Обстеження хворого при захворюваннях печінки

При збиранні анамнезу для розпізнавання можливого захворювання печінки важливо з`ясувати умови праці та побуту, харчування і т. Д., А також чи не було скарг в минулому, можливо пов`язаних із захворюванням печінки. З перенесених захворювань звертають особливу увагу на загальні інфекції, інтоксикації, порушення харчування, особливо ж на захворювання шлунково-кишкового тракту і порушення травлення, настільки тісно пов`язані з діяльністю печінки, а також на захворювання системи кровообігу та кровотворення, нерідко відбиваються на стані печінки. Докладного вивчення підлягають порушення діяльності нервової системи, що призводять, наприклад, до дискинезиям жовчних шляхів і мають таке велике значення в розвитку і перебігу жовчнокам`яної хвороби. Менш вивчені нервнотрофической фактори, які відіграють роль в походженні різних інших захворювань печінки, але вони, безсумнівно, мають значення і при розвитку гострих уражень паренхіми печінки, як про те говорять вже деякі старі клінічні спостереження. Значна частота уражень печінки при гіпертиреоз, що виникають зазвичай від порушення корковою регуляції діяльності щитовидної залози. Виникнення захворювань печінки і жовчних шляхів слідом за різними захворюваннями шлунка і кишечника, а також інших органів пояснюється не стільки дією інфекції і токсинів, але перш за все рефлекторними впливами.
З перенесених інфекцій і інтоксикацій особливо велике значення в розвитку стійких уражень печінки мають хвороба Боткіна, коліти, в тому числі амебний, бруцельоз, малярія, сифіліс, туберкульоз, черевний тиф, глистяні захворювання (ехінококоз, опісторхоз), алкоголізм, деякі професійні інтоксикації. Білково-вітамінна недостатність і незбалансоване харчування, зниження обмінних, окислювально-ферментативних процесів мають велике значення в розвитку уражень печінки, наприклад, жирова дистрофія печінки, амілоїдні переродження її и др при тих станах, де раніше визнавали вплив зовнішніх отрут (алкоголізм) або самоотруєння організму (діабет), особливо ж при порушеннях шлунково-кишкового травлення, наприклад, при ахілії шлунка. Старі автори навіть називали комірну вену, що збирає кров з усіх органів черевної порожнини, що беруть участь в травленні, «vena malorum», т. Е. «Вена, яка несе нещастя».
Скарги хворих часто безпосередньо вказують на ураження печінки: така жовчна колька і інші болі в області печінки, желтуха- крім цього, у хворих відзначаються і інші явища-свербіж шкіри, збільшення живота (внаслідок асциту), диспепсичні розлади, кровотечі з травного тракту і носові кровотечі, схуднення, куряча сліпота.

об`єктивне дослідження також виявляє, з одного боку, очевидні ознаки захворювання печінки, а з іншого-мало впадають в очі, але мають часом істотне значення.
При огляді виявляють збільшення живота, особливо випинання правого і лівого підребер`я внаслідок різкого збільшення печінки (гепато-мегаліт) або селезінки (спленомегалія), асцит, обхідне кровообіг по воротновенному типу, жовтяницю, сліди расчесов, схуднення. З дрібних об`єктивних ознак, що мають також велике значення, особливо при відсутності істотних ознак, слід звертати увагу на субиктеричность склер, печінкові плями (хлоазми) на обличчі, відкладення холестерину в шкірі вік, у внутрішнього кута ока (ксантелазми), пульсуючі ангіоми на плечовому поясі , особі, кистях.
Дослідження печінки включає, крім систематичного огляду, також пальпацію та перкусію. У лежачого на спині хворого, особливо при бічному освітленні, вдається нерідко бачити нижній край збільшеної печінки і нерівності на її поверхні, а також розтягнутий жовчний міхур, визначити дихальні руху як нижнього краю, так і верхньої межі печінки по диафрагмальному феномену-видимої на око пробігають при вдиху тіні. Нижню межу печінки, властивості її краю, область жовчного міхура і передню поверхню визначають найбільш надійно обмацуванням, верхню межу, а при неможливості пальпації і нижню-перкусією.
Печінка вимірюють по правійсреднеключичной (сосковой) лінії від нижнього краю легені при спокійному диханні до нижнього краю печінки, тим же шляхом по серединній лінії (верхню точку умовно вважають по горизонталі від знайденого нижнього краю легких) і по лівій реберної дузі від тієї ж верхньої точки по середній лінії до початку приглушення при легкої перкусії знизу по ходу реберної дуги-так звані ординати Курлова, в нормі рівні в середньому відповідно 9, 8 і 7 см.
Збільшення печінки може бути рівномірним, коли нижній край залишається косоідущім, як і в нормі, приблизно паралельно правому реберної краю, або переважно за рахунок лівої частки, коли нижня межа проходить горизонтально. У нормі нещільний край печінки прощупується на висоті вдиху при хорошій рухливості діафрагми і м`якою черевній стінці, по середній лінії і частіше в правому підребер`ї, приблизно в половині всіх випадків (Н. Д. Стражеско).

{Module дірект4}

При зменшенні печінки або меншому її приляганні до передньої поверхні тулуба, наприклад, при вклинюванні роздутою газом товстої кишки, нижній край печінки не прощупується і при перкусії визначається вище реберного краю. У цих умовах перкусія по правій грудинной і навіть - сосковой лінії може не дати тупого звуку, і легеневий тон переходить прямо в кишковий
тимпанит, а перкуторно межі печінки визначаються надійніше тільки по передній і середній пахвовій лінії (звідки і рекомендується починати перкусію печінки у випадках посиленого черевного тимпаніту), а також ззаду по лінії лопатки.
При різкому збільшенні печінки збільшена і область тупого звуку при постукуванні ззаду, нижче краю легкого- поширюючись більше донизу і далі вліво від хребта, вона відтісняє тимпанит кишкових петель. При гепатомегалии може збільшуватися і передньо-задній розмір печінки, який визначається площинним циркулем.
Обмацуванням вдається визначити властивості краюпечінки (щільність, истонченность) при вдиху хворого в момент зісковзування органу з кінцевих фаланг пальців досліджує, а також встановити великі нерівності передньої поверхні печінки і збільшення жовчного міхура.
Дрібна зернистість при цирозі печінки недоступна ощупиванію- відчуття зернистості дає жирова клітковина над ущільненим органом. За вибухне печінки іноді помилково приймають підшкірні ліпоми.
Чутливість печінки коливається в важкого ступеня. При гострому запаленні серозних покривів її зазвичай має місце м`язова захист, що не допускає обмацування органу. Щільна печінка нерідко мало чутлива, то ж спостерігається при старих запальних наложениях на очеревині, які можуть навіть давати різке відчуття хрускоту снігу при обмацуванні і вислуховуванні.
Опущення печінки (і крайове її положення, коли діафрагма залишається на місці) не так зменшує передню і задню площа печінкового приглушення, скільки перекручує нормальні співвідношення. У стоячому положенні хворого незбільшення або навіть зменшена опущена печінку може прощупується по сосковой лінії нижче помилкових ребер на 2-3 пальця і більше при нормальній перкуторной верхній межі, а в лежачому положенні печінку легко повертається на місце завдяки великій її рухливості по горизонтальній осі. Тому для встановлення опущення печінки необхідно дослідження хворого і в стоячому положенні. Опущена печінку характеризується опуклою кпереди поверхностью- при перкусії ззаду замість нормального приглушення печінки в області X-XII ребра визначається кишковий тимпаніт (Керніга). Різке зміщення печінки разом з діафрагмою догори відбувається при метеоризмі і асциті і донизу-прі правостороннем випотном плевриті, пневмотораксі і перикардите.
Рентгенологічний метод дослідження застосовується для дослідження печінки насамперед без особливої підготовки, зокрема, для встановлення змін верхній поверхні печінки, прилеглої до купола діафрагми, коли, наприклад, при верхніх ехінококкових кістах печінки або при абсцесах правої частки, прилеглих до діафрагми, можна визначити характерне вибухне верхнього контуру печінки, обмеження рухливості відповідної половини діафрагми, супутній (так званий співчутливий, або симпатичний) випітної плеврит і т. д. Нижній контур печінки вдається побачити особливо при значному її збільшенні або опущенні, хоча і не дуже
чітко і лише при достатній кількості газу в прилеглих кишкових петлях, що становлять природний контраст для тіні печінки.
Звичайна контрастна рентгеноскопія шлунка і дванадцятипалої кишки допомагає встановити збільшення печінки, особливо виявити пухлину печінки, відтісняють шлунок і дванадцятипалу кишку і т. Д.

Рідко застосовують метод штучного діагностичного пневмоперитонеума з введенням в вільну черевну порожнину стерильного повітря або кисню, відшаровується печінку від діафрагми (в стоячому положенні), від передньої або бічної черевної стінки (при положенні хворого на спині або на протилежному боці), чим і користуються для кращого рассмотренія1 поверхні печінки з її особливостями з різних сторін.

Намагалися також застосовувати контрастну гепатографія шляхом введення в кров особливого непрозорого для рентгенових променів речовини-торотраст (двоокис торію), що поглинається ретикуло-ендотеліальними елементами печінки і різко підсилює внаслідок цього тінь печінки. У випадках ракової пухлини, абсцесу, кісти-утворень, що не поглинають торотраст, на контрастною рентгенограмі вдається бачити відповідні дефекти тіні. Метод небезпечний через токсичної дії торію.
Більш широке поширення має контрастна холецистографія, що виявляє функції жовчного міхура, його нормальну наповнюваність і опорожняемость, а також наявність жовчних каменів. Метод цей заснований на здатності печінки виділяти з жовчю введені в організм йодисті, бромисті і інші сполуки фенолфталеина.
В даний час користуються прийомом всередину тетрагноста (тетраіод-фенолфталеина) або білітраста, які, виділяючись з крові, надходять в жовчний міхур і, концентруючись тут при частковому зворотному всмоктуванні води, дають досить строкату картину.