Гастроентерит: лікування, симптоми, причини, ознаки

У більшості випадків воно пов`язане з інфекцією, але може розвиватися внаслідок впливу ліків і токсинів (металів, речовин рослинного походження). Шляхи передачі -харчові, водний, від людини до людини. У США щорічно 1 з 6 чоловік страждає інфекційним гастроентеритом з харчовим шляхом передачі. Симптоматика включає анорексію, нудоту, блювоту, діарею, дискомфортні відчуття в животі. Діагностика грунтується на клінічних даних і результатах культурального дослідження калу, частіше стали використовуватися ПЛР і імунологічні методи. Лікування симптоматичне, але при деяких паразитозах і інфекціях необхідна специфічна терапія.

Гастроентерит супроводжується неприємними симптомами, але має самообмежуються перебіг. Виражена втрата води та електролітів у початково здорових людей, як правило, не розвивається, але може носити загрозливий характер у дітей, в літньому віці, при наявності виснаження і серйозних супутніх розладів. Від інфекційного гастроентериту в світі щорічно помирає 1,5 млн дітей-хоча ця цифра дуже висока, вона складає лише чверть від смертності в колишні роки. Зниження смертності, по всій видимості, пов`язано з поліпшенням санітарного стану води в різних частинах світу і адекватним проведенням пероральної регідратації дітям дитячого віку, що страждають на діарею.

Лікарський і токсичний (опосередкований хімічним пошкодженням) гастроентерит

Багато ліків можуть викликати небажані явища у вигляді нудоти, блювоти, діареї. Слід детально розпитати пацієнта про прийнятих препаратах. При м`яко виражених симптомах скасування ліки з відновленням його прийому допомагає встановити причинно-наслідковий зв`язок з розвитком клініки гастроентериту. Найчастіше подібні симптоми викликають Mg-містять антациди, антибіотики, антигельмінтні препарати, цитотоксичні засоби (застосовувані в онкології), колхіцин, дігоксин, важкі метали. Застосування антибіотиків може призводити до розвитку діареї, асоційованої з інфекцією Clostridium difficile.

Неконтрольований прийом проносних, нерідко заперечується пацієнтами, може призводити до появи загальної слабкості, блювоти, діареї, втрати електролітів, метаболічним розладам.

Різні рослини і гриби викликають прояви синдрому гастроентериту.

причини гастроентериту

Інфекційний гастроентерит викликають віруси, бактерії, паразити. Окремі види збудників детальніше розглянуті нижче в розділі з інфекційних захворювань.

Віруси. Найбільш часто гастроентерит викликають такі віруси, як:

• ротавірус;
• норовірус.

Вірусна інфекція. Віруси інфікують ворсинчастий епітелій тонкої кишки. Розвивається транссудация води і солей в просвіт в ряді випадків розвивається мальабсорбція вуглеводів і осмотическая діарея, що посилює картину хвороби. Діарея носить характер водянистою. Запальна діарея (дизентерія) з наявністю лейкоцитів і еритроцитів і навіть, мабуть, крові в калі не характерна. У більшості випадків гастроентерит викликають 4 категорії вірусів-ротавірус і каліцівіруси (переважно норовірус [раніше позначається як вірус Норфолк]) - найчастіші причини-не так часто етіологічними агентами виступають Астровіруси і кишковий аденовірус.

Інфекція ротавирусом. Ротавірус високо контагиоз. Дорослий може заразитися при тісному контакті з хворою дитиною. Інкубаційний період 1-3 дня. У помірній кліматичній зоні інфекція частіше реєструється взимку. У США хвиля ротавірусної інфекції щорічно починається на південному заході в листопаді і закінчується на північному сході в березні.

Норовірусна інфекція може виникати в будь-який час року, але 80% випадків - з листопада по квітень. Норовірус - основна причина спорадичних випадків вірусного міроентеріта у дорослих і спалахів вірусного гастроентериту у всіх вікових группах- спостерігаються великі спалахи з водним і харчовим шляхом зараження. Внаслідок високої контагіозності вірусу також імовірна передача від людини до людини. Інкубаційний період 24-48 год.

Інфекція Астровіруси може спостерігатися і будь-якому віці, але частіше - у дітей дитячого та молодшого віку. Інфекція частіше реєструється взимку. Шлях передачі - фекально-оральний. Інкубаційний період 3-4 дня.
Аденовіруси займають 4-е місце серед причин вірусного гастроентериту у дітей. Випадки реєструються цілорічно, дещо частіше - влітку.

В умовах імунодефіциту гастроентерит можуть викликати і інші віруси.

бактерії

Найбільш часто гастроентерит викликають такі бактерії, як:

• Salmonella:
• Campylobacter;
• Shigella;
• Escherichia coli (особливо серотип 0157: H7);
• Clostridium difficile.

У розвиток бактеріального гастроентериту залучені такі механізми. Певні види мають здатність до адгезії до слизової кишечника (без інвазії) і продукції ентеротоксінов. Токсини порушують механізми абсорбціі- за рахунок стимуляції аденілатциклази викликають секрецію електролітів і води, що супроводжується розвитком водянистої діареї. С. difficile виробляє подібний токсин.

Деякі бактерії виробляють екзотоксин, який накопичується в продуктах харчування. Попадання токсину в організм викликає гастроентерит без бактеріальної інфекції. Як правило, токсини викликають гостре поява нудоти, блювоти і діареї протягом 12 годин після вживання контамініроеанной їжі. Симптоми вирішуються протягом 36 год.

Процес інвазії і його результати спостерігаються незалежно від того, виробляє мікроорганізм ентеротоксин чи ні. Розвивається діарея характеризується наявністю лейкоцитів і еритроцитів, іноді - видимої крові в калі.

Salmonella і Campylobacter- найпоширеніші бактеріальні збудники діареї в США. Обидва збудники найчастіше переносяться при недостатній тепловій обробці страв з домашньої птиці-можливе джерело зараження також - непастеризоване молоко. Campylobacter в окремих випадках переноситься від страждають на діарею собак або кішок. Salmonella може переноситися при недостатній тепловій обробці яєць, при контакті з рептиліями, птахами, амфібіями. Різні види Shigella посідають третє за частотою місце як причина бактеріальної діареї в США- зазвичай інфекція передається від людини до людини, проте можуть спостерігатися епідемічні спалахи з харчової передачею. Shigella dysenteriae 1-го типу (не реєструється в США) виробляє Шига-токсин, який може викликати гемолітико-уремічний синдром.

Кілька різних підтипів E coli викликають діарею. Епідеміологічні характеристики і клінічні прояви розрізняються залежно від підтипу:

1. Ентерогеморра-гическая E coli - підтип, який в США має найбільше клінічне значення. Він виробляє Шига-токсин, що викликає кров`янисту діарею (геморагічний коліт). E coli 0157: Н7 - найбільш поширений в США штам цього підтипу. Можливі джерела інфекції - яловичий фарш, що пройшов недостатню теплову обробку, непастеризовані молоко і сік, контамінована вода. Передача від людини до людини поширена в дитячих установах. Є повідомлення про спалахи інфекції, пов`язаних із зараженням через воду в місцях відпочинку (басейнах, на озерах, в аква-парках).
2. Ентеротоксігенная E coli виробляє 2 токсину (один з яких схожий з холерним токсином), які викликають водянисту діарею. Цей підтип - найбільш часта причина розвитку діареї мандрівників при поїздках в країни, що розвиваються.
3. Ентеропатогенна E coli викликає водянисту діарею. Раніше він служив причиною спалахів в дитячих установах, в даний час зустрічається рідко.
4. Ентероінвазівнимі E coli викликає кров`янисту діарею або діарею без домішки крові, головним чином в країнах, що розвиваються. Рідко реєструється в США.

У колишні роки інфекція С. difficile розвивалася майже виключно у пацієнтів стаціонарів, які отримували антибіотики. З появою в США в кінці 2000-х рр. гіпервірулентного штаму NAP1 стало реєструватися багато позалікарняних випадків інфекції.

Інші бактерії також здатні викликати гастроентерит, але більшість з них в США не поширене. Мікроб Yersinia enterocolitica передається при недостатній тепловій обробці свинини, з непастеризованим молоком, контаміновані водою. Кілька видів Vibrio (наприклад, V. Parahaemolyticus) викликає діарею при вживанні морепродуктів при їх недостатній тепловій обробці. V. cholerae викликає важку діарею зневоднених в країнах, що розвиваються, ризик розвитку цієї інфекції особливо високий після стихійних лих і в таборах біженців. Listeria передається з харчовими продуктами. Aeromonas-зараження відбувається при плаванні або вживанні контамінованої прісної або солоної води. Plesiomonas shigelloides може викликати діарею при вживанні сирих молюсків або в поїздках в країни, що розвиваються тропічні країни.

паразити

Найбільш часто гастроентерит викликають такі паразити, як:

• Giardia;
• Cryptosporidium.

Певні види кишкових паразитів, особливо Giardia intestinalis (lamblia), прикріплюються і проникають в слизову оболонку кишечника, викликають нудоту, блювоту, діарею, загальну слабкість. Жіардіаз в США і в світі реєструється повсюдно. Інвазія може перейти в хронічну форму і стати причиною синдрому мальабсорбції. Як правило, паразити передаються від людини до людини або потрапляють в організм з контамінованої водою.

Cryptosporidium parvum. У початково здорових людей захворювання має самообмежуються протягом тривалістю близько 2 тижнів. При зниженні імунітету прояви можуть бути важкими, супроводжуватися значною втратою електролітів і води. Cryptosporidium зазвичай передається з контамінованої водою. Паразит погано піддається дезінфекції хлором і в США є основною причиною захворювань, що передаються через воду в зонах відпочинку, на які припадає три чверті всіх випадків.

Інші паразитози, що супроводжуються подібними симптомами, включають Cyclospora cayeta-nensis і, при зниженні імунітету, Cystoisospora (Isospora) belli і ряд мікроорганізмів групи микроспоридий (наприклад, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (амебіаз) - часта причина підгострій кров`яною діареї в країнах, що розвиваються і рідко зустрічається в США.

Симптоми і ознаки гастроентериту

Характер і вираженість проявів можуть бути різними. Як правило, початок гострий, з появою анорексії, нудоти, блювоти, бурчання в животі, схваткообразной болю в животі, діареї (з або без домішки крові та слизу). Можуть спостерігатися загальна слабкість, міалгії, порушення свідомості. Можливо здуття і деяка хворобливість живота-у важких випадках може визначатися м`язова захист. Можуть пальпироваться розтягнуті газами петлі кишечника. Бурчання може визначатися і за відсутності діареї (це важливий диференційно діагностична ознака, який відрізняє інфекцію від паралітичної непрохідності). Триваюча блювота і даарея можуть призводити до зменшення об`єму циркулюючої крові, гіпотензії і тахікардії. У важких випадках розвиваються судинний колапс, шок, олігурія і ниркова недостатність.

Якщо основною причиною втрати рідини служить блювота, може приєднуватися метаболічний алкалоз і гіпохлоремія. Якщо переважає діарея, більш вірогідний розвиток ацидозу.

Як блювота, так і діарея можуть викликати гіпокаліємію. Можливий розвиток гіпонатріємії, особливо якщо в якості замісної терапії застосовуються гипотонические рідини.

При вірусних інфекціях найбільш типовий симптом - водяниста діарея- слиз або кров у стільці визначається рідко. Блювота з`являється у 90% пацієнтів, лихоманка gt; 39 ° С (gt; 102,2 ° F) реєструється приблизно в 30% випадків. Для норовірусна інфекції характерний гострий поява блювоти, схваткообразной болю в животі, діареі- симптоми зберігаються 1-2 дня.Удетей блювота більш виражена, ніж діарея- у дорослих - навпаки. Відмітна ознака аденовірусної гастроентериту - діарея, що зберігається 1-2 тижні. У хворих немовлят і дітей може відзначатися легка блювота, як правило виникає 1-2 дні після початку діареї. Прояви астровірусной інфекції схожі з легким перебігом ротавірусної інфекції.

Інфекція бактеріями, що володіють здатністю до інвазії (наприклад, Shigella, Salmonella), частіше супроводжується лихоманкою, порушеннями свідомості і кров`яною діареєю. Інфекція Е. coli 0157: Н7, як правило, починається з водної діареї, яка триває 1-2 дні і змінюється кров`яною діареєю. Підвищення температури не відзначається, або воно виражено незначно. Спектр проявів інфекції С. difficile варіює від слабко спастичного болю в животі та діареї з виділенням слизу до важкого геморагічного коліту з розвитком шоку.

Паразитози, як правило, викликають подо-струмінь або хронічну діарею. Більшість паразитів викликають діарею без домішки крові-виняток становить Е. histolytica, яка призводить до розвитку амебної дизентерії. При збереженні діареї часто розвивається загальна слабкість і схуднення.

діагностика гастроентериту

• клінічна оцінка.
• Дослідження стільця в окремих випадках.

Потрібно виключити інші захворювання, що супроводжуються подібними симптомами. Ознаки, що дозволяють запідозрити гастроентерит, включають рясну водну діарею- вказівки на можливе вживання контамінованих продуктів (особливо в умовах спостерігається спалаху), недезінфіцірованную води або речовини, що володіє дратівливою дією на ЖКТ- на недавнє подорож-на контакт з певними тваринами або хворими з подібними симптомами . Інфекція E coli O157: Н7 сумно відома скоріше як геморагічний синдром, ніж інфекційний процес, і проявляється шлунково-кишковою кровотечею з невеликим виділенням або повною відсутністю калових мас. При недавньому пероральному застосуванні антибіотиків (протягом останніх 3 міс) слід запідозрити інфекцію С. difficile. Однак в чверті випадків позалікарняної інфекції С. difficile вказівки на недавнє застосування антибіотиків відсутні.

Дослідження стільця. Якщо виявлена прихована кров і відзначається водяниста діарея тривалістю gt; 48 ч, показаний аналіз стільця (на наявність лейкоцитів, яєць глист, паразитів) і культураль-ве дослідження. Однак в діагностиці жіардіаза або криптоспоридіозу вищою чутливістю володіє виявлення антигенів за допомогою імуноферментного аналізу. Інфекція ротавирусом і кишковим аденовирусом діагностується за допомогою наявних у продажу швидких тестів для виявлення вірусних антигенів в калі, проте ці тести зазвичай проводяться лише з метою підтвердження спалахів інфекції. Норовірусна інфекція встановлюється методом ПЛР у відповідних лабораторіях- показання до даного дослідження виникають в ряді випадків при персистуючої діареї у пацієнтів зі зниженням імунітету.

Всім хворим з домішкою істотної кількості крові в калових масах необхідно проводити дослідження на інфекцію E coli O157: Н7- те саме стосується пацієнтів з діареєю без домішки крові в умовах спалаху інфекції. Необхідно запросити спеціальне культуральне дослідження, тому що даний мікроорганізм не виявляється за допомогою стандартних поживних середовищ. В якості альтернативи можна провести швидкий ферментний аналіз для виявлення Шига-токсину в стуле- позитивний результат вказує на інфекцію E coli O157: Н7 або на однин з інших серотипів ентерогеморрагіческой E coli. Однак чутливість швидкого ферментного аналізу нижче, ніж у культурального методу. У деяких центрах застосовується ПЛР для виявлення Шига-токсину.

При діареї з явною домішкою крові у дорослих, як правило, необхідно проведення сигмоскопии з культуральним дослідженням і біопсією. Вид слизової оболонки товстої кишки допомагає розпізнати амебної дизентерію, шигельоз та інфекцію E coli O157: Н7, проте виразковий коліт може супроводжуватися подібними змінами. При вказівках на недавнє застосування антибіотиків або наявність інших чинників ризику для розвитку інфекції С. difficile (наприклад, запального захворювання кишечника, прийому інгібітору протонної помпи) слід провести дослідження стільця на токсин С. difficile.

лікування гастроентериту

• Пероральна або внутрішньовенна регідратація.
• Розглянути питання про призначення антидиарейні коштів, якщо немає підозр на інфекцію С. difficile або E coli O157: Н7.
• Антибіотики призначають тільки в окремих випадках.

У більшості випадків необхідно тільки підтримуючу терапію. Показаний постільний режим, бажано забезпечити доступ до туалету і судну. Вживання глюкозо-електролітних розчинів для пероральної регідратації, бульйону допомагає запобігти дегідратації і відновити водно-сольовий обмін при легкій дегідратації. Навіть в умовах блювоти пацієнт повинен приймати ці рідини частими малими глоткамі- блювота може зменшуватися в міру гідратації. При інфекції Е. coli 0157: Н7 регидратация за допомогою внутрішньовенного введення ізотонічних розчинів сприяє зменшенню тяжкості ураження нирок в рамках гемолітико-уремічного синдрому. У дітей дегідратація розвивається швидше, і їх необхідно забезпечувати відповідними розчинами для регідратації (у продажу є декілька їх видів). Газовані напої і спортивні напої не мають належним співвідношенням вмісту глюкози і натрію і тому не підходять для застосування у дітей віком lt; 5 років. Якщо дитина отримує грудне годування, його необхідно продовжувати. При тривалій блювоті або вираженої дегідратації необхідно внутрішньовенне заміщення об`єму рідини і електролітів.

Якщо пацієнт добре переносить рідини - без виникнення блювоти - і відзначається відновлення апетиту, можна поступово відновити вживання їжі. Обмеження вживання їжі м`якої консистенції (наприклад, на основі злакових, желатину, бананів) на дає переваг. У деяких пацієнтів тимчасово розвивається непереносимість лактози.

Застосування антидиарейні коштів безпечно у пацієнтів у віці gt; 5 років з водянистою діареєю (що підтверджено негативним результатом тесту на наявність гема в нулі). Однак антидіарейні кошти можуть викликати погіршення при інфекції С. difficile або Е. coli 0157: 1-17, і тому їх не слід призначати пацієнтові, недавно отримував лікування антибіотиками або позитивною реакцією на наявність гема в стільці, до встановлення остаточного діагнозу. До ефективних ннтідіарейним засобів відносяться лоперамид, а також дифеноксилат.

При вираженій блювоті і при виключенні хірургічної патології можна призначати протиблювотні засоби. У дорослих застосовують прохлорперазин, іпрометазін. Ці ліки уникають призначати дітям через недоведеною ефективності і високої частоти дистонічних реакцій.

Хоча пробіотики лише незначно зменшують тривалість діареї, є вагомі докази, що вони позитивно впливають на результат хвороби (зокрема, зменшують потребу у внутрішньовенної регідратації і / або госпіталізації), тому вони рекомендуються для лікування і профілактики інфекційної діареї.

Протимікробні препарати. Емпірична терапія антибіотиками рекомендується лише в окремих випадках діареї мандрівників або при обгрунтованій підозрі на інфекцію Shigella або Campylobacter (наприклад, при вказівках на контакт з хворими на ці інфекції).

Лікування коліту при інфекції С. difficile полягає у скасуванні «винного» антибіотика, якщо це можливо. При легкому перебігу застосовується метронідазол внутрішньо. У більш важких випадках призначають ванкоміцин всередину. На жаль, рецидиви можуть спостерігатися при будь-який з цих схем лікування і виникають приблизно у 20% хворих. Лікування новим препаратом фідаксоміцін кілька знижує частоту рецидивів, однак характеризується більш високою вартістю.

При криптоспоридіозу у пацієнтів з ослабленим імунітетом застосовують нітазоксанід.

профілактика гастроентериту

Існує дві ротавірусна вакцини для перорального застосування, які показали свою ефективність і безпеку проти більшості штамів, що викликають захворювання. Імунізація проти ротавірусної інфекції входить в розклад щеплень у дітей раннього віку.

Профілактика ускладнена частим безсимптомним перебігом інфекції і легкістю передачі багатьох інфекційних агентів, особливо вірусів, від людини до людини. У поїздках і подорожах слід уникати вживання контамінованих їжі і напоїв.

Для запобігання передачі інфекції водним шляхом в місцях відпочинку необхідно уникати купання при наявності діареї. У дітей дитячого та молодшого віку потрібно часто перевіряти підгузники, і їх слід міняти в ванній кімнаті, але не у води. Під час купання потрібно уникати проковтування води.

Слід уникати контакту немовлят і пацієнтів з імунодефіцитом з рептиліями, птахами, земноводними, тому що ці тварини можуть служити джерелом зараження сальмонелами.

Грудне вигодовування забезпечує певний захист від інфекції новонародженим і немовлятам. Персонал, який здійснює догляд за дітьми, повинен ретельно мити руки з милом після зміни подгузніков- приміщення, в яких проводиться зміна підгузників, слід дезинфікувати свіжоприготовленим розчином побутової хлорного вапна в концентрації 1:64 (1/4 чашки розводять в 4,5 л води) . Діти, які страждають на діарею, не повинні відвідувати дитячий заклад до одужання. При інфекції ентерогеморрагіческой Е. coli або Shigellaу дітей перед їх допуском до дитячого закладу необхідно отримати два негативні результати культурального дослідження калу.