Діарея: лікування, причини, симптоми, ознаки

Для жителів західних країн типова маса стільця за добу становить 100-200 г у дорослих і 10 г / кг маси тіла у дітей, в залежності від кількості споживаних неперетравних волокон (переважно вуглеводів). Для діареї характерна маса калу за добу gt; 200 м Нерідко під діареєю пацієнти мають на увазі появу рідкої консистенції стільця. При підвищеному споживанні волокон стілець стає більш об`ємним, але залишається оформленим, що ні розцінюється пацієнтами як діарея.

Ускладнення, ускладнення можуть спостерігатися при діареї будь-якого походження. Можлива втрата рідини з розвитком дегідратації, дефіциту електролітів (Na, К, Mg, Ct) і навіть судинного колапсу. При тяжкій діареї (наприклад, при холері) в молодому, літньому віці і у виснажених пацієнтів колапс може розвиватися швидко. втрата НСО₃ може супроводжуватися метаболічний ацидоз. При важкої і тривалої діареї, надмірному вмісті слизу в калі може виникати гіпокаліємія. Гіпомагніємія при тривалій діареї може послужити причиною тетанії.

причини діареї

Гостра діарея: 

Хронічна діарея:

У нормі в тонкій і товстій кишках абсорбується 99% води, що потрапляє в просвіт з прийнятими рідинами і з травним секретом - загальна рідинна навантаження досягає 9-10 л / сут. Навіть невелике зменшення (на 1%) кишкової абсорбції або підвищення секреції призводить до суттєвого підвищення вмісту води в просвіті та розвитку діареї.

Виділяють цілий ряд причин діареї. У більшості випадків у розвитку діареї бере участь кілька основних механізмів: підвищення осмотичної навантаження, підвищення секреції і зменшення часу / площі контакту з всмоктуючої поверхнею. У багатьох випадках грає роль не один, а два або три механізму. При запальних захворюваннях кишечника діарея виникає внаслідок пошкодження слизової, ексудації і вироблення різних просекреторних субстанцій і бактеріальних токсинів, що порушують функції ентероцитів.

осмотична навантаження. Діарея розвивається при накопиченні в кишечнику неабсорбованими водорозчинних речовин, які привертають воду по осмотичного градієнту. До подібних речовин відносяться поліетилен-гліколь, солі Mg (гідроксид і сульфати), Na фосфат, що застосовуються в якості проносних. Осмотична діарея розвивається при непереносимості вуглеводів (наприклад, непереносимості лактози внаслідок дефіциту лактази). При вживанні великої кількості цукрових спиртів (сорбітолу, маннитола, ксилітолу) або багатого фруктозою кукурудзяного сиропу, які включають в якості підсолоджувачів в кондитерські вироби, жувальну гумку, фруктові соки, можливий розвиток осмотичної діареї, тому що цукрові спирти недостатньо добре абсорбуються. Лактулоза, що застосовується як проносний, може провокувати діарею завдяки тим же механізмом. Надмірне споживання певних продуктів може викликати осмотичну діарею.

підвищення секреції. Якщо секреція електролітів і води в кишечнику перевищує здатність всмоктування, розвивається діарея. Причини підвищення секреції - інфекції, порушення засвоєння жирів, вплив певних ліків і різних просекреторних речовина ендогенного і екзогенного походження.

Інфекції (наприклад, гастроентерит) - найбільш часті причини секреторною діареї. Інфекції в поєднанні з харчовим отруєнням - найбільш часті причини гострої діареї (тривалістю lt; 4 днів). Більшість ентеротоксінов блокують Na⁺-H⁺ обмінник, який грає важливу роль в абсорбції води в тонкій і товстій кишках.

Неабсорбованими жир і жовчні кислоти стимулюють секрецію в товстій кишці, викликаючи діарею.

Лікарські засоби можуть стимулювати кишкову секрецію безпосередньо (наприклад, хінідин, хінін, колхіцин, проносні-антрахинони, касторове масло, простагландини) або опосередковано - пригнічуючи абсорбцію жиру (наприклад, орлістат).

Різні ендокринні пухлини виробляють просекреторние речовини-до них відносяться ВІПоми (продукують вазоактивний інтестинального пептид), гастриноми (гастрин), мастоцітоз (гістамін), медулярний рак щитовидної залози (кальцитонін і простаглан-дини), карциноид. Деякі з цих медіаторів (зокрема, простагландини, серотонін і подібні речовини) також підсилюють перистальтику тонкої і / або товстої кишки.

Зменшення часу / площі контакту з всмоктуючої поверхнею. Прискорення кишкового транзиту і зменшення площі поверхні ведуть до порушення абсорбції рідини і виникнення діареї. Основні причини - резекція або накладення анастомозів тонкої або товстої кишки, резекція шлунка, запальні захворювання кишечника.

Інші причини - мікроскопічний коліт, целіакія спру.

Стимуляція активності гладком`язових клітин кишечника під впливом лікарських засобів або гуморальних агентів (простагландинів, серотоніну) також прискорює транзит.

Обстеження при діареї

анамнез. Історія цього захворювання допомагає уточнити тривалість і вираженість діареї, обставини, при яких вона почалася (поїздки, певна їжа, «підозрілий» джерело води), що приймаються ліки (в т.ч. будь-які антибіотики в попередні 3 міс), наявність болю в животі або блювоти, частоту і час дефекації, зміна характеру стільця, а також супутні зміни апетиту, маси тіла, наявність настійних П01ИВ0В на дефекацію, тенезми. Встановлюють факт одночасного виникнення діареї у ниць, які перебували в контакті з пацієнтом.

Оцінка стану різних систем допомагає виявити інші ознаки захворювань, що протікають з діареєю, в тому числі артралгії, «припливи» (при карціноіде, ВІПоми, мастоцитоз) - хронічного болю в животі і прояви шлунково-кишкової кровотечі (при виразковий коліт, пухлини).

Анамнез перенесених захворювань допомагає виявити фактори ризику розвитку діареї (вказівки на наявність запального захворювання кишечника, синдрому подразненого кишечника, ВІЛ-інфекції, що передують хірургічних втручань на органах черевної порожнини (резекції, анастомозірованія шлунка і кишечника, резекції підшлункової залози). Необхідно уточнити сімейний і епідеміологічний анамнез, що допомагає встановити факт одночасного розвитку діареї у осіб, які перебували в контакті з хворим.

фізикальнедослідження. Необхідно оцінити водний баланс, стан гідратації. Важливо провести повноцінне обстеження з особливо уважною оцінкою живота і пальцевим дослідженням прямої кишки для оцінки спроможності сфінктера і дослідження на приховану кров.

Симптоми і ознаки діареї

Певні ознаки вказують на наявність органічної патології або важкий перебіг захворювання з діареєю:

• кров або гній;
• лихоманка;
• ознаки дегідратації;
• хронічна діарея;
• втрата маси тіла.

інтерпретація результатів. Гостро виникла водяниста діарея у початково практично здорової людини з більшою ймовірністю має інфекційне походження, особливо під час подорожей, поїздок, при вживанні недоброякісних продуктів або при розвитку спалахів з поширенням інфекції з одного джерела.

Гостра кровянистая діарея у поєднанні з гемодинамічнимирозладами або без них у початково практично здорової людини дає підставу запідозрити інфекцію ентероінвазівнимі бактеріями. Кровотеча з дивертикулу або ішемічний коліт також проявляються гострою кров`яною діареєю. При повторних епізодах кров`яною діареї у пацієнтів молодшого віку слід виключати запальні захворювання кишечника.

За відсутності прийому проносних і структурних змін шлунково-кишкового тракту діарея з великим об`ємом стільця (gt; 1 л / добу) з високою ймовірністю вказує на наявність ендокринної патології. Наявність крапельок жиру в калі, особливо при схудненні, вказує на наявність мальабсорбції.

Діарея, закономірно розвивається після вживання певного типу їжі (наприклад, жирної), вказує на наявність непереносимості певних харчових компонентів. При недавньому застосуванні антибіотиків слід підозрювати антибиотикоассоциированной діарею, в т.ч. коліт, асоційований з інфекцією Clostridium difficile.

Характер клінічних проявів може вказувати на ураження певного відділу кишечника. Як правило, при захворюваннях тонкої кишки стілець об`ємистий, водянистий або з домішкою жиру. При захворюваннях товстої кишки стілець частий, іноді маленькими порціями, може містити домішки крові, слизу, гною і супроводжуватися дискомфортними відчуттями в животі. При синдромі роздратованого кишечника (СРК) дискомфортні відчуття в животі полегшуються після дефекації і поєднуються з неоформлених і / або прискореним стільцем. Однак ці симптоми самі по собі не дозволяють відрізнити СРК від інших заболеваній.У пацієнтів з СРК або запальними змінами слизової прямої кишки часто відзначаються невідкладні позиви на дефекацію, тенезми, часті випорожнення.

Позакишкові прояви, які допомагають визначити характер патології, включають зміни шкіри і припливи (при мастоцитоз), вузлові утворення щитовидної залози, шуми, характерні для ураження правих відділів серця (при карціноіде), лимфоаденопатию (при лімфомі, СНІД), артрит.

обстеження. При гострій діареї (тривалістю lt; 4 днів), як правило, немає необхідності в спеціальному обстеженні. Виняток становлять пацієнти, у яких визначаються ознаки дегідратації, кров в стільці, лихоманка, інтенсивний біль, гіпотензія, симптоми вираженої інтоксикації, особливо пацієнти дитячого, підліткового та похилого, старечого віку. Таким хворим необхідно провести загальний аналіз крові, досліджувати вміст електролітів, азоту сечовини і креатиніну в крові. Необхідно провести мікроскопічний аналіз калу, включаючи оцінку вмісту лейкоцитів, культуральне дослідження калу і прі недавньому застосуванні антибіотиків -Дослідити вміст токсинів С. difficile в калі.

При хронічній діареї (тривалістю gt; 4 тижні), а також більш коротких (від 1 до 3 тижнів) епізодах діареї у пацієнтів з порушеннями імунної системи і при важкому загальному стані хворого необхідно додаткове обстеження. Перший етап оцінки стільця має на увазі культуральне дослідження, дослідження на наявність лейкоцитів (в мазку або методом дослідження змісту лактоферину), мікроскопічне дослідження на предмет виявлення яєць глист і паразитів, оцінку рН (ферментація бактеріями неабсорбованими вуглеводів сприяє зниженню рН lt; 6,0), наявності жиру (забарвлення судановим барвником) і електролітів (Na і К). Якщо не виявлено звичайних збудників, проводяться спеціальні дослідження на антиген Giardia і Aeromonas, Plesiomonas, кокцидии і мікроспоридії. Наступний крок -проведення сигмоскопии або колоноскопії з множинною біопсією. Після гострої кишкової інфекції у 10% пацієнтів розвивається хронічна діарея.

Якщо певний діагноз не вдається встановити, а за допомогою забарвлення Суданом визначається наявність стеатореї, проводять кількісну оцінку втрати жиру з калом і потім досліджують стан тонкої кишки методами ентероклізіса або КТ-ентерографіі (для оцінки анатомічних змін) і ендоскопічної біопсії (для оцінки стану слизової) . Якщо патологія тонкої кишки не визначена, при наявності «незрозумілою» стеатореи проводиться оцінка структури і функції підшлункової залози. У ряді випадків капсульна ендоскопія дозволяє виявити зміни, не виявлені іншими методами (переважно хвороба Крона і ентеропатією, асоційовану з прийомом НПЗЗ).

Така характеристика калу, як осмотичний «провал», який розраховується 290-2 `(концентрація Na в калі + концентрація К в калі), вказує, чи носить діарея характер секреторною або осмотичної. Осмотический «провал» lt; 50 мекв / л вказує, що діарея носить характер секреторной- більшого значення вказує на осмотичний характер. При осмотичної діареї необхідно запідозрити прихований прийом Mg-містять проносних (визначається за змістом Mg в калі) або мальабсорбцію вуглеводів (діагностуються за допомогою водневого дихального тесту, дослідження активності лак-тази і перегляду дієти).

При секреторною діареї неуточненими походження необхідно обстеження для виключення ендокринної патології (зокрема, дослідження змісту гастрину, кальцитоніну, вазоактивного інтестинального пептиду в сироватці, гістаміну, 5-гідроксііндолілуксусной кислоти [5-ГІУК] в сечі). Необхідно по-новому оцінити симптоматику для виявлення ознак хвороб щитовидної залози і надниркових залоз. Слід розглянути можливість разом прийому проносних засобів-його можна відключити за допомогою дослідження калу на домішка проносних.

лікування діареї

• Введення розчинів електролітів для корекції дегідратації.
• При діареї без домішки крові та відсутності загальних ознак інтоксикації можливе призначення антидиарейні коштів.

При тяжкій діареї необхідно проводити відшкодування втрат води і електролітів, щоб уникнути дегідратації, розладів сольового обміну і ацидозу. Як правило, показано парентеральне введення плазмозамінників, що містять NaCl, КСl, глюкозу. Введення Кислотонейтралізуючої солей (Na лактат, ацетат, НСO₃) Показано при утриманні НС03в сироватці lt; 15 мекв / л. При легкій діареї і відсутності сильної блювоти можна проводити пероральну регідратацію глюкозо-сольовими розчинами. У випадках, коли потрібно масивне відшкодування втрат води і електролітів (наприклад, при холері), розчини для регідратації призначають одночасно всередину і парентерально.

Діарея являє собою лише окремий симптом. Проводиться лікування основного захворювання, проте нерідко доводиться вдаватися до симптоматичним засобам. Діарея зменшується на тлі прийому всередину лоперамида, діфеноксілат, кодеїну фосфату, настоянки опіуму з камфорой.

Так як на тлі прийому антидиарейні коштів можливо ускладнення течії коліту, асоційованого з інфекцією С. difficile, і наростання ймовірності розвитку гемолітико-уремічного синдрому при інфекції Шига-токсин-продукує Escherichia coli, не слід призначати ці препарати при діареї з домішкою крові неуточненими походження. Показання до призначення антидиарейні коштів слід обмежити випадками водянистої діареї без ознак загальної інтоксикації. Однак немає переконливих даних, що на тлі прийому антидиарейні коштів подовжується період виведення бактерій-патогенів.

Псілліум і метилцелюлоза забезпечують збільшення обсягу кишкового вмісту. Хоча зазвичай їх призначають для лікування запору, в малих дозах ці засоби сприяють усуненню рідкої консистенції стільця. Каолін, пектин, активоване Аттапулгіт абсорбують надлишок води. Слід уникати вживання осмотично активних компонентів їжі і стимулюючих засобів.

Основні положення

• При гострій діареї дослідження калу (культуральне, на яйця глист і паразити, цитотоксин С. difficile) показані тільки при тривалості хвороби gt; 1 тижнів і наявності симптомів тривоги.
• Необхідно виявляти обережність при призначенні антидиарейні коштів у випадках, коли не виключені С. difficile-accoціірованний коліт, інфекція, викликана Salmonella, або шигельоз.
• Постінфекційний синдром роздратованого кишечника розвивається після перенесеного гострого інфекційного ентериту в 10% випадків.