливі ефекти лікарських засобів, що мають велике значення для пацієнтів із супутньою патологією. Наприклад, верапаміл, ніфедипін, що застосовуються, зокрема, для лікування при ІХС і АГ, можуть сприятливо впливати при виразковій хворобі, знижуючи шлункову секрецію. Аналогічним чином блокатор &alpha- 1 -адренорецепторів празозин, який призначається при АГ, СН, потенційно корисний при аденомі передміхурової залози. Інгібітор АПФ каптоприл, широко призначається при АГ і СН, надає урикозурическое дію, тобто кращий за інших рівних умов у хворих на подагру. Діуретичний і натрійуретичний ефект антагоністів кальцію в ряді випадків дозволяють уникнути призначення сечогінних препаратів.

Поліморбідність, або мультіморбідность (наявність декількох захворювань у одного пацієнта) - серйозна проблема, з якою може зіткнутися лікар, при лікуванні хворих будь-якого віку, проте частіше це відзначають в геронтології та геріатрії.

Початок захворювань, які формують синдроми поліморбідності, і їх хронізації посідає молодий (30-45 років) і середній вік (40-60 років), а результат їх сумарного накопичення проявляється відповідно в літньому віці (61-75 років).

З віком збільшується кількість захворювань у людей похилого віку (поліморбідність). В середньому у одного хворого у віці 60-70 років діагностують 2-3 самостійних захворювання, а після 75 років - вже 4-6. Однією з причин розвитку поліморбідності вважають групу захворювань, об`єднаних загальним патогенетичним механізмом (пов`язаних з атеросклерозом судин, хронічними інфекціями та ін.) (Схема 4.1).

Схема 4.1, 4.2. Розвиток поліморбідності за єдиним патогенетическому прінціпу- розвиток поліморбідності у хворих, які тривалий час приймають ГКС

Інший шлях розвитку поліморбідності -причини-слідча трансформація: розвинене захворювання призводить до функціональних, а потім і органічних порушень в системі органів, об`єднаних спільними функціями, і послідовному розвитку ряду інших нозологічних форм.

Наступна причина - ятрогенія: тривале застосування лікарських засобів призводить до розвитку ускладнень, що переростають в самостійні нозологічні форми (схема 4.2).

За даними Л.Б. Лазебника і В.Н. Дроздової (2003) у хворих похилого віку, які перебувають на лікуванні в гастроентерологічних відділеннях, діагностують від 5 до 8 нозологічних форм одночасно. Найчастіше гастроентерологічних захворювань супроводжують ІХС, АГ і дисциркуляторна енцефалопатія.

На формування поліморбідності може вплинути один і той же фактор. Так, порушення обміну холестерину може призвести до розвитку холестерозу жовчного міхура і жовчнокам`яної хвороби, жирового гепатозу і є безумовним фактором ризику розвитку атеросклеротичного ураження судин серця і головного мозку, АГ.

Розвитку поліморбідності сприяє приєднання такого фонового захворювання, як цукровий діабет. Гіперглікемія і периферична полінейропатія при цукровому діабеті стають причиною невиразкової диспепсії, ГЕРХ, кандидозу стравоходу. Гелікобактерна інфекція, тісно взаємопов`язана з розвитком виразкової хвороби, може обумовлювати загострення ХОЗЛ.

Діагностування і аналіз поєднаної патології при поліморбідності вимагає від лікаря великих знань не тільки вікових змін органів і систем, а й симптоматики деяких захворювань нервової системи, опорно-рухового апарату, сечостатевої сфери, особливостей перебігу хірургічних захворювань, онкологічної настороженості, що дозволить уникнути поліпрагмазії.

Бажання лікаря призначити хворому відразу кілька препаратів виникає в тому випадку, якщо у пацієнта одночасно відзначають ознаки ураження кількох органів і систем (серцево-судинної, травної, сечовидільної, нервової та ін.). Тим часом ВООЗ не раз оголошувала, що для лікування всіх відомих людству хвороб досить 200 препаратів. Тому перш ніж призначити пацієнтові лікарський засіб лікар повинен переконатися в необхідності призначення, можливу альтернативу.

Застосування лікарських засобів, що впливають на єдиний патогенетичний механізм общесоматических і гастроентерологічних захворювань, допомагає отримати позитивний результат при мінімальному застосуванні лікарської терапії.

Одночасне застосування декількох лікарських засобів надзвичайно ускладнює проблему їх взаємодії в організмі (Батутіна А.М. і співавт., 2003 Лазебник Л.Б., Дроздов В.М., 2003 Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф., 2004- Лазебник Л.Б. і співавт., 2005), збільшує небезпеку лікування і виникнення побічних реакцій. Особливо несприятлива полипрагмазия у геріатричних хворих, яка в психології лікаря є «вимушеної». Внаслідок вікових особливостей фармакокінетики ризик розвитку побічних реакцій у хворих похилого віку в 5-7 разів вище, ніж в осіб молодого віку, а при одночасному застосуванні 3 лікарських засобів - в 10 і більше разів. Пацієнтів похилого віку в 2-3 рази частіше госпіталізують з цієї причини. До того ж ці хворі можуть приймати різні лікарські засоби додатково з власної ініціативи або за порадою оточуючих. Поліпрагмазію відзначають у 56% пацієнтів у віці молодше 65 років і у 73% - старше 65. Прийом 2 препаратів призводить до лікарських взаємодій у 6% пацієнтів. Прийом 5 препаратів підвищує їх частоту до 50%. При прийомі 10 препаратів ризик лікарських взаємодій досягає 100%. В одному з досліджень продемонстровано, що середня кількість препаратів, що приймаються пацієнтами (як призначених лікарями, так і прийнятих самостійно), становить 10,5, при цьому в 96% випадків лікарі не знали точно, що приймають їх пацієнти. Також побічні реакції, що дають нову клінічну симптоматику, далеко не завжди враховує лікар, оскільки розцінює їх як прояв одного з факторів поліморбідності, що тягне за собою призначення ще більшої кількості лікарських засобів.

Таким чином, у пацієнтів похилого віку відзначають зміни всіх основних стадій фармакокінетики лікарських речовин: всмоктування, розподілу, метаболізму та виведення. Найбільш частими причинами порушення абсорбції лікарських засобів у людей похилого віку є уповільнення евакуаторної здатності шлунка і ослаблення моторики кишечника. Зміни пропорції м`язової маси, жирової тканини і обсягу позаклітинної рідини, а також вікові особливості зв`язування лікарських засобів білками крові істотно впливають на розподіл лікарських засобів у осіб похилого віку. Вікові зміни печінки (атрофія паренхіми, зниження активності ферментів), нирок (атрофія нирок, зменшення кількості активних клубочків, структурні зміни клубочків і базальної мембрани канальців), ниркового і печінкового кровотоку визначають зниження швидкості виведення лікарських речовин.

У зв`язку з вищевикладеним для дотримання основних принципів призначення лікарських засобів пацієнтам похилого віку слід:

1. Встановити необхідність призначення лікарського засобу:

  - не всі хвороби осіб похилого віку вимагають медикаментозного лікування-

  - встановити точний діагноз перед початком лікування-

  - по можливості уникати застосування лікарських засобів, але не обов`язково призначати їх, якщо є актуальним питання якості життя.

2. Ретельно виявити всі умови застосування лікарських засобів пацієнтом:

  - хворий може отримувати рекомендації і лікування від декількох лікарів, тому відомості про вже проведеної терапії дозволяють уникнути небажаних лікарських взаімодействій-

  - куріння, алкоголь, вживання кави можуть призвести до посилення дії лікарських засобів.

3. Добре знати механізм дії призначається препарату:

  - пам`ятати про можливість вікових змін в розподілі лікарських речовин-

  - призначати добре вивчені лікарські засоби.

4. Починати терапію з невисоких доз лікарських засобів:

  - стандартна доза часто висока для пацієнтів похилого віку-

  - вплив віку на печінковий метаболізм лікарського речовини в печінці не завжди прогнозовано, але ниркова екскрекції ліків і їх метаболітів з віком знижується-

  - хворі похилого віку більш сприйнятливі до лікарських засобів, що впливає на центральну нервову систему.

5. Титровать дози до потрібного ефекту:

  - визначити досягається терапевтичний ефект-

  - поступово довести дозу до такої, застосування якої дає граничний терапевтичний результат. Якщо досягти бажаного не вдається, необхідно прагнути використовувати максимальну переноситься дозу (коли подальше збільшення дози призводить до виникнення побічних реакцій) -

  - в окремих випадках комбінована терапія більш адекватна і ефективна.

6. Спростити режим застосування лікарських засобів, забезпечувати відданість терапії:

  - уникати складних режимів дозування, найбільш прийнятний для лікарських речовин - 1-2 рази на добу-

  - ретельно інструктувати хворих і їх родичів щодо прийому лікарських засобів-

  - пояснити, для чого виписано лікарський засіб-

  - запропонувати вести запис прийому лікарських засобів-

  - постійно контролювати дотримання хворим похилого віку режиму прийому лікарських речовин.

Таким чином, фармакотерапія у пацієнтів похилого та старечого віку повинна враховувати в першу чергу морфофункціональні особливості кожного вікового періоду в процесі старіння організму, а з іншого боку - враховувати весь спектр поліморбідності, в кожному конкретному випадку. Неухильне дотримання цього є запорукою ефективності лікування і підвищення показників якості життя пацієнтів.

А.П. Вікторов "Особливості застосування лікарських засобів у похилому і старечому віці"

Поділитися в соц мережах: