Хронічна діарея: лікування, симптоми, причини, ознаки

Гостра діарея (тривалістю менше 14 днів) зазвичай буває обумовлена інфекцією.

Сприйняття хворим терміна «діарея» в будь-якому випадку вимагає уточнення (рідкий стілець, почастішання актів дефекації, імперативні позиви на стілець, дискомфорт у животі, нетримання калу). Для визначення поняття «діарея» раніше використовували такий показник, як маса стільця (більше 235 г / сут для чоловіків і більше 175 г / сут для жінок), але процес зважування калу неприємний, ніхто не хоче цим займатися: ні хворий, ні середній медичний персонал, ні співробітники лабораторії. Крім того, навіть нормальний стілець по масі може перевищувати верхній встановлену межу. Робоче визначення поняття «хронічна діарея» передбачає більш ніж 3-кратну дефекацію в день з рідким стільцем, якщо це триває більше 4 тижнів.

З клінічної точки зору доцільно виділяти діарею зі стільцем водянистим (осмотичного або секреторного генезу), жирним (стеаторея) або «запальним», але при цьому необхідно враховувати, що патофізіологічні механізми у всіх випадках багато в чому перекривають один одного.

Причини хронічної діареї

мальабсорбція

Порушене всмоктування вуглеводів (мальабсорбція) має вроджені та набуті причини.

Вроджені причини:

• специфічні (дисахаридазная недостатність, глюкозо-галактозна мальабсорбция, порушене всмоктування фруктози);
• загальні (абеталіпопротеінемія, вроджена лімфангіектазія, дефіцит ентерокінази)

Придбані причини:

• специфічні (постентерітіческая дисахаридазная недостатність);
• генералізована мальабсорбція (надлишковий ріст бактерій в кишечнику, целіакія, паразитози, синдром короткої кишки, ураження слизової оболонки, обструкція при лімфангіектазіі, раніше перенесені хірургічні втручання, включаючи гастректомію і резекцію кишечника, що приводить до порушення всмоктування жовчних кислот).

Надмірне надходження в організм погано всмоктується вуглеводів

• Лікування лактулозою, сорбітол в еліксирах і цукерках «без цукру», фруктоза в прохолодних напоях і сухофруктах, манітол в продуктах «без цукру», надмірна кількість висівок і харчових волокон.
• Спровокована магнієм діарея при прийомі антацидів і проносних.
• Проносні, до складу яких входять погано всмоктується аніони (сульфати, фосфати і цитрат натрію).

Функціональні порушення (СРК)

Доцільно обговорення питань, що стосуються гіперчутливості до деяких видів їжі.

Даний механізм реалізується при появі в просвіті кишечника надмірної кількості погано всмоктується осмотично активних речовин. Вміст води в стільці визначає загальну масу калу і безпосередньо залежить від кількості розчинних речовин, що створюють певне осмотичнийтиск. (Електролітний склад змінюється відповідно до електричним зарядом на погано абсорбіруемих аніонів або катіонах, тому сенс у визначенні кількості електролітів в калі виникає вкрай рідко. Це потрібно знати молодим лікарям і лаборантів. Далі буде висвітлена тема, що стосується важких варіантів діагностичного пошуку і лікування хворих з діареєю.)

У зв`язку з цим стають зрозумілими два ключових положення, що відносяться до осмотичної діареї:

1. Діарея припиняється, якщо хворий утримується від їжі або, принаймні, припиняє вживати продукти, що містять погано абсорбіруемие розчинні компоненти, що стали причиною діареї.
2. Аналіз калу, якщо в ньому виникне необхідність, дозволить виявити «осмотичний розрив», який визначається за формулою: 2x [Na⁺] + [K⁺] (Це ж відповідає і розрахунку по анионам). Результат виявиться менше нормальної осмоляльності калу (зазвичай вважають, що кал изотоничен плазмі, і його осмотичний тиск становить 290 мОсм / кг).

Секреторний механізм діареї

Секреторний механізм реалізується, коли порушений транспорт іонів епітеліальними клітинами. Можливо чотири варіанти патології:

• Вроджена вада всмоктування іонів.
• Резекція частини кишечника.
• Дифузне ураження слизової оболонки з руйнуванням кишкового епітелію або зменшенням кількості клітин в слизовій оболонці.
• Патологічні медіатори (в тому числі нейтротрансміттери, бактеріальні токсини, гормони і проносні засоби) можуть впливати на секрецію кишковою стінкою хлоридів і води за рахунок зміни внутрішньоклітинного співвідношення аденозинмонофосфата (АМФ) і гуанозинмонофосфату (ГМФ).

Причини секреторною діареї

вроджені (Хвороба цитоплазматических включень мікроворсинок, відсутність котранспортера Cl / HC03).

ендогенні:

• Бактеріальні ентеротоксини (холера, ЕТЕС, Campylobacter, Clostridium, Staph, aureus) і гормони [вілома, гастринома, ворсинчатая аденома, лімфома тонкої кишки].
• Проносні засоби стимулюючої дії: фенолфталеїн, антрахінони, рицини звичайної насіння олія (рицинова олія), каскара, препарати сени.
• Лікарські засоби: антибіотики, діуретики, теофілін, левотироксин натрію, антіхолінзстеразние препарати, колхіцин, прокинетики, інгібітори АПФ, антидепресанти, простагландини, препарати золота.
• Токсини: рослини (Amanita), фосфорорганічні сполуки, кофеїн, глутамат натрію.

Секреторна діарея характеризується двома якостями:

• осмотичнийтиск калу залежить від змісту Na⁺ + До⁺ і відповідних аніонів, осмотичний розрив при ній невеликий;
• діарея зазвичай закінчується через 48-72 год, якщо людина нічого не ест.Воспалітельний механізм (ексудація).

Запалення і утворення виразок призводять до того, що в просвіті кишечника з`являються слиз, білки, гній і кров. Діарея, що виникає на грунті запальних змін кишкової слизової оболонки, може розвиватися внаслідок порушення всмоктування функції.

Причини діареї запального генезу

• Інфекції: бактеріальні, вірусні, паразитарні.
• Запальні захворювання кишечника: НВК, хвороба Крона, виразковий еюноілеіт, мікроскопічний коліт (часто пов`язаний з прийомом НПЗЗ). Цитостатичні впливу: хіміотерапія, променева терапія.
• Реакції гіперчутливості: еозинофільний гастроентерит, нематодози, харчова алергія. Аутоімунні захворювання: мікроскопічний коліт, реакція ТПХ, дивертикулез і коліт на фоні дивертикулеза (дивертикуліт). Ішемія.
• Радіаційний вплив.
• Новоутворення: рак товстої кишки, лімфома.

Не завжди діарею з легкістю вдається віднести до тієї чи іншої рубриці. Прикладом служить так званий ішемічний коліт.

Порушення рухової функції

Є невелика кількість експериментальних даних, що підтверджують той факт, що посилена моторика кишечника може супроводжуватися діареєю.

Вважають, що такий механізм реалізується при наступних станах:

• діарея при СРК;
• діарея після резекції шлунка;
• діарея у хворих на цукровий діабет;
• діарея, індукована жовчними кислотами;
• діарея при гіпертиреозі;
• лікарська діарея (наприклад, при лікуванні еритроміцином, виступаючим в ролі агоніста мотіліна).

Обстеження при хронічній діареї

Спочатку доцільно з`ясувати, що хворий має на увазі під словами «діарея» і «понос», яка діарея - гостра або хронічна.

Після цього приступають до пошуку відповідей на наступні питання:

• Органічні (наприклад, діарея триває до 3 міс, знижується маса тіла, діарея турбує в нічний час, симптоматика не змінюється) або функціональні (відсутність проявів органічної патології, тривалий анамнез і наявність симптоматики СРК - згідно римської класифікації причини лежать в основі діареї?)
• Діарея являє собою прояв синдрому мальабсорбції (рясний, смердючий, погано змивається, світлий стілець) або має інший генез (водянистий або просто рідкий стілець з домішкою крові і слизу)?

Характер стільця і супутня симптоматика

Стілець великого обсягу при безперервної діареї в основному пов`язаний з ураженням тонкої кишки або правих відділів товстої кишки.

Стілець з кров`ю свідчить про наявність інфекції, пухлинного або запального процесу. Якщо діарея поєднується з млявістю або анорексією, можна припустити вивільнення цитокінів слизової оболонки. Слабо пофарбований плаваючий в унітазі стілець вказує на стеаторею (кал плаває також через газ, що утворюється в процесі ферментативного розщеплення вуглеводів, а не тільки в зв`язку з порушенням всмоктування жиру).

Аналіз інформації, значимої по відношенню до різних видів діареї

Згадка в сімейному анамнезі запальних захворювань кишечника, целіакії, раку товстої кишки.

Перенесені в минулому операції на шлунково-кишковому тракті, здатні приводити до прискорення транзиту, надлишкового росту бактерій або порушення всмоктування жовчних кислот.

Системні захворювання, такі як цукровий діабет, патологія щитовидної залози (непереносимість спеки і серцебиття можуть вказувати на тиреотоксикоз), карциноїдної пухлина (характерний симптом - припливи), системна склеродермія.

Лікарські засоби (див. В тексті і блоках перерахування етіологічних факторів діареї), алкоголь, кофеїн і вуглеводи, що не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті (наприклад, часто забувають про сорбітол). Не слід випускати з виду також можливість таємного зловживання слабітельнимі- так, симуляцію діареї виявляють в 4% випадків внутрішньолікарняної діареї в звичайних лікарнях і у 20% пацієнтів, спрямованих в великі консультативні центри.

Подорож за кордон, вживання зараженої води або інший контакт з потенційними збудниками (наприклад, виявлення сальмонел у осіб, занижують приготуванням їжі, бруцелл у фермерських працівників).

Симптоматика хронічного панкреатиту

Важливо з`ясувати особливості статевого життя хворого. Так, з анальними статевими актами пов`язаний ризик розвитку проктиту [етіологічним фактором в даному випадку можуть виступати гонококи, вірус простого герпесу (HSV), хламідії, амеби].

Завжди необхідно цікавитися, чи не страждає людина нетриманням калу. Такий симптом зустрічають щодо часто (2% в загальній популяції), але мало хто самостійно починає про це розповідати. У разі позитивної відповіді, якщо мова йде про жінку, слід зібрати акушерський анамнез: при травмі промежини може призвести до пошкодження анального сфінктера.

Важливо дізнатися все про звички в харчуванні і стресах, здатних посилювати симптоматику. Відомий зв`язок між фізичним і психічним насильством і функціональними розладами кишечника.

Доцільно поставити питання про хвороби чоловіка (дружини) і близьких родичів.

Найбільш ймовірні причини діареї у хворих, що відносяться до різних клінічним категоріями:

Гостра діарея: інфекції, лікарські засоби або харчові добавки, ішемічний коліт, копростаз.

Діарея у ВІЛ-негативних гомосексуалістів чоловічої статі: Амебіаз, лямбліоз, шигельози, кампілобактеріоз, сифіліс, гонорея, хламідіоз, простий герпес.

Діарея у ВІЛ-позитивних хворих: Криптоспоридіоз, мікроспорідоз, ізоспорідоз, амебіаз, лямбліоз, герпес, цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ), інфекція Mycobacterium avium-intracellulare, сальмонельоз, кампілобактеріоз, криптококоз, гістоплазмоз, кандидоз, лімфома, ентеропатія при СНІДі.

Хронічна або рецидивна діарея у хворих, які раніше не обстежених: СРК, хвороба Крона, НВК, паразитарні або грибкові інфекції, синдром мальабсорбції, ліки і харчові добавки, рак товстої кишки, дивертикуліт, хірургічні втручання в минулому, ендокринна патологія (хвороби щитовидної залози та ін.), Копростаз.

Хронічна діарея у хворих, що раніше перебували під наглядом і обстежених: приховане зловживання проносними засобами, нетримання калу, мікроскопічний коліт, нерозпізнані до цього мальабсорбция, нейроендокринні пухлини, харчова алергія.

Внутрішньолікарняна діарея. Діарея входить в число найбільш частих внутрішньолікарняних захворювань (відзначають у 30-50% пацієнтів блоку інтенсивної терапії). Третина хворих, що знаходяться в будинках для людей похилого віку та інших установах, що забезпечують постійний догляд, переносять як мінімум один епізод серйозної діареї в рік. Хворі наступних двох категорій вимагають особливо пильної уваги.

• Діарея у хворих, що знаходяться в блоці інтенсивної терапії: Ліки, особливо містять магній і сорбіт- антибіотикоасоційована діарея (збудник - С. difficile, але може мати значення також недостатнє розщеплення вуглеводів толстокишечной флорою і розвиток внаслідок цього осмотичної діареі- см. «Шлунково-кишковий тракт. Клострідіозное поразку»), ентеральне харчування , ішемія кишечника, псевдообструкція, копростаз, неспроможність анального сфінктера.
• Онкологічні хворі і особи, які отримують хіміотерапію. При деяких схемах хіміо- і променевої терапії ураження шлунково-кишкового тракту виникають в 100% випадків. Радіаційний ентероколіт розвивається при дозі впливу 6 Гр і більше, а в разі опромінення тільки таза - в дозі 3-4 Гр. До хіміотерапевтичних препаратів, що надають токсичну дію на кишечник, відносять цитозин, даунорубіцин, фторурацил, метотрексат, меркаптопурин, іринотекан і цисплатин. Поява рідкого стільця провокують деякі види біологічного лікування, наприклад застосування анти-ІЛ-2. У хворих, які страждають на рак, ймовірною причиною діареї може бути тифліт (нейтропенічний ентероколіт).

Додаткові методи дослідження

Не можна зупинятися на діагностиці диарейного захворювання, якщо не проведено аналіз калу, хоча б того матеріалу, що залишається на рукавичці після ректального дослідження. Мета полягає у виявленні крові, слизу, жиру (стеатореи).

У 75% випадків при хронічній діареї діагноз можна встановити, зібравши детальний анамнез, отримавши результати загального і біохімічного аналізів крові, посіву калу, мікроскопії калу з забарвленням на жир, Сігмоїдоскопія з біопсією.

У більшості з решти групи хворих прийти до конкретного діагнозу дозволяють три види досліджень:

• кількісне визначення жиру в калі;
• колоноскопія з біопсією;
• відповідь на голодування з визначенням маси стільця і осмотичної різниці.

До критеріїв, що вказує на функціональну, а не на органічну природу страждання, відносять тривалість хвороби (більше року), відсутність істотного зниження маси тіла, нічний діареї, необхідність в напруженні при дефекації. Все це в сукупності на 70% характерно для функціональних розладів.

Основні дослідження при діареї

На посів відправляють кал, зібраний трикратно (при виконанні аналізу, крім іншого, необхідно цілеспрямовано шукати цисти найпростіших і самих паразитів, яйця глистів). Якщо в калі явно не видно крові або гною, необхідна мікроскопія стільця на предмет виявлення лейкоцитів в ньому, свідчать про запальний характер діареї. Потрібно вирішити питання про направлення калу для посіву з виділенням С. difficile і токсину, властивого цього збудника.

Якщо є підстави підозрювати симуляцію диарейного захворювання або зловживання проносними, стілець можна відправити на аналіз для визначення в ньому речовин з проносним дією.

Аналіз крові. Проводять загальний і біохімічний аналізи крові з визначенням ШОЕ, СРВ, вмісту заліза, вітаміну В12, гормонів щитовидної залози, глюкози, сечовини, електролітів (в тому числі кальцію), біохімічних показників функцій печінки (включаючи концентрацію альбуміну), серологічне дослідження для виявлення целіакії.

У багатьох випадках, якщо для діагнозу необхідно гістологічне дослідження, буває досить провести Сігмоїдоскопія (Жорстким або гнучким сигмоїдоскопія) без колоноскопії. Виняток становлять ситуації, коли виникає необхідність в біопсії клубової кишки або зміни слизової оболонки поширені не дифузно, а захоплюють лише окремі ділянки товстої кишки. Якщо хворий швидко худне або в стільці виявлена кров, що дуже підозріло з точки зору злоякісного росту в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, показана колоноскопія з максимально повним оглядом кишечника.

рентгенографія також надає допомогу в діагностиці. Роблять оглядовий знімок черевної порожнини, на ньому можна виявити копростаз, ознаки запального ураження кишечника, кальцифікати в підшлунковій залозі, розширення петель кишок.

Визначення жиру в калі

Визначення кількості жиру в калі може багато дати для діагнозу, але це дослідження складно провести правильно і часто складно провести взагалі:

• У дорослих всмоктується приблизно 99% вступників до кишечник тригліцеридів і тільки 90% фосфоліпідів з ендогенних джерел (жовч, спущені ентероцита і бактерії). Інша ситуація у новонароджених: у них кількість жиру в калі може досягати 10% надійшов з харчуванням.
• У нормі зі стільцем людина щодня виділяє близько 5-6 г жиру у вигляді неабсорбіруемих фосфоліпідів ендогенного походження і 1 г жиру, що надійшов з їжею. Як патологію слід розцінювати виділення з калом більше 7 г жиру за 24 год. Жир в калі піддається як якісному, так і кількісному визначенню.

Проба з голодуванням і визначення осмотичної різниці

Вирішуючи питання, що стосуються хронічної діареї, на практиці до обох досліджень вдаються рідко, але у важких випадках вони можуть бути дуже корисні.

При стеатореї маса стільця зазвичай перевищує 700 г / сут, але цей показник повертається до норми в умовах голодування. Запальна діарея у відповідь на голодування змінюється по-різному, але, як і при стеатореї, реєстрація осмотичної різниці для діагностики зазвичай нічого не дає. Визначення змісту електролітів в стільці і осмотичної різниці допомагає розібратися в питаннях, що стосуються хронічної діареї, у разі рідкого стільця. Аналіз проводять з Центрифугат калу, тому оцінити можна як одноразову порцію стільця, так і зібрану за 24-72 год. Осмоляльність калу дорівнює осмоляльности плазми крові (290 мОсм / кг). Але це справедливо тільки для свіжої порції. Згодом осмолярність зростає в результаті бактеріального розщеплення вуглеводів. Велике відхилення від норми (показники значно нижче 290 мОсм / кг) вказує на домішку в калі сечі або води, наявність сполучення між шлунком і товстою кишкою, споживання рідин з низьким осмотичним тиском. В принципі співвідношення натрій / калій виявляється високим при секреторною діареї (неабсорбіруемие електроліти утримують воду в просвіті кишечника) і низьким при осмотичної діареї.

Інші методи, що застосовуються при обстеженні хворого з діареєю

Дослідження, спрямовані на виявлення синдрому мальабсорбції:

• Біопсія тонкої кишки. Здійснення біопсії слизової оболонки дванадцятипалої кишки, іноді поєднується з аспірацією матеріалу для мікробіологічного дослідження, може багато дати для діагностики хвороби Крона (особливо у Дітей), целіакії, хворобі Уиппла, лямбліозу, лімфоми, еозинофільного гастроентериту, гипогаммаглобулинемии, амілоїдозу, мастоцитоз, лімфангіектазіі і ряду паразитарних і грибкових уражень.
• Контрастування барієм, візуалізація тонкої кишки (пасаж барію по кишечнику). Це дослідження може допомогти у виявленні свищів, стриктур і раніше накладених анастомозів (якщо відомостей про них до цього ніхто не почув). Целіакія. Серологічне обстеження. Визначення функцій підшлункової залози.
• Проба Шилінга, щоб підтвердити порушене всмоктування вітаміну В₁₂. Дихальна проба для виявлення порушеного всмоктування жирів, вуглеводів і жовчних кислот, надмірному зростанню бактеріальної флори.
• Проба з гомотаурохолевой кислотою, меченной селеном-75.

Дослідження при наявності рідкого стільця

Визначення кількості гормонів в крові і сечі. У діагностиці іноді допомагає визначення вмісту деяких гормонів, що синтезуються нейроендокринними пухлинами. Це гастрин, вазоактивний кишковий поліпептид (ВІП, VIP), соматостатин, панкреатичний поліпептид, кальцитонін і глюкагон. Визначення в сечі 5-гідроксііндолускусной кислоти дозволяє виявити карциноїдних пухлин.

Дослідження при запальної діареї

На додаток до ендоскопічного обстеження верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, вивчення стану тонкої кишки іноді виникає необхідність, особливо в педіатричній практиці, в скануванні з застосуванням лейкоцитів, мічених індієм.

Дослідження при втраті білка через кишечник

Проводять визначення агантітріпсіна в калі.

Терапія, спрямована на придушення діарейного синдрому

Препарати цієї спрямованості поділяють на призначені для лікування діареї легкої або середньої інтенсивності і призначаються при важкому диарейном синдромі. Більшість з використовуваних в даний час препаратів розраховане на ослаблення рухової активності кишечника, а не на зменшення секреції.