Проблеми виникають в період пологів

суть першого періоду полягає в тому, що шийка матки повністю розкривається і йде підготовка до проходження по родових шляхах дитини. Цей період може тривати різний час. Він залежить від м`язової активності матки і від того, народжувала жінка раніше чи ні. У середньому при перших пологах у жінок розкриття шийки матки займає від 12 до 18 годин. При повторних пологах це буде займати від 6 до 9 годин. З кожними наступними пологами цей період буде тривати меншу кількість часу і проходити з найменшою хворобливістю для жінки. Також перший період пологів можна назвати латентної (прихованої) фазою пологів. Він триває до відкриття шийки матки на 3-4 см. Слідом починається активна фаза пологів, яка буде закінчуватися народженням дитини. Повним відкриттям шийки матки вважається збільшення її просвіту в діаметрі близько 10-12 см. З появою сильних сутичок можна судити про те, що шийка матки розкрилася. Спочатку сутички (м`язові скорочення матки) спостерігаються з проміжками в 10- 15 хв, а потім їх частота і хворобливість зростають, а інтервал між ними скорочується до декількох хвилин. Протягом всієї вагітності шийка матки знаходиться в закритому стані, що обумовлює збереження плоду. В її центрі розташовується цервікальний (шийного) канал, який починається зовнішнім, а закінчується внутрішнім маточним зевом. Безпосередньо перед пологами цервікальний канал починає відкриватися. Після появи перших ознак пологів при ручному піхвовому дослідженні можна вести в нього один-два пальця. При появі регулярних сутичок відбувається вкорочення шийки матки за рахунок напруги її м`язів. Це, в свою чергу, веде до відкриття цервікального каналу. При перших пологах спочатку відбувається відкриття внутрішнього маткового зіва, а потім зовнішнього. При повторних пологах відбувається одномоментне відкриття зовнішнього і внутрішнього зіву. З кожною наступною сутичкою відбувається поступове розкриття шийки матки. У середньому протягом години її просвіт може збільшуватися на кілька сантиметрів. Також на відкриття матки впливає плодовий міхур. Під час сутичок зростає його тиск на шийку матки за рахунок скупчення в нижній частині матки навколоплідних вод і передлежачої частини плоду. Розкриття шийки матки можна простежити шляхом пальцевого обстеження. При введенні в зовнішній зів певної кількості пальців можна встановити відповідну широту її просвіту. Кожен введений палець займає близько 2 см. Цим способом визначається швидкість розкриття шийки матки під час пологів. Після початку сутичок можна ввести один, в рідкісних випадках - два пальця. Через кілька годин при нормально протікають пологах акушер може спокійно ввести чотири пальці, що буде говорити про розширення цервікального каналу на 8 см. У випадку, коли кордони зовнішнього маточного зіва при введенні всіх пальців руки встановити не вдається, то кажуть, що шийка матки повністю розкрилася . У першому періоді пологів відбувається проходження передлежачої частини плоду до входу в малий таз, а потім - до родових шляхах. При цьому дитина опускається в нижню частину матки, де її скорочуються м`язи притискають його до кісток малого тазу. Область матки, в якій фіксується передлежачої частина плоду при пологах, називається поясом прилягання. Саме тут відбувається поділ навколоплідних вод на передні, які знаходяться нижче прилеглої частини плода, і задні, розташовані вище. При розкритті шийки матки на 8 см або її повному розкритті на 10-12 см плодовий міхур в нормі повинен розірватися. При цьому відбувається своєчасне відходження навколоплідних вод. У разі прориву плодового міхура при ширині зовнішнього маточного зіва в 6 7 см кажуть про передчасне (ранньому) відходження навколоплідних вод. Правда, бувають випадки, коли плодовий міхур не розривається і дитина народжується в оболонці. У нормі розрив плодового міхура відбувається при розташуванні дитини в нижній частині матки. При цьому місце розриву знаходиться над областю внутрішнього зіву матки. У разі розриву міхура вище родових шляхів може виникнути наступне ускладнення: при проходженні перед частини плода отвір маточного зіва може закритися навколоплідними оболонками, що, в свою чергу, призведе до затяжних пологів, можливої травматизації і кисневого голодування плода. До закінчення вагітності кількість навколоплідних вод досягає близько 1,5 л. Однак в кінці першого періоду пологів відбувається відходження тільки передніх навколоплідних вод, задні води виливаються після народження дитини. Як правило, після прориву міхура і відходження навколоплідних вод настає активна фаза пологів. Передчасне відходження навколоплідної рідини на більш ранніх термінах вагітності в багатьох випадках веде до передчасних пологів і народження недоношеної дитини. Раннє відходження навколоплідних вод на терміні, ближчому до моменту пологів, може привести до інфікування плода. У більшості випадків передчасне відходження навколоплідної рідини відбувається при неправильному розташуванні плоду перед пологами і вузькому тазі у жінки.

Факторами до передчасного від-ходіння навколоплідної рідини відносять такі умови:

1. Незбалансоване харчування, при якому в організм вагітної жінки не надходить необхідна кількість поживних речовин, потрібних для нормального розвитку дитини та формування повноцінного дитячого місця (плаценти, плодового міхура).
2. Нехтування правилами особистої гігієни. Вагітній жінці необхідно більш ретельно дотримуватися гігієни статевих органів для попередження потрапляння інфекції в порожнину матки.
3. Некваліфіковане або недостатнє спостереження за вагітними жінками. Пізнє виявлення ускладнень вагітності (підвищеного тиску, набряків, інфекцій статевих шляхів) медичним персоналом. А також невиконання призначень лікаря.
4. Велика кількість штучно перерваних вагітностей (абортів) в історії хвороби жінки. Після декількох абортів може виникнути цервікальна недостатність, при якій шийка матки не буде щільно закриватися, в результаті чого жінка не зможе виносити плід протягом визначеного строку. У більшості випадків вагітність у жінки з цервікальної недостатністю закінчується або самовільним викиднем, або в кращому випадку передчасними пологами.
5. Багатоплідна вагітність. При наявності в матці двох і більше плодів відбувається надмірне перерозтягнення її стінок на більш пізніх термінах, що призводить до передчасного вилиття навколоплідних вод.
6. Неміцні оболонки плодового міхура. Може виникати при наявності в матці двох і більше плодів: відбувається надмірне перерозтягнення її стінок на більш пізніх термінах, що призводить до передчасного вилиття навколоплідної рідини.
7. Вплив як зовнішніх чинників (шкідливих хімічних речовин, інфекцій), так і внутрішніх аномалій розвитку жіночого організму, обумовлених спадковістю.
8. Інфікування плода під час вагітності. У більшості випадків відбувається занос інфекції через кров від матері до дитини, рідше - при травмуванні статевих органів і шийки матки.
9. Наявність великої кількості навколоплідної рідини в порожнині матки (багатоводдя).

Передчасне відходження навколоплідної рідини може відбуватися поступово, в цьому випадку жінка відзначає появу невеликої кількості виділень з незначною домішкою крові, або ж різко, коли рідина виходить відразу у великій кількості. Швидке відходження навколоплідної рідини дозволяє точно визначити початок родової діяльності. За характером відійшла рідини і станом вагітної жінки можна визначити подальші дії в період пологів і після них. Забарвлення вод в жовто-зелений колір говорить про кисневому голодуванні плода, в цьому випадку, можливо, буде потрібна допомога дитячого реаніматолога при пологах. Поява неприємного запаху свідчить про внутрішньоутробний інфікування плода. В цьому випадку необхідно приділити більшу увагу стану дитини і матері після пологів, визначення захворювання і післяпологовому догляду. Залежно від терміну вагітності і можливості інфікування плода після передчасного відходження навколоплідної рідини приймаються різні заходи. При недоношеній вагітності на терміні 35-37 тижнів, якщо після вилиття вод протягом доби не виникає пологової діяльності (немає сутичок), проводять заходи по медикаментозному порушення пологів. Якщо введення лікарських засобів не дає позитивного ефекту і родова діяльність не виникає, вагітну жінку готують до оперативного втручання. При терміні вагітності 28-34 тижнів проводиться негайна госпіталізація в спеціальне відділення пологового будинку, де за станом жінки і плоду буде здійснюватися постійний нагляд. У разі інфікування плода рекомендовано негайне розродження, а в подальшому - проведення антибактеріального лікування, як у матері, так і новонародженої дитини.
Після відходження навколоплідної рідини пологи необхідно закінчити протягом перших 12 годин для збереження здоров`я плоду. Спостереження за жінкою в першому періоді пологів полягає в вимірі рівня артеріального тиску, вислуховуванні серцебиття плоду і контролі сили і частоти переймів. Сучасне обладнання дозволяє проводити всі ці заходи одночасно. Перший період пологів супроводжується значними больовими відчуттями, які виникають через тиск передлежачої частини плоду на кістки малого таза і їх подальшого розбіжності, притиснення нервових закінчень, розтягування маткових зв`язок. Інтенсивність болю багато в чому залежить від індивідуального порогу больової чутливості, емоційного стану вагітної жінки і ставлення до майбутнього материнства. На початку першого періоду сутички тривають кілька секунд і чергуються з досить довгими періодами розслаблення. У міру почастішання сутичок їх болюче супровід буде зростати. У цей час необхідно дотримуватися спокою, стежити за сечовипусканням і диханням. Категорично забороняється приймати знеболюючі засоби, приймати їжу і пити багато рідини. Це може привести до ускладнень при оперативному втручанні, якщо таке буде потрібно протягом пологів. Під час інтенсивних сутичок можна використовувати методи самообезболіванія. До них відносять погладжування нижньої третини живота від середини в сторони і натиснення пальцями на область крижів, а також його розтирання. Сутички будуть мати легший перебіг, якщо при цьому правильно дихати (глибоко вдихнути через ніс, а видихнути через рот). При сутичках небажано займати лежаче положення, так як в цьому випадку матка буде тиснути на порожню вену, яка несе кров і поживні речовини до плоду, в результаті може виникнути кисневе голодування плода. Найкраще ходити, при цьому зменшуються больові відчуття, також можна займати колінно-ліктьове положення або положення на корточках. На піку больових відчуттів потрібно намагатися максимально розслабити м`язи, що буде сприяти більш швидкому перебігу пологів. Залежно від характеру болю, фізичного та емоційного стану жінки і плоду, ступеня розкриття шийки матки і перебігу пологів, проводиться знеболення. Будь-яке втручання лікаря (лікарський або інструментальне) повинно мати вагомі причини. Одним з найбільш частих хірургічних втручань в першому періоді пологів є амніотомія - інструментальне розтин плодового міхура. Самостійний розрив плодового міхура відбувається ближче до кінця першого періоду і супроводжується витіканням навколоплідної рідини. Однак в 7% випадків цього не відбувається. Необхідність проведення даного втручання повинна бути чітко обґрунтована. Перед проведенням амниотомии акушер ретельно обстежує жінку. Амніотомія може проводитися як перед, так і в процесі пологів. Виконання амниотомии перед пологами необхідно для появи родової діяльності. У більшості випадків її застосовують при тривалій вагітності (перенашивании плода), коли термін вагітності досягає 41 тижні і більше, а ознак родової діяльності не виникає. При переношуванні вагітності відбувається зниження функціональних здібностей плаценти, при якому страждає плід. Дитина перестає отримувати достатню кількість кисню і поживних речовин, з навколоплідної рідини не виводяться продукти обміну речовин, що може призвести до отруєння плоду. На великих термінах, після 41-го тижня вагітності, інтенсивно збільшуються вага і розміри плоду, що може значно ускладнити протягом природних пологів, так як дитина просто не зможе пройти по родових шляхах. Також небезпечно проведення самостійних пологів через високого ризику пологового травматизму плода і породіллі. Причиною для розкриття плодового міхура є також таке важке і небезпечне ускладнення вагітності, як гестоз, при якому порушуються функції нирок, серцево-судинної системи. У зв`язку з цим з`являються великі набряки, порушується кровообіг, піднімається кров`яний тиск, в крові накопичуються шкідливі продукти обміну речовин. При цьому стані страждає плід. У важких випадках гестозу відбувається ураження центральної нервової системи. Також приводом для виконання амниотомии є резус-конфлікт між матір`ю і дитиною. Цей стан виникає при негативному резус-фактор у жінки і позитивному - у дитини. У разі виношування вагітності до термінів, на яких дитина стає життєздатним, після проведення контрольних досліджень за допомогою ультразвуку та аналізу навколоплідних вод виконується штучний виклик родової діяльності медикаментозними засобами і амніотомія з метою збереження життя дитини і зниження шкідливого впливу антитіл на його життєво важливі органи. Найчастішою причиною для проведення амниотомии служить патологічний стосовно вагітності. Цей стан характеризується тривалими больовими відчуттями в нижній частині живота, іноді протягом декількох днів, що супроводжуються рідкісними переймами.
Цей стан призводить до перевтоми жінки і ускладнень в процесі народження. При пологах амніотомію виконують тільки в тому випадку, якщо плід оточений дуже щільною оболонкою і не відбувається її самостійний розрив. Також проколювання плодового міхура проводять при слабкій пологовій діяльності, коли відбувається помітне зниження частоти сутичок, припиняється або сповільнюється розкриття шийки матки, що призводить до затяжних пологів. Виконання даної маніпуляції рекомендовано також при виявленні плоского плодового міхура. Такий стан виникає при невеликій кількості навколоплідної рідини. У нормі навколоплідної рідини, що представляє передні води (від 100 до 200 мл), разом з передлежачої частиною плода тисне на шийку матки, викликаючи її розкриття. При маловоддя передні води представлені в обсязі 10-15 мл, при переймах прилегла частина плода виявляється щільно обтягнуті оболонкою міхура, що призводить до ослаблення родової діяльності. Однією з найбільш рідкісних причин для розкриття плодового міхура є розташування плаценти в нижній частині матки. В цьому випадку при пологах може наступити передчасне відшарування плаценти, яка може ускладнитися внутрішньоматковим кровотечею. Проведення амниотомии дозволяє уникнути цього ускладнення, так як після відходження навколоплідної рідини передлежачої частина плоду буде притискати край плаценти, що попередить її раннє відходження від стінок матки. Після початку перших сутичок, найчастіше через 4-6 год, шийка матки розкривається і тоді можна проводити знеболення. Залежно від больових відчуттів жінки введення знеболюючих засобів можна зробити на початку першого періоду для розслаблення і невеликого відпочинку перед подальшими пологами, коли буде потрібно максимум зусиль для народження дитини. З цією метою найчастіше застосовують анальгетики, які вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно. Вони будуть діяти протягом декількох годин і дадуть породіллі морально і фізично підготуватися до пологів і навіть трохи поспати. У більшості випадків можна визначити, наскільки інтенсивними можуть бути больові відчуття при пологах. Найбільш болючими вони будуть у первісток жінок при великих розмірах плода, передчасних пологах, при болісних менструаціях до вагітності, при недостатній психологічній підготовці жінки до пологів. Під час пологів больові відчуття наростають після відходження навколоплідної рідини при затяжних пологах, при використанні стимуляторів родової діяльності (окситоцину). Родова біль може змінювати свій характер протягом часу. Спочатку вона виникає через скорочення м`язів матки і розкриття її шийки і характеризується тупими, що тягнуть відчуттями, які не мають чіткого розташування. Біль виникає в матці, а може відчуватися в поперекової області. Потім вона з`являється при просуванні дитини по родових шляхах, через розтягнення м`язів піхви. У цей момент больові відчуття гострі і мають чітке розташування, вони визначаються в піхву, прямій кишці та промежини, в залежності від того, де знаходиться передлежачої частина плоду. Велику роль в зменшенні больових відчуттів грає психологічна підготовка жінки до пологів. Для цього в поліклініках і спеціалізованих центрах для вагітних жінок проводять спеціальні курси з підготовки до пологів. Головним завданням таких занять є навчити жінок правильній поведінці і диханню під час народження дитини. Лікарі детально пояснюють вагітним жінкам, як будуть проходити етапи пологів, на що необхідно звертати увагу і як полегшити свої відчуття і допомогти дитині швидше з`явитися на світло. При такій підготовці породіллі легше зосередиться, наприклад, на правильному диханні під час сутичок, ніж думати про те, як будуть проходити пологи і які відчуття у неї виникнуть. Під час пологів залежно від стану жінки і плоду, періоду і перебігу пологів можуть проводитися кілька видів знеболювання. Для першого періоду найчастіше використовують внутрішньовенне або внутрішньом`язове введення наркотичного анальгетика (промедол) в невеликих дозах, не надає негативного впливу на життєдіяльність плода. Також під час інтенсивних сутичок можна проводити інгаляційну анестезію (вдихання знеболюючого засобу через верхні дихальні шляхи) сумішшю закису азоту і зволоженого кисню. Цей захід значно знижує больову чутливість і сприяє розслабленню м`язів, що прискорить процес народження дитини. При повторних або швидкоплинних пологах можливе проведення черезшкірної лектронейростімуляціі за допомогою спеціальних електродів, зафіксованих в області попереку, по боках, вздовж хребта. Використання цього методу не викликає побічних ефектів і прискорює розкриття шийки матки. Однак в подальшому перебігу пологів цей спосіб не надає належного знеболюючої дії при просуванні дитини по родових шляхах і може бути використаний лише в першому періоді пологів. В кінці першого періоду під контролем анестезіолога проводиться спинальне знеболювання. Спинальну анестезію проводять в кінці першого періоду, так як більш раннє введення лікарських засобів таким способом може уповільнити або повністю припинити родову діяльність. При такому вигляді знеболювання породілля може відчувати перейми, ручне вагінальне обстеження, яке виробляється акушером, але вони не будуть супроводжуватися болем, в інших випадках жінка відчуває лише оніміння і важкість у ногах. Позитивним моментом при спінальної анестезії є те, що породілля знаходиться в свідомості і може брати участь в процесі пологів, що протікають без болю. Однак при даному виді знеболювання існує ряд можливих ускладнень. До них відносять різке зниження артеріального тиску, припинення пологової діяльності і в зв`язку з цим збільшення ризику оперативного втручання для нормального розродження і сильний головний біль. Найбільш рідкісними наслідками спінальної анестезії є порушення чутливості та рухів у нижніх кінцівках, травматизація нервових закінчень і занесення інфекції в організм жінки. Однак слід пам`ятати, що всі ці наслідки оборотні і кожна жінка має повне право погодитися або відмовитися від проведення даного виду знеболювання. В наші дні 90% пологів проходить під спінальної анестезією і лише в декількох відсотках випадків виникають будь-які наслідки даного втручання. Існує ряд причин, по наявності яких не можна проводити дане знеболювання. До них відносять захворювання, при яких порушена згортання крові, маткові кровотечі, неврологічні захворювання, запальні процеси на шкірі в місці ін`єкції, тривалий прийом жінкою препаратів, які сповільнюють процес згортання крові. При неможливості проведення пологів під спінальної анестезією сутички знеболюють за допомогою промедолу. Зазвичай його вводять одноразово через ризик негативного впливу на плід на піку больових відчуттів. Також застосовують місцеве знеболення промежини при виході дитини з родових шляхів. В екстрених ситуаціях при кровотечах, критичному стані плода (порушення в роботі серця) і при оперативному втручанні використовують загальну анестезію. Лікарські препарати вводяться внутрішньовенно під контролем анестезіолога. Таке втручання, як правило, безпечно для породіллі і дитини. При цьому свідомість жінки відключається, настає повне розслаблення м`язів і відсутність чутливості.

Другий період пологів починається після повного розкриття шийки матки і завершується повним народженням дитини. Тривалість цього періоду також залежить від того, народжувала чи вже жінка чи ні, і від інтенсивності сутичок. При перших пологах він може тривати до 2 годин, при повторних - від 10-15 хв до 1 години. Період народження плода проходить в пологовому залі, на пологової ліжка. Після повного відкриття шийки матки до сутичок приєднуються потуги - довільне напруження м`язів живота, промежини і діафрагми (перегородка, що відокремлює органи черевної порожнини від грудної порожнини). Якщо сутички виникають спонтанно і їх неможливо контролювати, то потуги можна регулювати. За частотою та силою потуг спостерігає акушерка, яка допомагає жінці правильно розподіляти свої зусилля під час кожної сутички. Потуги необхідно робити при сутичках, одночасно з глибоким вдихом, на плавному видиху жінка повинна розслабитися. Протягом однієї сутички виробляють 3 потуги. Яким би це не здавалося складним породіллі, але саме таке співвідношення сутичок і потуг є найбільш оптимальним і сприяє швидшому і менш травматичного народженню дитини. Проходження плода по родових шляхах жінки здійснюється за рахунок потуг. При цьому, зустрічаючи на своєму шляху опір з м`язів, що скорочуються і кісткової основи родових шляхів, дитина здійснює обертальні рухи, а також згинається і розгинається за допомогою потуг. Народження дитини відбувається поетапно. Спочатку відбувається Врезиваніе передлежачої частини плоду (частіше за все головки) - стан, при якому в момент потуги в статевої щілини показується частина плода, а після розслаблення зникає. Потім спостерігається прорізування передлежачої частини, при цьому дитина настільки просувається по родових шляхах, що частина його тіла фіксується в статевої щілини і не ховається навіть після припинення потуги. У другому періоді пологів велика увага виявляється станом дитини, оцінюється його серцева діяльність. Під час інтенсивних скорочень м`язів матки зменшується доступ кисню, збільшується тиск всередині матки, при цьому може відбутися утиск частини пуповини, що призводить до погіршення стану плода. У більшості випадків контроль здійснюється за допомогою кардиотокографа. Це електронний пристрій дозволяє одночасно реєструвати серцебиття плода і активність сутичок. Для цього на живіт породіллі прикріплюють спеціальний датчик за допомогою гумових ремінців. Контрольне визначення показань проводять через кожні 20- 30 хв, при цьому нормою вважається 120-160 уд. / Хв. При значних відхиленнях від норми протягом природних пологів можуть зупинити і приступити до оперативного втручання. Як правило, першою народжується голівка плода, потім з`являються плечики і тазова частина з ніжками. Після виходу головки з родових шляхів акушерка проводить очищення дихальних шляхів дитини від слизу і навколоплідної рідини. Дитина починає дихати. При цьому породілля може почути крик дитини, що буде для неї означатиме, що він життєздатний. Після перших заходів з новонародженим перерізають пуповину і дитину прикладають до материнських грудей. У цей момент в молочній залозі присутня невелика кількість молозива, з яким немовля отримує всі необхідні поживні речовини, а в організмі жінки під час годування дитиною грудей починає вироблятися гормональне речовина (окситоцин), яке впливає на скорочення маткових м`язів і зменшує кровотечу після пологів. Після народження дитини лікарі роблять загальні виміри (вага, зріст). До ручкам прикріплюють бирку, на якій вказують прізвище, ім`я та по батькові матері, дату народження, стать дитини, його вага і номер історії пологів. А тим часом жінка виходить на третій етап пологів. У середньому тривалість останнього періоду пологів становить близько 30 хв, як у первісток, так і повторнородящих жінок. Він починається після народження дитини і закінчується виходом посліду (плацента, оболонки плода і залишки пуповини).

Відео: Еклампсія. Післяпологові проблеми. Ветакдемія. _22_10_2014_

Третій період пологів не супроводжується больовими відчуттями, хоча жінка відчуває продовжуються сутички. Для народження посліду необхідно кілька разів тугіше. У разі, коли самостійне народження посліду утруднено, можна ввести окситоцин, що прискорить його відходження. Після виходу посліду жінці на нижню область живота поміщають міхур з льодом, для посилення маткових скорочень. Послід уважно обстежується акушером на цілісність, щоб переконатися, що в порожнині матки не залишилося його частин, через які може виникнути маткова кровотеча. Після пологів також проводять спостереження за станом жінки: вимірюється пульс, артеріальний тиск, що витікає із статевої щілини кров збирають в спеціальну ємність для визначення обсягу крововтрати. Також проводять огляд зовнішніх і внутрішніх статевих органів на наявність розривів і травм. Після пологів жінка залишається в пологовому відділенні протягом 2 годин, а потім переводиться в післяпологову палату, де дотримується 6-годинний постільний режим.