Сучасні можливості парентерального харчування

Проблема парентерального штучного харчування (ПІП) в целомне втратила свого значення навіть на тлі буму штучного ентеральногозондового харчування, який в даний час переживає клініческаямедіціна в цілому і хірургія, зокрема (А.Л. Костюченко та ін., 1996). Протиставляти ці два методи підтримки енергетіческогоі пластичного забезпечення організму хворого або пораненого булоб неправильно: клініцисти повинні з однаковою майстерністю пользоватьсякак тим, так і іншим методом.

Парентеральне харчування як основа забезпечення хворого нутріентамів даний час може використовуватися не тільки в травматології хірургії, де воно є предметом постійної уваги анестезіологів-реаніматологів, і не тільки при веденні післяопераційних хворих. Наприклад, адекватноекатаболізму змішане штучне харчування може виявитися решающімфактором виведення з важкого стану хворого з бистропрогрессірующімсепсісом. Його починають широко впроваджувати інтерністи при так називаемойдістрофіческой формі застійної серцевої недостатності, трофіческойреабілітаціі глибоко астенізірованних хворих, в клініці інфекціоннихболезней при граничному катаболизме, у неврологічних больнихс поширеними ураженнями нервової системи - від інсультовдо демієлінізуючих захворювань.

Принципово показання до ПІП в клінічній медицині можуть битьсведени до чотирма позиціями, які свого часу були сформулірованиA. Wretlind і A. Shenkin (1980). Три з них використовуються в практікеработи хірургічних стаціонарів особливо часто. Вважаємо, чтоданний вид штучного харчування слід призначати пораненим (хворим) у випадках:

коли хворий не може харчуватися через рот - при невозможностіобичного харчування звичайним шляхом (після травм і втручань вобласти лицьового черепа, на травному тракті);

коли хворий не повинен харчуватися через рот - при нецелесообразностіентерального харчування в зв`язку з небезпекою або розвитком траматічсскогопанкреатіта і кишкової недостатності в зв`язку з так називаемимсіндромом "короткої кишки" (Після великої резекції тонкої кишки), при високих тонкокишковій свищах;
коли хворий харчується через рот неадекватно потребностямего організму - при недостатності ентерального харчування дляпокритія надлишкових потреб організму, що знаходиться в крітіческойсітуаціі- травми черепа і мозку, важкі опіки, стану стойкогокатаболізма після великих операцій і травм, гнійно-деструктівниепроцесси з генералізацією високо інвазивної інфекції та ін.

Як відомо, основні завдання повного парентерального харчування могутбить представлені такими трьома позиціями: відновлення і поддержаніеводно-електролітного рівноваги, енергетичне і пластичне обеспеченіе.Еті позиції можуть бути реалізовані в типовій клінічній сітуаціітолько при дотриманні наступних умов: адекватна навантаження рідиною, достатня маса швидко засвоюваних енергодающіх нутрієнтів , що забезпечує, крім усього іншого, засвоєння достатньої кількості іона калію умовного білка у вигляді амінокислот в кількості не менше 0,5 г / кгмасси тіла. У загальному вигляді ці співвідношення можуть бути представлениалгорітмом W. Deifart (1975). Потрібно точно стверджувати, чтоенергетіческое забезпечення організму хворого в більшості программявляется ключовою ланкою вирішення всіх інших проблем, і це звеноцепі "витягується" досить просто при наявності висококонцентрірованінихрастворов моносахаридів і жирових емульсій. На жаль, у многіхклініках енергетичне забезпечення вирішують найчастіше на основевліванія 10% розчинів глюкози з додаванням довільного колічествакалія хлориду, що не дозволяє навіть наблизитися до реалізації левойчасті алгоритму W. Seifart.

Відео: Первинний рак печінки. Хірургічне лікування. Сучасні можливості. відеофільм

Принципове рішення лежить у використанні середовищ, що мають параметри, на сьогоднішній день близькі до ідеальних, наприклад, щоб 1 л препарату, що містив фруктозу, глюкозу, ксиліт, забезпечував половину суточнойпотребності дорослого ("середнього") Хворого в енергії. Проізводствоподобних препаратів навряд чи є вітчизняної промисловості, в той же час енергетичний полііонні розчин (ПИЛ), разработаннийі апробований багаторічною практикою в клініках ВМедА можетпроізводіться як в умовах клінічної аптеки, так і в заводскіхусловіях (Ю.Н. Шанін, 1978). Він являє 25% р-р глюкози, до 1 л якого додано 3 г КСl, 0,8 г СаСl₂ і 0,4 г MgСl₂. Енергетична ємність такого розчину (пріполном засвоєнні глюкози) становить 1 ккал / мл, що полегшує расчетадекватного енергетичного забезпечення.

Рішення завдання повноцінності енергетичного компонента ПИЛ при відсутності середовищ, подібно енергетичного полііонні раствору- у використанні жирових емульсій (ШЕ). Саме створення в 1957р в лабораторії A. Wretlind високоякісної ШЕ на основі соевогомасла, як джерела тригліцеридів з довгим ланцюгом, і випуск еефірмой Vitrum дозволило розробити і впровадити в практику такзваний "європейський принцип" повного ПІП. З тих пір ця емульсія (Інтраліпід) проводиться шведськими виробниками (в последнеевремя фірмою Upjohn & Pharmacia) і з незмінним успіхом іспользуетсяв клініці. Зазвичай її починають застосовувати в довготривалих программахнутрітівной підтримки, особливо в тих випадках, коли повне ПІПпродолжается більше 5 днів і виникає необхідність в покритіідефіціта незамінних жирних кислот (А. Вретлінд, А. Суджян, 1984).

Крім прямого нутритивного ефекту ШЕ існує ще по крайнеймере три важливих аспекти застосування цих препаратів як лекарственнихсредств. Перший може бути віднесений до використання ШЕ як средствподавленія надлишкової ліпаземіі при деструктивного панкреатиту фазу ендогенної інтоксикації. Н.І. Батвініков, П.В. Гарелік (1983), В.К. Гостищев, С.В. Залитий (1983) показали, що при вліванііжіровой емульсії (навіть по 500 мл у день) остання становітсядля сироваткової ліпази пріоритетною "мішенню", І фермент расходуетсяна надійшли в кров тригліцериди, що призводить не тільки кхорошему ефекту парентерального харчування, а й до швидкого разрешеніюпанкреатіческой ендогенної інтоксикації при гострому панкреатіте.К такого ж висновку прийшли Н.П. Бичихін і Д.А. Смирнов (1987), які вважають, що повне насичення фосфолипаз таким субстратом регуліруетсекреторную активність підшлункової залози.

Другий аспект стосується клінічної ситуації, коли повільно вводімаяс гепарином ШЕ використовується для реституції легеневих сурфактантовпрі гострому ушкодженні легенів з їх прогресуючим уплотненіемі розвитком легеневої неспроможності.

Нарешті, є і третій аспект. Дослідженнями, проведенниміна кафедрі анестезіології Каліфорнійського університету В.В. Серікова (1996), доведено взаємодію ліпопротеїдів крові з мікробнимендотоксіном і встановлена можливість використання екзогеннихліпопротеідов для дезіптоксікаціі організму хворого при бактеріальномсепсісе. Відкриття антитоксической і імуномодулюючої функцііліпопротеідов відкриває нові перспективи їх застосування в медіцінекрітіческіх станів.

Спроби відтворити препарати, подібні Інтраліпід, в іншихкраїнах, на жаль, довгий час були не під силу нізарубежним, ні вітчизняним дослідникам. Висока частота пірогеннихреакцій, часта "ліпемія накопичення" в зв`язку з малою скоростьюелімінаціі жиру з кровоносноїрусла (через дефіцит карнітінаі зниження активності карнітин-пальмітоілтрансферази), взаімодействіес імунною системою (опосередкована депресія), виразне клініческіепроявленія жирової дистрофії печінки - все це призвело до "відторгнення"клініцистами спроб широкого впровадження в клінічну практікуЖЕ інших фірм (ліпофундіна, Ліповеноз, Ліпомаіза і ін.).

Прорив був здійснений фірмою B. Braun Melsungen AG созданіемпрепарата Ліпофундин МСТ / ЛСТ, жировий компонент якого представленкак довголанцюгових (ЛСТ), так і середньоланцюговими (МСТ) трігліцерідамі.Ето дозволило домагатися як швидкої елімінації жиру з кровеносногорусла, так і його повного включення в обмінні процеси , бо среднецепочечниетрігліцеріди залишають кровоносне русло швидше і окислюються болееполно. Крім того, в такому випадку відсутня їх взаімодействіес системою резидентних макрофагів і істотно менше возможностьдісфункціі печінки при тривалому застосуванні. Бажано інфузіроватьЖЕ через окремий інфузійний тракт, найкраще за допомогою інфузіонногонасоса (ДЛВ-1 ВНІІМП, Інфузомат Braun, Фло-Гард 6201 Baxter та ін.), Що дозволяє чітко витримувати темп її введення (0,5-1мл / кг в год). Обов`язково поєднане вливання цього джерела пітательнихсубстратов з розчинами моносахаридів: частка ШЕ в пулі енергетіческогообеспеченія за рахунок штучного харчування не повинна превишать30-35%.

Досвід використання ліпофундіна МСТ / ЛСТ у найбільш важких паціентовсвідетельствует про реальність таких поглядів. Ліпофундин пріменілів програмах нутритивного підтримки у 51 дорослого хворого. Зметою активації сироваткової ліпази в жирову емульсію добавлялігепарін (2500 ОД / 500 мл). Препарати для ПІП вводили в центральниевени безперервно протягом 24 годин за допомогою інфузоматів. ПІПначіналі з 2-3 дня після надходження в ВРІТ і проводили до техпор, поки пацієнт не міг природним шляхом забезпечувати себянеобходімим кількістю енергетичних і пластичних субстратов.У 19 хворих Ліпофундин застосовували 3-5 днів, у 21 пацієнта - 5-10, у 11 - в середньому 24 дня (з коливаннями від 12 до 53 днів).

У хворих, які отримували цю жирову емульсію, в динаміці ісследоваліуровень тригліцеридів в плазмі (табл. 1).

Таблиця 1
Динаміка концентрації ТГ в плазмі крові (в ммоль / л) на етапахПІП з включенням Ліпофуідіна МСТ / ЛСТ.

етап дослідження	Завод. (n₀= 51)	7-8 добу. (n₁= 23)	15-18 сут. (n₂= 14)	25-40 сут. (n₃= 7)
норма 0,10-2,15	1,22 +/- 0,68	3,43 +/- 1,25	4,54 +/- 2,05	5,96 +/- 2,98

У жодного з хворих не було безпосередніх реакцій на вліваніеетой середовища. Тільки у 5 пацієнтів при застосуванні емульсії в срокіот 16-18 до 28-35 на добу. відзначені ознаки, які можна було счітатьпроявленіем синдрому перевантаження- гепатомегалия, спленомегалія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія і зниження коагуляційного потенціалу, підвищення рівня ТГ плазми в 2,5-3,5 рази. У однієї пацієнтки на72 діб. від початку застосування ШЕ спостерігали гіпер-білірубінемія іотчетлівую жовтяницю (сироватковий гепатит і механічна желтухаісключени). Однак встановити чіткий зв`язок перерахованих сімптомовс синдромом перевантаження не представляється можливим, так як у всехетіх хворих діагностували: системна запальна відповідь / сепсис, множинна органна дисфункція або органна неспроможність.

Відео: Лікувальні можливості сучасної ендоскопії: поліпектомія. Поради батькам - Союз педіатрів Росії

У частини хворих з діагностованим синдромом гострого поврежденіялегкіх не виявлено поглиблення порушень газообміну в легенях ірасстройств легеневої гемодинаміки, а у хворих з сепсисом НЕ доказаноотріцательного впливу ШЕ на кардіореспіраторний показники.

Таким чином, тривале використання структурованих ліпідовМСТ / ЛСТ (40-50 і більше діб) не супроводжувалося виразними побочниміеффектамі. Вважаємо, що при дотриманні режиму інфузії ЛіпофундінМСТ / ЛСТ є не тільки ефективним, але й безпечним істочнікоменергіі в порівнянні з ЛСТ-емульсіями (на підставі аналізу опитапрошлих років в різних лікувальних установах).

Хоча неповні гідролізати білків крові або молока на першому етапірозвитку проблеми ПІП забезпечували формування оптимальних длятого часу (70-ті роки) програм нутритивной підтримки в хірургіческойклініке (Dudrick S.J, et аl., 1972), час їх широкого іспользованіяпрошло. Щодо часта непереносимість навіть добре очіщеннихгідролізатов внаслідок індивідуальних особливостей пацієнтів, сенсибілізація до чужорідних білків, суб`єктивні чинники нередкозатруднялі їх застосування, навіть в тих випадках, коли іспользовалімедленное введення, Буферірованіе додаванням розчину гідрокарбонатанатрія, медикаментозне супровід інфузії гідролізатів антігістамінниміпрепаратамі.

Перевага віддається більш концентрованих джерел амінногоазота - амінокислотним сумішей (АС) для внутрішньовенного введенія.Требованія до ідеальної АС: 5-10% р-р L-амінокислот, по соотношеніюсоответствующій складу яєчного білка або стандарту "яйце-картопля", Повинні містити не менше 1/3 незамінних амінокислот і іметьсоотношеніе лейцин / ізолейцин (LEU / ILE) близько 1,60.

Відео: Samsung A7 огляд. Samsung A710 ігрові можливості

В даний час вітчизняному реаниматологу доступні близько 10 комерційних амінокислотних смесей- вищеперелічені крітерііявляются кращими при виборі конкретного препарату.

Якщо для коротких курсів ПІП ці відмінності малоістотні (з більш-менш однаковим успіхом можна використовувати отечественнийПоліамін або Аміностеріл (Haemopharm) з вмістом 25% незаменімихамінокіслот і ставленням LEU / ILE 1,50, то для тривалого парентеральногопітанія краще Вамін 14 або Вамін 18 (Upjohn & Pharmacia) з вмістом 45% незамінних левовращающіх амінокислот, але отношеніемLEU / ILE 1,40 або Аміностеріл (Fresenius) з відношенням LEU / ILE1,51.

Відео: Для суперсексу і чоловічих можливостей в ліжку)

Максимально близько до "ідеальної амінокислотної суміші" подходітАміноплазмаль 10% РЄ (B. Braun Melsungen AG), до складу которойвходіт 20 амінокислот (41% незамінних амінокислот) при наіболеевисоком співвідношенні LEU / ILE - 1,7.

На жаль, доводиться спостерігати, як ці препарати, іногдаочень якісні і дорогі, переливаються за допомогою звичайної інфузіоннойсістеми. Слід ще раз підкреслити, що при повному ПІП амінокіслотниесмесі переливають тільки паралельно з розчинами вуглеводів або жіровиміемульсіямі, використовуючи пристрої типу КП-11-01 або два соедіненнихустройства Р-11-01, що створюється проколом голкою однієї інфузіоннойсістеми ін`єкційного вузла інший. При цьому, співвідношення междуенергодающімі поживними субстратами і джерелами азоту должносоответствовать алгоритму Scifart: не менше 30 небілкових калорійна 1 г амінокислот. Іноді можна використовувати принцип "все в одному"і змішувати амінокислотні суміші з енергосубстратов, напрімерс концентрованими розчинами вуглеводів. Однак необходімостьмедленного вливання такої суміші зберігається щоб уникнути неблагопріятнихреакцій і ускладнень даного варіанту нутритивной підтримки.

При цьому слід вирішити проблему судинного доступу. Так, еслідля проведення часткового ПІП досить канюлірованіе періферіческойвени (бажано пластикової канюлей - флексюлей), то для полногоПІП обов`язкове катетеризація однієї з порожнистих вен. При смешанномПІП, з огляду на його тривалість і необхідність використання концентрірованнихі гіперосмолярних розчинів, перевагу також має бути отданокатетерізаціі порожнистих вен. А це означає, що лікар, який проводить ПІП, повинен досить добре володіти навичками установки і догляду закава-катетером, розуміючи всю серйозність цієї операції в силу возможностіжізнеопасних ускладнень.

Азотосберегающее дію адекватного енергетичного обеспеченіяс допомогою ШЕ або енергетичного полііонних розчину може бути посилений конкретної клінічної ситуації. Поряд з оптимальним подборомпрограмми і доз поживних речовин ефект значно возрастаетпрі підборі адекватних доз інсуліну, використання вітамінів групи (кобаламін, фолієва кислота), анаболіків (метилурацил) і анаболіческіхстероідов (метандриола, нероболил, ретаболіл, дека-дураболин).

Іноді для посилення утилізації амінокислот і швидшого включеніяіх в процеси синтезу білка використовують спеціальні рішення. До них може бути віднесено застосування ненаркотичних доз оксібутіратанатрія разом з інфузійної середовищем або застосування ГБО в терапевтіческіхбарокамерах після завершення кожного сеансу ПІП.

Завжди важливо оцінювати реальну ефективність ПІП. У условіяхповседневной роботи хірургічних стаціонарів вона повинна определятьсяпо приросту вмісту сироваткових білків (вище 60 г / л сироватки), стабілізації рівня гемоглобіну вище критичного рівня (90 г / л), відсутності значної гіперглікемії (не вище 6 ммоль / л кровічерез 2 години після завершення сеансу ПІП), зменшення продуктівнойазотеміі (по відношенню сечовина / креатинін крові). АдекватностьПІП підтверджується також відновленням активності сивороточнойхолінестерази і рівня холестерину крові, якщо він був знижений (у дорослих пацієнта - нижче 4,5 ммоль / л). Для клінічної оценкіеффектівності ПІП вирішальне значення мають ознаки актівізаціірепаратівних процесів в рані, поступальний приріст маси телабольного, втраченої в результаті травматичної хвороби або істощающегозаболеванія.

ЛІТЕРАТУРА

1. К.І. Батвініков, Л.В. Гарелік. Активність ферментів ліполізаі можливість його інгібування в комплексному лікуванні острогопанкреатіта .// Вестн. хірургії, 1983. - т.130, №4. - С. 40-44.
2. Н.І. Бичихін, Д.А. Смирнов. Жирові емульсії і гепарин в леченііострого панкреатиту .// Хірургія, 1987. - №2. - С. 117-121.
3. В.К. Гостищев, С.В. Залитий. Післяопераційний панкреатит .// Хірургія, 1983. - №9. - С. 34-39.
4. А. Вретлінд, А. Суджян. Внутрішньовенне харчування. Москва-Стокгольм.1984. - С. 298.
5. А.Л. Костюченко, Е.Д. Костін, А.А. Куригін. Ентеральне іскусственноепітаніе в інтенсивній медицині. - СПб. Спеціальна література.- с. 330.
6. В.Б. Сєріков. Антитоксична функція ліпопротеїдів плазмикрові .// Еферентна терапія. - Т.2. - №2. - С. 3-12.
7. Ю.Н. Шанін, Ю.Н. Волков, А.Л. Костюченко. Послеопераціоннаяінтенсівная терапія. Л .: Медицина. - 1976. - с. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. al. Parenteralhyperalimentation. Metabolic problems and solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - P. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernahrung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin А. (Вретлінд А., Шенкін А.) Успіхи в парентеральномпітаніі .// Вестн. АМН СРСР. - 1980. - №2. - С. 9-13.

Поділитися в соц мережах: