Гостра діарея у дорослих: лікування, симптоми, причини

У осіб з нормальним імунітетом захворювання найчастіше проходить самостійно, або необхідна лише пероральна регідратація, якщо немає занадто значної втрати рідини. Якщо діарея триває більше 14 днів, зазвичай говорять про тривалу або хронічному перебігу, і в подібних ситуаціях причина може ховатися в чомусь іншому. Виняток з цього правила становлять випадки зараження пацієнтів з імунодефіцитом Giardia (лямбліоз) і Yersinia (иерсиниоз).

Діагностичні підходи та лікування залежать від багатьох факторів, в тому числі від відповідей на наступні питання:

• Як довго триває хвороба?
• Чи є загальні симптоми (лихоманка, тахікардія) і блювота?
• Чи немає видимої на око крові в калі?
• Яка частота стільця?
• Чи турбують болі, яка їх локалізація?
• Чи не могла потрапити в організм людини заражена вода-не вживав він несвіжу, підозрілу їжу?
• Чи не повернувся пацієнт з далекої поїздки? Куди подорожував в недавньому минулому?
• Чи були контакти з людьми, страждаючими аналогічною патологією? Чи не зазначає чи нездужання хто-небудь з членів сім`ї?
• Чи не виявлені чи в процесі обстеження симптоми, які вказують на дегідратацію і порушення харчування?

Необхідно також врахувати наступні чинники.

• Вік. Відібрання від грудей поєднується зі зникненням захисної ролі грудного молока. У літніх людей істотно послаблюється імунний захист, але поряд з цим знижується і шлункова секреція: наприклад, в результаті пернициозной анемії (атрофічного гастриту), інфекції, обумовленої Helicobacter pylori (HP), впливу інгібіторів протонної помпи та інших препаратів.
• Імунодефіцитні стани. Питання, актуальний щодо осіб, інфікованих вірусом імунодефіциту людини.
• Використовувані ліки, в тому числі антибіотики.
• Поїздки та подорожі.
• Заражені їжа і вода. Справжні інфекції як наслідок перорального потрапляння в організм ентеропатогенних збудників, що розмножуються в кишечнику, а також патологія в результаті впливу токсинів, що з`являються в їжі, якщо вона обсемінено мікроорганізмами, здатними синтезувати ентеротоксини.
• Виявлена гіперчутливість по відношенню до певних видів їжі.

Класифікація гострої діареї

В першу чергу захворювання, що супроводжуються діареєю, необхідно розділити по присутності крові в калі, так як причини в залежності від цього можуть дуже сильно відрізнятися (слід пам`ятати, що при шигеллезах і кампилобактериозе стілець іноді буває водянистим).

Треба буде розв`язати питання: обмежена чи поразку тонкою кишкою?

Збудники, які вражають тонку кишку. Токсигенні бактерії, віруси і паразити (Giardia lamblia, див. «Лямбліоз»). Захворювання характеризується рясним водянистим стільцем і несильними болями в животі. Кров і лейкоцити в калі виявляють рідко.

Збудники, які вражають товсту кишку. Як правило, це проникаючі в стінку кишки мікроорганізми: Shigella, Campylobacter, ентероінвазівнимі і ентеро-геморагічна Е. Сон (ЕІЕС і Егес). Захворювання проявляється болями в нижній частині живота і прямій кишці (тенезми), стільцем зі слизом і кров`ю, великою кількістю лейкоцитів в калі, запаленням слизової оболонки прямої кишки.

Ряд збудників (наприклад, Salmonella і Yersinia) здатні вражати як нижні відділи тонкої кишки, так і товсту кишку. Відповідно клінічна картина в цих випадках змінюється, в набір симптомів входять і водянисті випорожнення, і всі прояви коліту.

Причини гострої діареї

Причини гострої діареї з домішкою крові в калі

• Бактеріальна дизентерія (шигельоз)
• Ентерогеморагічна діарея (E. coli)
• Камлілобактеріоз (Campylobacter)
• СальмонеЯлез (Salmonella)
• Иерсиниоз (Yersinia)
• амебна дизентерія
• Коліт, пов`язаний з прийомом антибіотиків
• Рідкісні причини - шистосомоз (Schistosoma mansoni або S.japonikum) і зараження власоглавом (Tricuris)

Причини гострої діареї без домішки крові в калі

• Віруси (ротавірус, вірус Norwalk, Астровіруси, аденовірус).
• Бактерії: Неважкі інфекції, зумовлені Shigella, Salmonella, Campylobacter- Е. coli (знтеротоксігенная, ентеропатогенна, ентероаггрегатівная) - Cholera, Clostridia spp.
• Найпростіші: Giardia, криптоспоридіоз, Cyclospora.
• Стронгилоидоз.
• Харчові токсикоінфекції.
• Малярія.

Обстеження при гострій діареї

До багатьох випадках гостра діарея проходить самостійно.

Необхідність в додатковому обстеженні виникає в наступних ситуаціях:

• Тривалість хвороби більше 2 тижнів;
• Серйозні загальні симптоми, в тому числі лихоманка;
• Тенезми і кривавий пронос.
• Особливі випадки: спалахи, імовірно обумовлені харчовим отравленіем- чоловічий гомосексуалізм- порушення імунітету у хворого-вживання в їжу сирих морепродуктов- фон - терапія антибіотиками.

Часто виникає необхідність в посіві калу на мікрофлору, але далеко не у всіх медичних установах надається можливість виявити весь спектр збудників. Нерідкі змішані інфекції, для деяких патогенних мікроорганізмів потрібне повторення цього аналізу. Крім того, результати приходять занадто пізно, щоб вплинути на вибір методу лікування. На практиці, крім варіантів, коли проводять аналіз спалаху захворювань або контролюють епідеміологічну ситуацію, в неускладнених випадках, роблячи посів калу, обмежуються завданням виключити збудників, при яких необхідна антибактеріальна терапія (паразити, Shigella, V. cholerae), і інші причини розвитку гострої діареї (наприклад, запальні захворювання кишечника).

Лейкоцити в загальному аналізі калу при кишкових інфекціях

Для виявлення діареї запального генезу дуже показово виявлення лейкоцитів у загальному аналізі калу.

присутні - Shigella, Campylobacter, ЕІЕС, ЕТЕС. Можуть бути або їх немає - Salmonell, Yersinia, С. difficile.

відсутні - холера, ЗТЕС / ЗПЕС, вірусна діарея, Giardia, амебна дизентерія.

Примітка.

ЕІЕС - ентероінвазівнаяЕ coli. ЕПЕС - ентеропатогенна Е. coli. ЕТЕС - ентеротоксігенная coli.

Визначення мікробних антигенів

У порівнянні з мікроскопією калу, Giardia краще виявляти методом ELISA (твердофазний імуноферментний аналіз), а амебної дизентерію - по серологічним маркерами амебної інвазії. При наявності відповідних анамнестичних даних, навіть без підвищення кількості лейкоцитів в препараті, рекомендують проводити саме ці дослідження. Дуже допомагає у виявленні інфекції, обумовленої Yersinia enterocolitica, серологічний аналіз на антитіла до збудника. Розроблено також тестові набори ELISA для діагностики стронгілоїдозу і шистосомоза.

Хворого з різко вираженою інтоксикацією з метою виявлення ознак дифузного коліту, кишкової непрохідності або токсичний мегаколон необхідно обстежити рентгенологічно (роблять оглядовий знімок черевної порожнини).

лікування

Заповнення втрати рідини

• Перевага майже завжди віддають пероральної регідратації, але якщо у хворого триває блювота або є дані, що підтверджують зниження об`єму циркулюючої крові (тахікардія в спокої з постуральним падінням артеріального тиску - АД), показано внутрішньовенне введення розчинів.
• На відміну від ситуації з резекцією тонкої кишки або еюностомія, коли максимальне всмоктування солі і води забезпечує розчин з концентрацією натрію 90-120 мм, оптимальна концентрація цього елемента для регідратації при гострій діареї легкого або помірної інтенсивності становить близько 50 мм. Діарея стає менше, і одужання прискорюється, якщо замість крохмалю з рису або інших злакових всередину дають декстрозу (глюкозу).

дієта

Прийом їжі до дозволу гострої діареї може провокувати виражений дискомфорт, так як надходження їжі в кишечник завжди стає додатковим стимулом до дефекації. Проте і голодування не дає великої переваги. У зв`язку з небезпекою, що проявиться непереносимість лактози, слід уникати молочних продуктів. Виключають також алкогольні, кофеїн-містять і газовані напої.

Препарати, що уповільнюють моторику кишечника, можуть бути показані, але їх не можна застосовувати при важкому гострому коліті через високого ризику розвитку токсичної мегаколон. Препаратом вибору визнаний лоперамід.

Показання до призначення антибіотиків

• Збудники: Shigella, Vibrio cholerae, Salmonella typhi, Clostridium difficile.
• Позалікарняна діарея з частим рідким стільцем, болями, лихоманкою, блювотою, міалгія, головним болем.

Показані хінолони.

Оптимальна тривалість лікування не встановлена. Може бути дуже ефективним навіть одноразовий прийом, якщо препарат призначений на самому ранньому етапі хвороби.

• Лабораторно підтверджені випадки інвазії Giardia intestinaiis.
• Відносно доцільності застосування антибіотиків при інфекції, викликаної Егес, думки розходяться, тому бажано дізнатися думку експерта (див. «Синдром гемолітико-уремічний»),
• Лабораторно підтверджена інфекція ентеропатогенної Е. coli (ЕПЕС) особливо у маленьких дітей або у літніх людей.
• Діарея мандрівників у дорослих. Тривалість діареї скорочується, якщо призначають хінолони, наприклад ципрофлоксацин.

діарея мандрівників

Епізоди діареї інфекційної природи при поїздках в країни, що розвиваються зустрічаються у 30-50% мандрівників.

Така діарея зазвичай протікає як легке або середньої тяжкості захворювання, проходить самостійно.

У додатковому обстеженні та лікуванні потребують тільки особи, у яких в калі з`являється домішка крові (що говорить про пенетрации збудника в стінку кишки), або якщо захворювання не проходить після повернення додому.

збудники

Повсюдно в світі найчастішим збудником при діареї мандрівників виступає ЕТЕС - ентеротоксігенная Е. coli (вона також буває провідним бактеріальним фактором гастроентериту на круїзних лайнерах), але все частіше на перший план виходять представники роду Shigella, a Campylobacter превалює у подорожують по країнах Азії.

До іншим представникам даної групи відносять Aeromonas, Plesiomonas і Vibrio.

Досить часто (до 30% випадків) захворювання буває викликано вірусами (рота-віруси, вірус Norwalk).

Паразитарні інвазії рідкісні, але цього не можна сказати про Giardia, збудник виявляють у 5% хворих. Зрідка виявляють Cyclospora. Іноді, якщо мова йде про осіб з порушеним імунітетом, гостра діарея обумовлена Cryptosporidium.

При появі крові в калі необхідно думати про амебиазе, тобто інвазії Entamoeba histolytica.

Про найбільшймовірне збудника можна судити в залежності від географії. У той час як Shigella найчастіше висівають в Африці і на Близькому Сході, в Азії більше 50% людей заражаються Campylobacter.

Анамнез і перебіг інфекції

Як правило, захворювання починається через 5-15 днів після прибуття в країну. Набір типових симптомів включає загальне нездужання, втрата апетиту, переймоподібні болі в животі, рідкий стілець, іноді з нудотою і блювотою. Приблизно у третини хворих відзначають лихоманку. У більшості випадків хвороба закінчується самостійно через 6-10 днів.

Ризик зростає, якщо у людини знижена кислотність шлункового соку або імунний захист. Також до категорії ризику відносять осіб, які страждають неспецифічним виразковим колітом (НВК), хворобою Крона і на целіакію.

Звести до мінімуму небезпеку зараження можна шляхом обережного вибору їжі, що вживається і напоїв, але повністю усунути ризик неможливо.

Існує два інших підходу:

• хіміопрофілактики;
• постачання мандрівників ліками, яких слід вживати в разі появи діареї.

медикаментозна профілактика

Якщо слідувати рекомендаціям Центру по контролю захворюваності, годі було всім застосовувати антибіотики з профілактичною метою через побічні ефекти ліків і появи резистентних штамів бактерій. Призначення антибіотиків визнано виправданим в двох ситуаціях.

• Короткочасне перебування в ендемічної зоні (2 тижні або менше) осіб, чий бізнес або відпустку будуть зірвані, якщо виникне діарея.
• Поїздка особи з уже наявною патологією або імунодефіцитом.

У місцях, де превалюють ЕТЕС, шигели та сальмонели, препаратами вибору стають хінолонові похідні (ципрофлоксацин 500 мг 1 раз на день). Мандрівникам в Азії, де поширений Campylobacter, стійкий до хінол-нам, призначають азитроміцин 500 мг 1 раз на день.

Самостійне застосування антибактеріальних препаратів. При появі перших провісників захворювання його тривалість і тяжкість може зменшити одноразовий прийом ципрофлоксацину в дозі 500 мг.

Інші аспекти, що стосуються самолікування. Питання про доцільність додавання до антибіотиків ліків, дія яких спрямована на придушення діареї, таких як лоперамід (див. «Препарати, що застосовуються при діареї»), до кінця не вирішене. Дуже важливо забезпечити адекватне надходження в організм рідини і електролітів. Для цього застосовують розчин для регідратації, наприклад, розчин для регідратації, запропонований Всесвітньою організацією охорони здоров`я (ВООЗ).

Клінічний підхід до хворого з діареєю, повернувся з іншої країни

• Початковий підхід такий же, як і тактика самостійного прийому ліків при діареї мандрівників (3 дня хінолонові похідне або азитроміцин плюс лоперамид про достатнім відшкодуванням втрат рідини і електролітів).
• Діарея може бути одним із симптомів малярії, тому особам з діареєю і лихоманкою, повернулися з ендемічних районів, обов`язково роблять аналіз на малярію - мікроскопію мазка крові з метою виявлення малярійних плазмодіїв.
• Водянисті випорожнення тривалістю понад 10 днів, як правило, буває обумовлений гіардіазу (лямбліоз). Стілець відправляють на аналіз для виявлення Giardia, Cryptosporidium, Cyciospora і isospora.
• У таких випадках часто виправдано емпіричне призначення метронідазолу або тинідазолу - препаратів, що діють на лямблії. Якщо лікування не надає належного ефекту, показано подальше обстеження шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Проводять ендоскопію верхніх відділів з біопсією слизової оболонки тонкої кишки, Сігмоїдоскопія, біопсію слизової оболонки прямої кишки. Якщо симптоматика і результати гістологічного дослідження вказують на тропічне спру, застосовують тетрациклін і фолієву кислоту.