Штучне харчування

URL

Проблема штучного харчування в тих випадках, коли паціентне може, не хоче або не буде їсти, як і раніше залишається вотечественной медицині одним із першочергових. "банальні" вопросикормленія хворих залишаються на периферії уваги багатьох реаніматологів, хоча видані і широко відомі капітальні монографії по нутрициологии- досить назвати роботи А.Л. Костюченко, ЕД. Костіна і А.А.Куригіна або А. Вретлінда і А.В. Суджян. Велика кількість представленнихна ринку розчинів і сумішей через їх дорожнечу Ніяк не впливаєна раціон "неплатоспроможного", Тобто наймасовішого, отечественногопаціента. Знайомство з фізіологією не заважає часом назначатьанаболіческіе стероїди за відсутності будь-якої живильної підтримки, а середовища, призначені для пластичної асиміляції - вводітьв перші кілька діб після великих операцій. Всі ці протіворечіяделают актуальним нагадування про деякі принципи і возможностяхсовременного штучного харчування. Як і природне, іскусственноепітаніе має вирішувати кілька основних пов`язаних задач:

Саме стан харчування багато в чому визначає здатність паціентапереносіть хвороби і критичні стани (у зв`язку з травмою, інфекцією, хірургічною операцією і т.п.) з меншими функціональниміпотерямі і більш повною реабілітацією.

Відео: ВИБИРАЄМО ДИТЯЧЕ ХАРЧУВАННЯ ШТУЧНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

Дослідження вітчизняних і зарубіжних фахівців позволілівидвінуть три основні принципи штучного харчування.

Це, по-перше, своєчасність початку його проведення,що дозволяє виключити розвиток труднообратімим кахексії. По-друге,оптимальність термінів здійснення іскусственногопітанія, яке в ідеалі має проводитися до повної стабілізаціітрофіческого статусу. Нарешті, по-третє, повинна дотримуватися адекватністьштучного харчування станом пацієнта. Колічествоа якість незамінних і замінних нутрієнтів повинно обеспечіватьне тільки енергетичні, а й пластичні процеси (содержатьнезаменімие амінокислоти, незамінні жирні кислоти, електроліти, мікроелементи і вітаміни).

Відео: Штучне лікувальне харчування в післяопераційному періоді: моніторинг та контроль глікемії

До цих класичним положенням можна додати і ще одне, не менш важливе, правило: вирішальним критерієм для оцінки і коррекціііскусственного харчування повинен бути не апріорне план ірозрахунок, як сучасні і досконалі б не були лежащия їх основі алгоритми. Клінічний, точніше - клініко-фізіологічнийрезультат, контрольований щодня по ясно усвідомлюваними однозначно інтерпретується показниками - ось єдино правомернаябаза прийняття рішень в цій, як, власне, і в будь-який другойобласті терапії.

Існує два основних види або способу штучного харчування- ентеральний (Зондський) і парентеральний (Внутрішньовенний).

парентеральне харчування

Сама можливість парентерального способу і його технічна основаполностью витікали з розвитку інфузійної терапії в цілому.

Незважаючи на те що зображення внутрішньовенних інфузій появляютсяуже на сторінках середньовічних книг, а в 1831 році Thomas Lattaвпервие здійснив внутрішньовенні вливання розчинів повареннойсолі хворим на холеру, знадобилося не одне десятиліття, преждечем інфузійна терапія перетворилася з екстремізму в повседневнуюрутіну. Її прогрес визначався перш за все рівнем поніманіяне тільки складу крові і плазми, але і їх фізико-хімічних властивостей - головне - найближчій метаболічної долі вводяться в сосудивеществ. І хоча ще в 1869 році І.Р. Тарханов в Росії і Р. Конгеймв Німеччини експериментально показали, що внутрішньовенним вліваніемсолевих розчинів можна підтримувати життя знекровленого тваринного, епохою масового впровадження кристалоїдних плазмозамінниківстала I світова війна.

Після публікації в 1915 році роботи RT. Woodyatt, W.D. Sansumі RM. Wilder почалося широке клінічне застосування внутрівенноговведенія розчину глюкози - одного з основних піщевихсубстратов. Паралельно розвивалися уявлення про динаміку трофіческогогомеостаза в умовах постагрессівних метаболічної стрес-реакцііна пошкодження будь-якого роду. Основу сучасних поглядів на цюпроблему заклали проведені в середині XX століття D.P. Guthbertson, ED. Moore і J.M. Kinney дослідження метаболізму після хірургіческойагрессіі. Хоча вони стосувалися насамперед метаболізму білків іпотері азоту організмом, які перенесли травму, а також неізбежнихпрі цьому електролітних розладів, їх результати лягли в основуагрессологіі і зіграли вирішальну роль у розвитку парентеральногоіскусственного харчування.

для азотистого парентерального харчування спочатку використовувалисягідролізати білка, які складалися з суміші полі- та олігопептидів різного молекулярного ваги. Нездатність нашіхпротеолітіческіх систем, локалізованих поза шлунково-кишковоготракту, до гідролізу подібних субстратів суттєво знижувала іхпітательную цінність і нерідко спонукала використовувати гідролізатидля зондового харчування. Хоча до останнього часу ще можна билоуслишать про "харчуванні" хворих инфузиями альбуміну, реальний срокполного гідролізу цього білка поза шлунково-кишкового тракту - 70 діб - наочно іллюстріруеттщетность таких надій.

У 1943-1944 рр. в Каролінському інституті в Стокгольмі Arvid Wretlindсоздал диализированном гідролізат казеїну - амінозол,який до цих пір вважається одним з кращих серед аналогів ідаже продовжує випускатися. У нашій країні створення качественнихбелкових гідролізатів як парентеральних джерел аминного азотастало можливим в 60-і роки завдяки роботам А.Н. Філатова (Липки) і Н.Ф. Кошелева (ВМедА).

Пряма залежність між ступенем гідролізу протеїну і возможностяміего асиміляції призвела до наступного логічного кроку - смесямсвободних синтетичних L-амінокислот. З`явилася возможностьвоплотіть в реальність класичні рекомендації по соотношеніюамінокіслот, висунуті W.C. Rose ще в 1934-1935 рр. (Він же, до речі, в 1938 році сформулював положення про незамінних амінокислотах) .Внутрівенное введення саме таких препаратів за умови достаточнойенергетіческой підтримки вуглеводами і жировими емульсіями действітельнообеспечівает життєво важливий синтез власного протеїну. Отже, подальший розвиток йшло вже в напрямку створення амінокіслотнихсмесей - як загального призначення (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin і ін.), так і спеціальних - наприклад, безопаснихна тлі печінково-клітинною (Hepasteril, Aminosteril-Нера) Або ниркової (Nephramin, Aminosteril-Nephro) Недостатності.

Поєднання вуглеводного і азотистого компонентів, поряд з отработкойтехнікі катетеризації магістральних вен, вперше створило возможностьдлітельного повного парентерального штучного харчування. Пріорітеттакого підходу, який отримав назву "американського методу",належить американцеві Stanley Dudrick і його співробітникам. Согласноданним цієї групи (1966-1971), енергетичні потребиможуть бути покриті концентрованими розчинами глюкози,апластичніамінокислотних препаратів з додаванням електролітів, вітамінів і мікроелементів. Виявилося, що повне удовлетвореніеуглеводамі першочерговим і безумовної потреби організму -енергетіческой- дозволяє йому використовувати амінокислотний "надлишок" для пластіческіхнужд. Ці дослідження вперше переконливо довели возможностьне тільки адекватного пластичного забезпечення пацієнтів в постагрессівномперіоде або тривалого, багатомісячного харчування хворих з вираженнойнедостаточностью кишкового травлення, але і нормального развітіядетского організму, який отримує тільки парентеральне харчування.

Однак введення великих обсягів високоосмолярних розчинів создавалосамостоятельние проблеми - від осмодіуреза до флебітів, а відсутність "схемою Дадріка" жирового компоненту не дозволяло зробити парентеральноепітаніе в повній мірі адекватним. Хворі нерідко страждали спеціфіческімідерматітамі і іншими ускладненнями, викликаними дефіцитом незаменімихжірних кислот -лінолевой, ліноленової та інших.

Подальший розвиток парентерального харчування вимагало більш полногоі всебічного відновлення трофічного гомеостазу. Так званий"європейський метод" повного парентерального харчування,на відміну від американського, передбачає поєднання растворовмоносахарідов і амінокислотних сумішей з жировими емульсіями.Створення в 1957 році в лабораторії А. Wretlind на основі соевогомасла високодисперсною жирової емульсії "Інтраліпід" іпроведення її широких клінічних випробувань представляли первийважнейшій крок в цьому напрямку. Ще раніше стала ясна кофакторнаяроль гепарину в засвоєнні жирових емульсій, що складається в актівацііліпопротеін-ліпази (Н. Endelberg, 1956). Спочатку труднощі совмещеніяразнородних інгредієнтів в одній програмі були пов`язані з необходімостьюточного дотримання пропорцій, темпу і послідовності введеніякаждого з них, що вимагало декількох точно регульованих інфузіоннихнасосов. Сучасні технології стерилізації та стабілізації рНсделалі можливим виробництво комбінованих середовищ, сочетающіхкак вуглеводи, так і амінокислоти без деструкції останніх в реакцііМейлларда. Це призвело до створення препаратів типу "Aminomvx1" або "Аке 3000" (Fresenius), що містять амінокислоти, моносахариди та поліоли в концентраціях, що забезпечують адекватноепітаніе при збалансованому обсязі рідинної і електролітнойнагрузкі. Такий підхід спрощує саму методику парентеральногопітанія, дозволяючи використовувати її не тільки в умовах клініки, а й вдома протягом багатьох місяців. Цей напрямок знайшло подальшерозвиток в концепції комплексного внутрішньовенного харчування "все в одному".

Вона полягає в поєднанні в одному флаконі безпосередньо передіспользованіем всіх інгредієнтів харчування (вуглеводів, жирів, амінокислот, електролітів, мікроелементів і вітамінів) з подальшою круглосуточнойінфузіей отриманої суміші. Технологія була розроблена і впервиевнедрена С. Solasson і Н. Joyeux в госпіталі Монпельє в 1972 году.Ісследованія довели стабільність різних поживних субстратів, що суміщаються в одному контейнері. Був знайдений і оптимальний матеріалдля контейнерів: виявилося, що це може бути тільки етілвінілацетатнаяпленка, але не полівінілхлорид, з якого ліпіди пітательнойсмесі екстрагують токсичний діетілфталат. Для виключення бактеріальногоі грибкового забруднення інфузійний тракт повинен включати фільтр, що затримує частки крупніше 1.2 мкм.

При цьому методі калорійність небілкових нутріеітов доводітсядо 159.6 ккал на 1 г азоту, що близько до оптимального соотношенію150 / 1. Виявилося, що жирові емульсії краще переносяться і усваіваютсяпрі реалізації саме цієї схеми. Виключається пошкодження стеноквен і легеневої паренхіми високоосмолярнимі розчинами, сніжаетсяріск метаболічних розладів, характерних для повного парентеральногопітанія. На думку М. Deitel (1987), до основних переваг комплексногопарентерального харчування "все в одному" відносяться:

Однак масове впровадження технологій парентерального пітаніяпоставіло на порядок денний проблему ускладнень - технічних, метаболічних, органопатологіческіе, септичних і організаціоннихілі економічних.

Технічні ускладнення пов`язані з судинним доступом, катетеризацією вен і доглядом за катетерами. Серед них, як потенціальнолетальние, найбільш небезпечні гемо- та пневмоторакс, ушкодження Венс розвитком кровотечі, перфорація камер серця з тампонадойперікарда, порушення ритму і повітряна емболія.

метаболічні ускладнення виникають, як правило, у зв`язку з неадекватною проведенням парентерального харчування і включаютнестабільность рівня глюкози крові, порушення метаболізму вводімихтрігліцерідов, кислотно-лужної рівноваги і електролітногосостава позаклітинної рідини.

Відео: Штучне вигодовування I САМЕ НЕОБХІДНА для штучного вигодовування

До органопатологіческіе ускладнень відносять, наприклад, гостру дихальну недостатність і порушення функції печінки.

септичні ускладнення пов`язані з інфіцірованіемкатетера, інфузійного тракту або самих вводяться розчинів.

організаційні проблеми, особливо актуальні сегоднядля нашої медицини, випливають з дорожнечі розчинів амінокислот жирових емульсій, а тим більше сучасних систем для программірованноговведенія таких розчинів і апаратури, що дозволяє оцінювати адекватностьіскусственного харчування - наприклад так званих газових метаболографов.

Ентеральне штучне харчування

Штучне харчування через зонд було найпопулярніше в тотперіод, коли можливості парентеральной нутриционной поддержкібилі ще досить обмежені. Протягом останніх 10-15 летза кордоном відпрацьовані протоколи, стандарти і схеми, возрождающіестарий, але більш фізіологічний спосіб на основі нових принципова технологічних можливостей.

Харчування через зонд як і раніше показано, якщо оральний пріемпіщі неможливий, наприклад, при щелепно-лицьових операціях, поврежденіяхпіщевода, порушення свідомості, відмову від їжі. Точних формалізованнихграніц переходу від парентерального до ентерального харчування не існує-рішення завжди знаходиться в компетенції лікаря. Для тогощоб раніше перейти до ентерального харчування, використовується усіленноепарентеральное харчування, що сприяє поступовому восстановленіюфункцій травлення і резорбції.

Основою відродження ентерального штучного харчування стализбалансовані дієти - суміші поживних речовин, позволяющіекачественно і кількісно покрити потреби організму і випускаемиев готової до вживання рідкої формі або у вигляді порошків, разводімихв воді.

Збалансовані дієти поділяють на низько- і високомолекулярние.Енергоносітелямі нізкалюлекулярних дієт єпереважно вуглеводи, а в високомолекулярнихпереважають натуральні протеїни - м`ясні, молочні, соевие.Содержаніе вітамінів, мінеральних речовин і мікроелементів регуліруетсяв відповідно до клінічної ситуацією і кількістю основнихнутріентов. Важливою перевагою збалансованих дієт являетсявозможность їх індустріального виробництва.

Найпопулярнішим варіантом доступу до травного трактуостается використання назогастральних і назоентеральних (назодуоденальних, назоеюнальних) зондів-катетерів. Вони розрізняються по довжині, формі, матеріалу виготовлення, можуть бути однопросветному і двухпросветнимі, з різнорівневими отворами, що дозволяє крім харчування решатьряд інших завдань.

Як і раніше часто використовується найбільш просте зондірованіежелудка через ніс або рот-интестинальную введення зонда облегчаютразлічние оливи. Останнім часом, поряд з ниткоподібними трансназальнимізондамі тривалого використання з силоксанового каучуку та поліуретану, з`явилися системи для перкутанной ендоскопічної гастростоми пункційної катетерной еюностомія, вирішальні косметичні проблеми.Большой внесок в методику постановки зондів-катетерів внесло развітіеендоскопіческой техніки, що дозволяє безболісно і атравматічноосуществлять ці маніпуляції. Важливим етапом розвитку технологіістало впровадження насосів-інфузаторов, що забезпечують непреривноеравномерное введення розчинів. Вони бувають двох видів - рефріжераторниеі малогабаритні індивідуальні, за допомогою яких можна тольковводіть суміші в заданому темпі. Подача суміші може осуществлятьсякруглосуточно, без порушення нічного відпочинку. У більшості случаевето дозволяє також уникнути ускладнень у вигляді відчуття повноти шлунку, нудоти, блювоти і проносів, частих при порційно введеніісбалансірованних сумішей.

До недавнього часу штучне харчування було прерогатівойклінікі- сьогодні стало можливим продовжувати його і в домашніх условіях.Успешное проведення амбулаторного штучного харчування требуетобученія хворих і надання їм спеціальної іллюстрірованнойлітератури. Після короткої консультації в клініці пацієнт получаетсістему для проведення штучного харчування-постійне консультірованіегарантіруется йому і далі.

Коли ентеральне харчування виявляється неможливим, длітельноепарентеральное харчування також може проводитися в домашніх условіяхчерез імплантований постійний венозний катетер. Нічні інфузііделают пацієнта мобільним, дозволяючи йому вдень займатися прівичниміделамі. Повернення додому, до сім`ї і друзям, значно улучшаякачество життя, сприятливо впливає на загальний стан пацієнта.

Сучасний рівень наукових уявлень і технологій іскусственногопітанія дозволяє вирішувати клінічні завдання, недоступні ще 20-30лет назад. Стали сумісними з життям і навіть нормальним ростомобшірние резекції кишечника, неспроможності дігестівной анастомозів, найтяжкі пороки розвитку шлунково-кишкового тракту. Однак перш, ніж новітні достіженіяю цій галузі стануть в нашій країні повсякденному (і повсюдної!) Реальністю, належить виконати ще чималий шлях, головною умовою якого є послідовна, фундаментальнаяі об`єктивна освітня програма.