Гіпофіз при вич

Приблизно у 10% хворих на СНІД при аутопсії знаходили інфаркт або некроз гіпофіза. При цьому висівали ЦМВ, P. carinii, Cryptococcus, Toxoplasma і Aspergillus. Про прижиттєвої функції гіпофіза у таких хворих не повідомлялося.

Відео: Ризики передачі ВІЛ при виготовленні синтетичних наркотичних речовин

Функція передньої долі гіпофіза

Гипопитуитаризм у хворих на СНІД, мабуть, розвивається рідко-реакції на стимуляцію ТРГ, ГнРГ або КРГ майже у всіх хворих нормальні. Як правило, не змінюються також рівні пролактину і його реакція на стимуляцію ТРГ. У деяких хворих все ж спостерігалася посилена реакція гіпофіза при проведенні стимуляційних проб, але клінічне значення таких зрушень залишається невідомим.
Особливу увагу привертає регуляція секреції ГР у ВІЛ-інфікованих дітей, так як у них спостерігається уповільнення зростання (особливо при наявності симптомів СНІДу). У більшості таких дітей рівень ГР нормальний, хоча іноді відзначають низький вміст інсуліноподібний фактор росту (ІФР) -1 в сироватці. Зниження рівня ІФР-1 на тлі відносно нормальної концентрації ГР взагалі характерно для порушення харчування, на рахунок чого і можна віднести ці зрушення при СНІДі. У дорослих хворих, які перебувають в стабільному стані, рівень ІФР-1 зазвичай не змінюється. ВІЛ-інфекція не змінює і характер добових коливань секреції ГР у дорослих. Виняток становлять хворі з ліподистрофією і відкладенням жиру у внутрішніх органах.

Функція задньої долі гіпофіза

У ВІЛ-інфікованих хворих (як амбулаторних, так і госпіталізованих) часто виявляється гіпонатріємія. У хворих на СНІД на тлі нормоволюміческой гипонатриемии спостерігалося підвищення рівня антидіуретичного гормону (АДГ). Однак багато хто з цих хворих страждали інфекційними захворюваннями легенів і головного мозку, що само по собі може бути причиною синдрому неадекватної секреції АДГ. Як і в будь-якому іншому випадку, руйнування задньої долі гіпофіза інфекційним процесом або пухлиною призводить до розвитку нейрогенного (центрального) нецукрового діабету. Однак при ВІЛ-інфекції деструкція задньої (як і передній) частки гіпофіза спостерігається рідко.

Інсулінорезистентність, порушення толерантності до глюкози і цукровий діабет

Незабаром після впровадження КАРВТ в лікування ВІЛ-інфікованих хворих в літературі з`явилися описи випадків гіперглікемії натще, порушення толерантності до глюкози і навіть явного цукрового діабету. Оскільки за часом це збіглося з початком застосування ІП, вивчалася в основному саме їх роль в розвитку інсуліно-резистентності. Однак порушення метаболізму глюкози при ВІЛ-інфекції можуть бути пов`язані і з іншими факторами, такими як поліпшення стану імунної системи і зміна складу тіла (включаючи ліпоатрофії і вісцеральні ожиріння). У ВІЛ-інфікованих хворих відзначалася не тільки інсулінорезистентність, а й порушення секреції інсуліну і печінкової продукції глюкози.
На відміну від інших інфекційних захворювань, які зазвичай супроводжуються инсулино-резистентністю, для СНІДу характерно збільшення чутливості до інсуліну. Так, у 10 хворих з симптомами ВІЛ-інфекції зареєстрована більш висока чутливість до інсуліну, ніж у 10 здорових людей. Однак при безсимптомній ВІЛ-інфекції цей показник залишався нормальним. Таким чином, причиною зниження чутливості до інсуліну може бути просто поліпшення стану хворих.
Інсулінорезистентність у ВІЛ-інфікованих хворих асоціюється зі зміною складу тіла, включаючи зменшення вмісту підшкірного жиру і його відкладення у внутрішніх органах. Відомо, що такі зрушення сприяють розвитку інсулінорезистентності незалежно від присутності або відсутності ВІЛ-інфекції. Тому зміни, що спостерігаються у хворих, не обов`язково пов`язані з самою інфекцією.
Серед можливих причин інсулінорезистентності при ВІЛ-інфекції основна увага приділялася специфічної терапії. Дійсно, деякі ІП послаблюють вплив інсуліну на рівень глюкози в крові. За даними плацебо-контрольованого дослідження, проведеного подвійним сліпим методом, одноразове введення індинавіру здоровим добровольцям на 34% знижувало вплив інсуліну на швидкість зникнення глюкози з крові. Введення індинавіру протягом 4 тижнів знижувало цей показник на 17% і погіршувало толерантність до глюкози. Чутливість до інсуліну може знижуватися і під впливом лопінавіру / ритонавіру. За даними одного з досліджень, введення лопінавіру / ритонавіру протягом 4 тижнів не змінювало чутливості до інсуліну, тоді як інші автори при введенні цих препаратів протягом 5 днів спостерігали зниження чутливості до інсуліну на 24%.
Не всі ІП послаблюють вплив інсуліну на зникнення глюкози з крові. За даними плацебо-контрольованого дослідження, проведеного подвійним сліпим методом, атаназавір залишався вірним цей показник у здорових людей.
Лікування ВІЛ-інфікованих хворих ампренавіром протягом 48 тижнів також не змінювало чутливості до інсуліну. Введення ННІЗТ не викликало інсулінорезистентності. У тих дослідженнях, в яких ІП замінювали на ННІЗТ, інсулінорезистентність зменшувалася.

{Module дірект4}

Механізм розвитку інсулінорезистентності під впливом ІП полягає в гострій блокаді транспортера глюкози GLUT4. Досліди in vitro показали, що ІП (індинавір, ритонавір і ампренавір) вибірково інгібують транспорт 2-дезокси-глюкози в 3Т3-L1-адипоцити, не впливаючи на ранні етапи передачі інсулінового сигналу або транслокацию GLUT4 до поверхні клітин. Індинавір, хоча і слабше, блокував також GLUT2, який опосередковує дію глюкози на секрецію інсуліну. Деякі ІП (наприклад, ампренавір) присутні в сироватці в меншій концентрації, ніж необхідно для блокади GLUT4.
Зниження чутливості до інсуліну виявлено і у ВІЛ-інфікованих хворих, які отримують НІЗТ. Однак неясно, чи пов`язаний такий ефект з прямою дією цих речовин, реактивацией імунної системи, поліпшенням стану здоров`я або зрушеннями в складі тіла.
У хворих з периферичної ліпоатрофії, які отримують ІП, порушується не тільки дію, але і секреція інсуліну. Нельфінавір, індинавір, лопінавір і саквінавір знижували функцію -клітин на 25%, порушуючи саме першу фазу інсулінової секреції. Те ж саме спостерігалося у здорових добровольців, які отримували індінавір протягом 4 тижнів. Механізм впливу ІП на функцію Р-клітин потребує подальшого з`ясування.
У деяких ВІЛ-інфікованих хворих посилена і печінкова продукція глюкози. Рівень глюкози в крові натще залежить в основному від її ендогенної продукції, обумовленої глюконео-генезом і гликогенолизом в печінці. У здорових добровольців індінавір підвищував продукцію глюкози натще. У дослідженнях з використанням клемпметода (еуглікеміческая гиперинсулинемия) індінавір послаблював гальмівну дію інсуліну на ендогенну продукцію глюкози. У щурів цього не спостерігалося, але продукція глюкози у людини і щура визначалася різними методами. Вплив інших ІП на ендогенну продукцію глюкози не вивчалось.
Відомо, що адипонектин (гормон, що секретується жировою тканиною) збільшує чутливість печінки та периферичних тканин до інсуліну. У ВІЛ-негативних осіб рівень адипонектину обернено пропорційний кількості вісцерального жиру. У ВІЛ-інфікованих хворих з периферичної ліпоатрофії рівень адипонектину на 50% нижче, ніж у хворих без змін розподілу жиру, і на 75% нижче, ніж у здорових людей. Причини цього зниження невідомі, але воно могло б грати роль в розвитку інсуліно-резистентності у ВІЛ-інфікованих хворих. Деякі автори відносять зниження рівня адипонектину на рахунок терапії ВП. У культурі жирових клітин ІП знижують рівень адипонектину і його мРНК. Однак в двох дослідженнях на здорових добровольцях спостерігалося не зниження, а підвищення рівня адипонектину під впливом індинавіру або лопінавіру / ритонавіру. Причини різної дії ІП in vitro і in vivo залишаються неясними.
Рівень іншого гормону жирової тканини, лептину, корелює зі ступенем інсулінорезистентності. Однак у ВІЛ-інфікованих хворих з периферичної ліпоатрофії інсулінорезистентність має місце на фоні зниженого рівня лептину.
Міжнародне товариство боротьби зі СНІДом рекомендує визначати рівень глюкози натще до і під час терапії ВП. При наявності у хворих факторів ризику цукрового діабету (включаючи периферичну ліпоатрофії і вісцеральні ожиріння) доцільно проводити пероральний тест на толерантність до глюкози. У разі вихідних порушень вуглеводного обміну або цукрового діабету у найближчих родичів від застосування ІП (за винятком атаназавіра) слід утриматися.
Лікування цукрового діабету, індукованого ІП, має бути спрямоване на усунення конкретних порушень метаболізму глюкози. Хоча дані про лікування цукрового діабету, викликаного саме ІП, відсутні, ряд досліджень присвячений лікуванню цього захворювання у ВІЛ-інфікованих хворих з ліпоатрофії і ліпогіпертрофіей, які отримують ВП. У таких хворих тіазолідиндіони підвищували чутливість до інсуліну. Метформін знижував печінкову продукцію глюкози і периферичну інсулінорезистентність. Однак застосування метформіну в поєднанні з НІЗТ вимагає обережності, оскільки останні (особливо ставудін і діданозин), як і метоформін, сприяють розвитку лактацидоза.
Покращувати секрецію інсуліну, порушену під впливом ІП, можуть похідні сульфонілмо-чевіни. Однак поки неясно, які саме ІП порушують функцію -клітин. Через ризик розвитку важкої гіпоглікемії застосовувати похідні сульфонілсечовини при легкому цукровому діабеті, индуцированном ІП, слід з обережністю.
Причиною розвитку гіпер- або гіпоглікемії у ВІЛ-інфікованих хворих можуть бути і засоби, що застосовуються для лікування опортуністичних інфекцій. Пентамідин надає токсичний вплив на -клітини, в результаті якого спочатку розвивається гостра гіпоглікемія, а в подальшому - цукровий діабет. Ризик гіпоглікемії при використанні пентамідину пропорційний тривалості його застосування і кумулятивну дозу препарату і особливо великий при нирковій недостатності. У разі розвитку гіпоглікемії на фоні лікування пентамідином зростає і ризик подальшого розвитку цукрового діабету. Такий діабет характеризується низьким рівнем С-пептиду, що свідчить про деструкцію -клітин. Випадки гіпоглікемії і цукрового діабету описані також при інгаляційної пентамідіновой терапії. Пентамідин, триметоприм / сульфаметоксазол, а також діданозин і зальцитабін можуть викликати гострий панкреатит. При застосуванні ацетату мегестрола (володіє глюкокортикоидной активністю) у ВІЛ-інфікованих хворих спостерігався цукровий діабет. Однак, як показують контрольовані клінічні дослідження, цей препарат рідко викликає гіперглікемію. Інсулінорезистентність, яка веде до гіперглікемії і цукрового діабету, може бути пов`язана і з застосуванням ГР.

Відео: ВІЛ не існує! (Фільм House of Numbers)