Увеїти. Розвиток

Відео: Ендогенні увеїти у дітей і підлітків Л А К

увеїт був відомий ще в давнину, хоча огляд очного дна став можливий тільки в другій половині XIX століття. Свою назву захворювання отримало завдяки тому, що внутрішньоочний запалення найбільш часто локалізується в судинній оболонці. В даний час відомо, що процес може починатися і в інших оболонках очі, проте термін став настільки загальноприйнятим, що використовується для позначення різних типів внутрішньоочного запалення.

Загальна класифікація увеітов:

• передній увеїт:

- Ірит;
- Передній циклит;
- Іридоцикліт;

• Інтермедіарний увеїт:

- Парс план;
- Периферичний увеїт;
- Задній циклит;
- Гиалит;

• задній увеїт:

- Хориоидит (фокусний, Багатофокусне, дисемінований);
- Ретиніт (фокусний, Багатофокусне, дисемінований);
- Хоріоретиніт (фокусний, Багатофокусне, дисемінований);

• генералізований увеїт (панувеіт).

Причиною виникнення ендогенних увеїт можуть бути інфекції, системні захворювання, токсичні агенти, алергічні, інфекційно-алергічні реакції та ін. Серед інфекційних чинників виділяють бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні, риккетсіозних та ін.

Патогенетичні аспекти розвитку увеїту

В даний час відомо, що будь-яка запальна реакція, незалежно від локалізації, опосередковується імунною системою. З відкриттям процесів імунного реагування стали зрозумілі механізми розвитку різних запальних процесів в оці, і з`явилася можливість ефективного лікування.

Протягом цілого ряду років очей вважали особливим в імунологічному відношенні органом в силу толерантності імунної системи до її антигенів. Останнє пояснюється відсутністю нормального лімфатичного дренажу в оці, що передбачає зміну імунної відповіді у вигляді порушення розвитку клітинно-опосередкованих імунних реакцій при збереженні гуморальної відповіді. Повільне виведення антигену через дренажну систему КПК безпосередньо в вени призводить до активації Т-супресорних клітин, в результаті чого не розвиваються клітинно-опосередковані реакції уповільненого типу незважаючи на утворення специфічних супресорних клітин. Ці особливості відіграють певну роль у розвитку аутоімунного відповіді, а також при інфекційному ураженні очі.

Схема поетапного ведення пацієнтів

На розвиток запального процесу впливає будова оболонок ока і їх кровопостачання. Завдяки цілому ряду чинників очей захищений від виникнення інфекційного увеїту. До них відносяться анатомічні особливості (наявність століття), ток слізної рідини, наявність лізоциму і лактоферину в періокулярной плівці, утвореною слізної рідиною, наявність интактного епітелію кон`юнктиви і рогівки, присутність фагоцитуючих клітин в плівці, створюваної слізної рідиною. Волога передньої камери, склоподібне тіло, увеальна оболонка вільні від мікробів внаслідок наявності циркулюючих фагоцитарних клітин, компонентів комплементу, інтерферонів, а також щільною зв`язку ендотелію судин сітківки і пігментного епітелію (гематоофтальмический бар`єр). При запаленні проникність цього бар`єру підвищується, що тягне за собою порушення функцій сітківки.

Кровопостачання судинної оболонки ока відрізняється від такого в інших органах і тканях- його можна порівняти з кровопостачанням ниркових клубочків. Внаслідок багатого кровопостачання судинна оболонка особливо чутлива до гематогенно поширюється інфекції, зокрема грибкової (тому остання проявляється, як правило, у вигляді хоріоідіта). У ній міститься велика кількість іммуноактівних клітин, і в деяких випадках вона функціонує подібно лімфатичному вузла. Завдяки високій концентрації імунних факторів, що вивільняються із стовбурових клітин, забезпечується циркуляція Т-лімфоцитів.

Сітківка являє собою зовнішньо розташовану мозкову тканину, тому вона особливо чутлива до нейротропним мікроорганізмам, зокрема токсоплазми, герпетичних вірусів.

Імунна система запобігає виникненню інфекційних увеітов, проте її компоненти можуть відігравати суттєву роль в розвитку запалення. Клітини пам`яті, представлені В- і Т-лімфоцитами, протягом тривалого часу можуть зберігатися в склоподібному тілі, райдужній оболонці, циліарного тілі і судинній оболонці і брати участь у розвитку рецидивів внутрішньоочного запалення.

До основнимпатогенетичним ланкам даного процесу відносяться:

• повторний контакт зі збудником, що викликав в минулому імунну реакцію, з виникненням повторного імунної відповіді;
• неспецифічна активація внутрішньоочних В-лімфоцитів в результаті стимуляції імунної системи ззовні;
• аутоиммунная внутриглазная запальна реакція внаслідок молекулярної мімікрії (Chlamidia, Iersinia, Klebsiella).

Деякі клітини очі (пігментні епітеліоцити сітківки, мюллеровские клітини і ендотеліоцити судин) мають функціональну схожість з клітинами імунної системи і можуть нести маркери, що дозволяють їм брати участь в імунних реакціях. Відомо, що здатність до імунної відповіді на специфічний вплив генетично детермінована, тому реакція на один і той же вплив індивідуальна. Головна система гістосумісності і контрольовані нею антигени (Іа) служать ключовими факторами в імунологічному розпізнаванні і взаємодії клітин в процесі імунної відповіді.

Найбільший теоретичний і практичний інтерес для клініцистів представляють дані про зв`язок деяких захворювань з наявністю в генотипі того чи іншого людського лейкоцитарного антигену (HLA). Особливо це відноситься до захворювань з невідомою етіологією, з тенденцією до хронічного перебігу і розвитку імунологічних порушень. Сила такого зв`язку визначається величиною відносного ризику (ВР). Даний показник відображає ймовірність розвитку захворювання при наявності певного HLA в порівнянні з його відсутністю. ОР для деяких захворювань при наявності того чи іншого гена зростає в 1,7- 90 раз (табл. 1).

Механізм розвитку запального процесу в оці вивчений неповністю, однак очевидно, що він різний при передньому і задньому увеитах.

Передній увеїт нерідко пов`язаний з наявністю HLA-B27. У багатьох хворих із захворюваннями, пов`язаними з HLA-B27, в кишечнику виявляються деякі грамнегативні бактерії. В експериментальних дослідженнях показано, що компоненти клітинної стінки грамнегативних бактерій (зокрема, ендотоксин) обумовлюють розвиток переднього увеїту.

Раніше передбачалося, що запалення в оці протікає переважно по третьому типу реагування, тобто з утворенням імунних комплексів. Однак результати недавніх досліджень свідчать, що при задньому або інтермедіарного увеитах вони не мають вирішального значення. Запальний процес при цих увеитах опосередковується Т-лімфоцітамі- при цьому, головним чином, порушується функція неспецифічних су-пресорних клітин. Однак імунні комплекси все ж можуть відігравати певну роль при запальних процесах в оці.

Відзначено, що наявність імунних комплексів покращує прогноз захворювання. Це пояснюється тим, що імунний комплекс складається з двох антитіл: ідіотіпіческіх, який надає шкідливу дію, і антіідіотіпіческіх, що нейтралізує вплив першого. Подібним чином обумовлює захисну дію комплексу. Крім цього антіідіотіпіческіе антитіла активують супресорні клітини. При поликлональной стимуляції деякі ідіотіпіческіе антитіла можуть сприйматися як чужеродние- їх наявність призводить до утворення антіідіотіпіческіх антитіл.

Як приклад захворювання, розвиток якого, мабуть, опосередковується антитілами, можна привести ретинопатію, пов`язану зі злоякісними пухлинами. У таких хворих утворюються антитіла, які перехресно реагують з клітинами пухлини і елементами сітківки. Вплив цих антитіл на сітківку може призводити до виникнення ураження, схожого з увеитом або васкулітом сітківки.

Таблиця 1. Відносний ризик розвитку захворювання в залежності від наявності того чи іншого людського лейкоцитарного антигену

захворювання Відео: Ірит Запалення райдужної оболонки ока	антиген	ЗР
Гострий передній увеїт	HLA-ES27	10
анкілозуючий спондилоартрит	HLA-ES27	100
синдром Рейтера	HLA-EE27 Відео: Бульозна хвороба легенів	40
Ревматоїдний артрит	HLA- DR4	11
хвороба Бехчета	HLA-EE51	4-6
Ретинопатія «постріл дробом»	HLA-A29	49
Псевдогістоплазмозний синдром	HLA-EE7, DR2	12
симпатична офтальмія	HLA-A11	4
Синдром Фогта-Коянагі-Харада	HLA-DR4 Відео: 9	74,5

Важлива роль у виникненні запальних процесів в оці належить аутоімунним реакціям. Під аутоімунітетом розуміється імунну відповідь, спрямований проти організму хазяїна. У нормі незначні кількості аутоантигенов циркулюють в організмі, не викликаючи порушень через існуючу толерантності до них Т-ефекторних клітин. При порушенні даного механізму виникає захворювання. Можливий також інший механізм розвитку аутоімунних реакцій, заснований на молекулярної мімікрії, коли інфекційний збудник має однакові антигенні детермінанти з клітинами тканин господаря. В такому випадку імунну відповідь проти збудника буде спрямований і проти тканин організму господаря. Неспецифічна поліклональних активація імунної системи вірусами або іншими імуностимулюючі факторами (наприклад, компонентами клітинної стінки грамнегативних бактерій) також може призводити до розвитку подібних реакцій.

Крім того, антигени головної системи гістосумісності утворюють комплекси з вірусними антигенами, і саме ці комплекси розпізнаються Т-лімфоцитами як чужорідні. Накопичуються цитотоксические лімфоцити руйнують уражені вірусом клітини. Ліквідація вірусної інфекції йде шляхом імунологічно опосередкованої деструкції клітин. Тому сприйнятливість до даного вірусу і імунна відповідь на його вплив залежать від спорідненості антигенів гістосумісності до збудника. У різних осіб набір цих антигенів індивідуальний, що обумовлює неоднакову чутливість до вірусних агентам.

При увеитах можливий місцевий гуморальний і клітинно-опосередкований імунну відповідь, так як в інтерстиціальної тканини увеального тракту виявляються макрофаги, лімфоцити і плазматичні клітини.

Важливе значення в розвитку запального процесу в оці мають аутоімунні реакції, спрямовані на тканини ока. Найбільш часто до розвитку увеїту призводить вплив S-антигену сітківки. У дослідженнях на тваринах показано, що введення незначного його кількості з ад`ювантом в віддалені від ока частини тіла призводить до розвитку запалення в оці. Аналогічною дією володіє інтерфоторецепторний ретиноид-зв`язуючий протеїн. Крім того, увеітогенное дію можуть надавати родопсин, трансдуцін і т.д.

Найбільш повно вивчені реакції, обумовлені S-антигеном і інтерфоторецепторним ретиноид-зв`язуючим протеїном. Клінічна картина експериментальних увеїт, що виникають після їх введення, аналогічна, проте в останньому випадку зазначається менш виражена ексудативна реакція склоподібного тіла і частіше спостерігається хронічний перебіг.

Важлива роль в розвитку імунних реакцій, що викликаються цими антигенами, відводиться Т-лімфоцитам. У дослідженнях (як in vitro, так і у людей) показано, що в початковій фазі аутоімунного увеїту, викликаного S-антигеном, в оці з`являються Т-хелпери, пізніше переважають Т-супресори і цитотоксичні лімфоцити. Виражена експресія Ia-антигену на резидуальних клітинах в оці при аутоімунному увеіте (як in vitro, так і у людей) підтверджує припущення про роль місцевих імунних реакцій.

Слід підкреслити, що не завжди запалення ініціюється одними тільки увеітогеннимі антигенами, але їх вивільнення при розвитку інфекційного ураження збільшується, сприяючи тим самим посиленню аутоімунного відповіді. Отже, аутоімунний збіль-ит може розвиватися внаслідок різних причин.

Інший варіант увеїту розвивається при введенні ліпополісахариди (LPS, ендотоксин), що представляє собою компонент клітинної стінки грамнегативних бактерій, в віддалену від ока частина тіла. В даному випадку виникає запалення переднього відрізка ока з інфільтрацією поліморфонуклеарнимі клітинами. Вважається, що цей тип запальних реакцій характерний для увеїту, асоційованого з HLA-B27, увеїт при анкілозуючому спондилоартриті і синдромі Рейтера.

Таким чином, у розвитку увеїту задіяні різні механізми. Їх розуміння сприяє встановленню правильного діагнозу і вибору оптимального лікування.

Шток В.Н.