Рак шийки матки, симптоми, стадії, лікування, ознаки, причини, прогноз

Цервікальна неоплазия протікає бессімптомно- перші симптоми ранніх стадій раку шийки матки зазвичай нерегулярні, часто це може бути посткоїтальний кровотеча. Діагностика включає скринінг-тест Папаніколау і біопсію. Стадіювання засноване на клінічних даних.

Причини раку шийки матки

Часті статеві контакти. Папіломавірусна інфекція.

У США і країнах Європи поширені серотипи ВПЛ 16 і 18.

Епідеміологія раку шийки матки

Широкі дослідження епідеміології раку шийки матки дозволили встановити роль таких чинників:

• приналежність до малозабезпечених верств суспільства;
• багаторазові пологи в анамнезі;
• куріння;
• гормональна контрацепція;

Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу, взятого з шийки матки може виявити ряд змін шийного епітелію:

• легка дисплазія клітинної архітектоніки;
• вірусні включення в цитоплазмі;
• інтраепітеліальна неоплазия (легка, помірна або важка - ЦІН 1, 2 або 3);
• мікроінвазивний рак;
• інвазивний рак.

Ці ранні зміни можуть бути виявлені при дослідженні мазків клітин, взятих спеціальним дерев`яним шпателем (шпатель Ерза) Бреши щіточкою з вагінальної частини шийки матки. У взятому зразку містяться клітини, які злущуються з ектоцервікса іноді разом з клітинами ендоцервіксу і ендометрія. Їх досліджують після приготування мазка і фарбування його по Папаніколау. Дослідження мазка дозволяє судити про стан епітелію.

Щоб отримати правильне уявлення про зміни в епітелії шийки матки, його досліджують методом бинокулярной мікроскопії за допомогою кольпоскопа під 10-кратним збільшенням.

Зміни, викликані вірусом, дисплазію епітелію, а також легку і помірну інтраепітеліальної неоплазії у жінок, що живуть статевим життям, особливо в віці від 20 до 30 років, хто часто міняє статевого партнера і користується гормональними контрацептивами, виявляють часто. Всі ці зміни можуть пройти без будь-якого лікування, але необхідно регулярне дослідження мазків з шийки матки. А важка інтраепітеліальна неоплазия (ЦІНЗ) часто з роками прогресує і може перейти в інвазивний рак.

Стадії раку шийки матки за класифікацією FIGO

• Стадія la: Мікроінвазивний рак (максимальна глибина проростання 5 мм, максимальний розмір в найбільшому вимірі 7 мм)
• Стадія lb: Пухлина клінічно обмежена межами шийки матки
• Стадія lla: Пухлина проростає в параметрий, але не поширюється на стінки таза
• Стадія llb: Пухлина поширюється на верхню третину піхви, але ознак проростання в параметрий немає
• Стадія III: Пухлина поширюється на нижні дві третини піхви і стінки таза
• Стадія IV: Пухлина проростає в сечовий міхур, пряму кишку або метастазує інші органи

Стадія пухлинного процесу

Класифікація стадій раку шийки матки, запропонована FIGO, переважно заснована на особливостях росту первинної пухлини. Метастазування зазвичай відбувається по лімфатичних шляхах.

Симптоми і ознаки раку шийки матки

Перші симптоми інвазивного раку шийки матки такі:

• виділення зі статевих шляхів;
• посткоїтальні кровотечі;
• міжменструальнікровотечі.

Першим симптомом, як правило, є нерегулярні вагінальні кровотечі, які можуть бути Посткоїтальний, але іноді спонтанно трапляються між менструаціями. Більші пухлини частіше виявляються спонтанними кровотечами, а також можуть викликати виділення з неприємним запахом або тазові болі. При більш великому поширенні раку може з`явитися болі в спині, набряклість нижніх кінцівок через венозної або лімфатичної обструкціі- обстеження тазової області може показати наявність екзофітної некротической пухлини в шийці матки.

Діагностика раку шийки матки

• Тест Папаніколау (Пап-тест).
• Біопсія.
• Клінічне стадіювання, як правило, за допомогою біопсії, обстеження органів тазової області, рентгенографії грудної клітини.

Його припускають у жінок з наступними проявами:

• видимі патологічні вогнища на шийці матки;
• патологічні результати рутинного Пап-тесту;
• аномальні вагінальні кровотечі.

Цервікальна інтраепітеліальна дисплазія, як правило, виявляється Пап-тестом, але близько 10% пацієнток з раком шийки матки Пап-тест не виконувався gt; 10 років. Пацієнтки з найбільш високим ризиком розвитку захворювання найрідше проходять регулярну профілактику та обстеження.

Подальша діагностика проводиться при виявленні атипових або злоякісних клітин, особливо у жінок в групі ризику. Якщо результати цитологічного дослідження однозначно не підтверджують рак, виконується кольпоскопія. Біопсія під контролем Кальпоскопія з вискоблюванням ендоцервік-са, як правило, є інформативною. В іншому випадку слід дотримуватися конусоподібної біопсії шийки матки-конус тканини видаляють шляхом LEEP, впливу лазера або кріоіссеченія.

стадіювання. Клінічне стадіювання грунтується на даних біопсії, огляду і рентгенографії грудної клітини. якщо стадія gt; IВ1, виконується КТ або МРТ. При неможливості виконання КТ і МРТ для клінічного стадіювання захворювання можна використовувати цистоскопию, Сігмоїдоскопія і внутрішньовенну урографію.

Дана система стадіювання призначена для створення великої бази даних для досліджень завдяки використанню єдиних критеріїв діагностики у всіх країнах світу. Система виключає результати тестів, які можуть бути доступні не повсюдно (наприклад, МРТ). Оскільки подібні тести не використовуються, такі прояви, як параметральной інвазія і метастази в лімфовузли, можуть залишитися невиявленими, в зв`язку з чим можливо невірне стадирование (в сторону менш важкої стадії).

Якщо дані, отримані за допомогою засобів візуалізації, дозволяють припустити значне збільшення тазових або парааортальних лімфатичних вузлів (gt; 2 см), іноді призначають діагностичну операцію, як правило, зачеревним доступом. Її єдина мета - видалити збільшені лімфовузли, щоб застосування променевої терапії було більш спрямованим і ефективним.

При легкої, помірної або важкої інтраепітеліальної неоплазії, а також мікроінвазивному раку будь-яких додаткових досліджень перед тим, як почати лікування, не потрібно. в тих випадках, коли хворі скаржаться, для уточнення стадії пухлинного процесу по FIGO дослідження проводять під знеболенням. На стадії IMV виконують екскреторну урографію.

Прогноз при раку шийки матки

При розвитку сквамозної карциноми віддалені метастази, як правило, виникають тільки на пізній стадії або при рецидивах. П`ятирічна виживаність:

• Стадія 1: 80-90%
• Стадія II: 60-75%
• Стадія III: 30-40%
• Стадія IV: 0-15%

Близько 80% рецидивів проявляються протягом 2 років.

Лікування раку шийки матки

• Ексцизія або радикальна променева терапія, якщо немає поширення в параметрий і глибше.
• Променева терапія і хіміотерапія при поширенні в параметрий і глибше.
• Хіміотерапія при метастазуючому і рецидивуючому раку.

CIN і сквамозная карцинома в стадії IA1. Електрохірургічна конизация шийки матки (LEEP), лазерна абляція, кріодеструкція. Гістеректомію виконують при раку стадії IA1 при несприятливому прогнозі (несквамозноклеточная пухлина або лімфатична або васкулярная інвазія). Деякі експерти рекомендують радикальну гістеректомію, що включає виконання двосторонньої тазової лімфаденектомії. Гістеректомія також може бути виконана в тих випадках, коли пацієнтка не планує дітонародження.

Стадії IA2-IIA. Лікування часто включає радикальну гістеректомію в поєднанні з лімфаденектоміей (яка може супроводжуватися комбінацією хіміотерапії і променевої дії на область тазу при стадіях IB2-IIA або виконуватися без них при стадіях IA2-IB1). Хіміотерапія, як правило, застосовується одночасно. Хірургічне втручання доповнює стадирование і дозволяє зберегти яєчники.

Деяким пацієнткам з раком ранній стадії, які бажають зберегти фертильність, може бути виконана радикальна трахелектомія. При цій процедурі видаляють шийку матки, прилеглі до неї параметрии, верхні 2 см піхви і тазові лімфовузли. Частину матки підшивають до верхньої частини піхви, при цьому пацієнтка зберігає фертильність. Ідеальними кандидатами на дане хірургічне втручання є пацієнтки з наступними проявами:

• такі гістологічні підвиди раку, як сквамозная карцинома, аденокарцинома або аденосквамозний карцинома;
• стадії 1А1 / ступеня 2 або 3 з васкулярної інвазією;
• стадії IA2;
• стадії IB1 з вогнищами lt; 2 см.

Слід виключити інвазію в верхню частину шийки матки і нижню частину матки за допомогою МРТ. Показники частоти рецидивів і смертності близькі до показників серед пацієнток, яким була виконана радикальна гістеректомія. Якщо пацієнтки після даної процедури планують дітонародження, показано розродження шляхом кесаревого розтину.

Стадії IIB-IVA. Променева терапія в поєднанні з хіміотерапією (наприклад, цисплатином) найбільш оптимальна в якості первинної терапії. Слід розглянути доцільність хірургічного стадіювання для виявлення ураження парааортальних лімфатичних вузлів і вирішення питання про призначення променевої терапії з розширеним полем опромінення. Можливо також стадирование лапароскопічним доступом.

Хіміотерапію, як правило, поєднують з променевою терапією, часто для того, щоб посилити чутливість пухлини до опромінення. Лікування часто виявляється неефективним для масивних пухлин і пухлин на пізніх стадіях.

Стадія IVB і рецидивний рак. Первинне лікування включає хіміотерапію, але позитивний результат досягається тільки в 15-25% випадків і є короткочасним. Метастази поза полем променевої терапії відповідають на хіміотерапію краще, ніж попередньо опромінена пухлина або метастази в тазову область.

хірургічне

При важкої інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН 3), обмеженою ектоцервікс, виконують кольпоскопію для уточнення меж вогнища ураження, після чого бігають до діатермічної або лазерної коагуляції або кріодеструкції.

• табірна коагуляція сприяє швидшому загоєнню і викликає менш виражену деформацію шийки матки-діатермічні коагуляція порівняно недорога і нею легко опанувати.

При ЦІН 3, що розповсюджується на канал шийки матки, або при мікроінвазивному раку виконують конизацию з гістологічним дослідженням.

Навіть при повному висічення вогнища ураження хворих слід спостерігати у віддаленому періоді, а якщо пацієнтка не збирається більше народжувати, їй пропонують гістеректомію з подальшим регулярним оглядом склепінь піхви.

Променеву терапію проводять в наступних випадках:

• пухлина видалена в повному обсязі;
• пухлина низько диференційована;
• сталося проростання в судини;
• є метастази в лімфатичних вузлах;
• інші методи лікування непридатні.

Променева терапія

За дистанційною променевою терапією слід внутрішньопорожнинна брахітерапії.

Призводить до стерильності жінок в репродуктивному періоді. Внутрішньопорожнинна брахітерапії з джерелом у-випромінювання (дріт з ¹³⁷Cs або ¹⁹²lr), що вводиться в порожнину матки і верхній відділ піхви під загальним знеболенням:

• джерело залишають на кілька хвилин (високодозне опромінення);
• джерело залишають на кілька днів (нізкодозних опромінення). Внутрішньопорожнинна брахітерапії: доза, що підводиться до органів малого таза:
• 80 Гр, джерело встановлюють на 2 см латеральніше і вище внутрішнього зіва матки;
• доза, що підводиться до сечового міхура і прямої кишки, - нижче 70 Гр. Променева терапія при поширеному раку шийки матки:
• частота пізніх ускладнень (з боку кишечника і сечових шляхів) становить 5%;
• кровотеча;
• стриктура;
• виразка,
• утворення свищів;
• вкорочення піхви і його сухість.

хіміотерапія

Хворим з рецидивом метастазів в тазових лімфатичних вузлах хіміотерапія, а також в інших органах може в якійсь мірі допомогти паліативна хіміотерапія.

Для її проведення в основному застосовують такі хіміопрепарати:

• цисплатин;
• мітоміцін С;
• ифосфамид;
• метотрексат;
• 5-фторурацил;
• блеомицин.

хіміопроменева терапія

За даними огляду клінічних досліджень ефективності хіміопроменевої терапії при раку шийки матки, опублікованих в журналі "Lancet", Цей метод в порівнянні з променевою терапією характеризується більш високою виживаність хворих, більш вираженим пригніченням росту пухлини, а також регіонарних і віддалених метастазів. Особливо виразно проявляється перевага химиолучевой терапії у хворих з lb-II стадіями захворювання. У всіх дослідженнях відзначають почастішання побічних ефектів при комбінованій терапії, тому хворих слід відбирати на лікування особливо ретельно.

результати лікування

5-річна виживаність: стадія lа - 100%, стадія lb - 70-90%, стадія II - 50-70% - стадія III - 25-60%, стадія IV - 10-20%.

Значні коливання наведених показників багато в чому відображають різний обсяг ураження при даній класифікації стадій раку шийки матки, заснованої не так на широкого пухлинного процесу, а на ступінь поширення пухлини на сусідні тканини. Рецидиви через 5 років і більше реєструють рідко.

Профілактика раку шийки матки

Пап-тест. Тест на ВПЛ є оптимальним методом спостереження для жінок 20-30 років з невизначеними результатами Пап-тесту (атиповими сквамозними клітинами невизначеною значущості). Якщо результат тесту на ВПЛ негативний, рекомендований повторний Пап-тест через 12 міс. У разі позитивного результату необхідно виконання кольпоскопії. Рутинний Пап-тест і ВПЛ-тест рекомендовані для жінок gt; 30.

Вакцина ВПЛ. Нещодавно створена вакцина націлена на 4 підтипи вірусу, які найчастіше асоційовані з цервікальними інтраепітеліальних ураженнями, гострі кондиломи і раком шийки матки. Вакцина спрямована на запобігання раку шийки матки. Вакцинацію проводять в 3 етапи, друга доза вводиться через 2 міс, третя - ще через 6. Оптимальна вакцинація до початку статевого життя, але жінки, вже є сексуально активними, також повинні бути вакциновані.