Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 23 вітаміни-23.10 вітамін в12

вітамін В12 - цианкобаламин

вітамін В12 відноситься кгруппе кобаламинов, речовин, що містять в своейструктуре кобальт. вітамін В12 існує крайнього заходу в 2 метаболічно неактивних формах: у вигляді цианкобаламина, змісту якого в організмі надзвичайно мало, і в відегідроксікобаламіна. Обидві форми должипревратіться в організмі в активні сполуки- метилкобаламін і аденозилкобаламін.

Харчовими джерелами вітаміну В12являются м`ясо, печінку, нирки, устриці, риба іяічний жовток. Молочні продукти содержатнебольшіе кількості вітаміну. Жіноче молокосодержіт вітамін В12 у вигляді метилкобаламина основний формі, в якій вітамін знаходиться вплазме людини. Коров`яче молоко содержітзначітельно більше вітаміну В12 в відеаденозілкобаламіна і гідроксікобаламін. Онпочті повністю відсутня в продуктахрастітельного походження. вітамін В12сінтезіруется мікрофлорою грунту, води вкішечніке людини і жуйних тварин. Однакосінтезіруемий у людини вітамін В12 НЕ являетсядостаточним його джерелом, оскільки він плохоабсорбіруется.

Фармакокінетика. При призначенні вмікродозах, тобто в кількості, в якому онсодержітся в харчових продуктах, вітамін В12 можетвсасиваться тільки в присутності глікопротеіда- внутрішнього чинника, вирабативаемогопаріетальнимі клітинами слизової оболочкіжелудка. Внутрішній фактор служить переносчікомвітаміна В12 до місця його всмоктування, тобто кподвздошной кишці і полегшує цей процес. Дляследующего етапу всмоктування - связиваніякомплексірованого вітаміну В12 з рецепторамітощей кишки - необхідний іонізований кальцій.Прі низькому значенні pН, що спостерігається пріхроніческом панкреатиті, може порушуватися еговсасиваніе. Активний транспорт через слізістиекішечніка, здійснюваний за допомогою внутреннегофактора, забезпечує надходження 90% введенноговнутрь вітаміну. Великі дози вітаміну, вимірювані миллиграммами, можуть всмоктуватися ібез участі внутрішнього чинника шляхом простойдіффузіі. Однак такий тип всасиваніямалоеффектівен, так як обеспечіваетпоступленіе лише 1,5% від прийнятої дози вітаміна.После прийому фізіологічної дози максімальноевсасиваніе відбувається через 8-12 год і не залежить отконцентраціі його в крові.

При підшкірному або внутрімишечномвведеніі цианкобаламин всмоктується бистро.Максімальное вміст у крові при етомнаблюдается через 1 год. Оксикобаламін всасиваетсямедленнее. Ступінь зв`язування його з білками вище, ніж цианкобаламина. У плазмі крові вітамін В12 у вигляді метилкобаламина на 1-10% пов`язаний СG-глобуліном-транскобаламіном-2.

вітамін В12 проникає черезплацентарний бар`єр і рівень його в кровіпупочной вени новонародженого значно вище, ніж в крові матері.

Основним місцем депонірованіявітаміна В12 є печінку. Велике колічествоа поглинається селезінкою і нирками, несколькоменьше - м`язами. Загальні запаси кобаламина організмі дорослої людини становлять близько 2-5 мг. Метаболізм вітаміну відбувається оченьмедленно. Період напіврозпаду цианкобаламина впечені становить близько 12 місяців.

Екскретується він жовчю вкількості 0,2-0,3% за добу від загального егосодержанія в організмі. У кишечнику основнаячасть його реабсорбується, тобто йому свойственнаентерогепатіческая циркуляція. Свободнаяфракція вітаміну виводиться c сечею до 0,25 мкгв добу. Оксикобаламін як лікарська формаобладает деякими перевагами. Онелімініруется ще повільніше, ніж цианкобаламин, і тому протягом тривалого періоду в кровіподдержівается вищий рівень його.

Таким чином, завдяки сохраненіюкобаламінов в організмі з помощьюентерогепатіческой циркуляції і медленнойекскреціі для розвитку дефіциту вітаміну прісніженном надходженні його в організм требуетсядлітельной час: близько 5-6 років.

Фізіологічні функціі.Метілкобаламін здійснює метілірованіегомоцістеіна в метіонін, який необхідний дляпревращенія фолієвої кислоти в фоліновую.Последняя, в свою чергу, необхідна дляздійснення нормобластіческого тіпакроветворенія в кістковому мозку і нормальнойфункціі шлунково-кишкового тракту.

Аденозилкобаламін служить коензімомдля перетворення метилмалоновой кислоти всукцініловую кислоту. Значітельноеінгібірованіе цієї реакції веде до развітіюопасного для життя стану - метілмалоновойацідуріі.

вітамін В12 має значення вдепонірованіі фолатів в еритроцитах. Можливо, коензим А вітаміну В12 бере участь в связиванііжіров і метаболізмі вуглеводів. Він необхідний длясінтеза протеидов, нуклеопротеидов, де б він ніпроісходіл, і гемопозза.

вітамін В12 забезпечує образованіефермента, необхідного для продукцііліпопротеіда в мієлінової тканини. Дефіцит етогофермента, можливо, призводить до розвитку такіхневрологіческіх ускладнень, як періферіческіеневріти, атрофія зорового нерва і подостриекомплексние зміни дегенератівногохарактера в спинному мозку. Однак прямихдоказательств, що підтверджують взаємозв`язок етіхізмененій в організмі людини, поки немає.

вітамін В12 бере участь в поддержаніівосстановленного стану сульфгідрільнихгрупп, головним чином глутатіону в ерітроцітахі печінки.

Мінімальна добова потреба ввітаміне В12 для дорослої людини точно невстановлений, але вважають, що вона невисока - близько 1 мкг на добу. Беручи до уваги неполноевсасиваніе вітаміну В12, рекомендують приймаєте в дозі 2 мкг в день, в період вагітності ілактаціі - 3 мкг в день, дітям грудного віку-0,3 мкг / день.

Дефіцит вітаміну В12 призводить ксінтезу дефектної ДНК, яка присутня вкаждом клітці. Найбільш виражені ізмененіяразвіваются в проліферуючих клітинах, наприклад, в клітинах кісткового мозку, порожнини рота, мови іжелудочно-кишкового тракту, що веде до развітіюмегалобластіческого типу кровотворення, глоситу, стоматиту і кишкової мальабсорбціі.Патологіческая митотическая актівностьвиявляется в попередниках лейкоцитів ітромбоцітов, тому макроцитарная анемія частосопровождается появою в періферіческойкрові гігантських тромбоцитів іполіморфноядерних лейкоцитів сгіперсегментірованнимі ядрами. Мегалобластиотлічаются більш коротким життєвим циклом ірано піддаються гемолізу, що іногдасопровождается жовтяницею. Короткий жізненнийцікл характерний і для інших мегалобластіческіхізмененних клітин, наприклад, клетокжелудочно-кишкового тракту.

При дефіциті вітаміну В12 проісходятдегенератівние процеси в мієлінової оболочкеперіферіческіх нервів, спинному і головному мозге.У частини хворих можливі зміни психіки: занепокоєння, дезорієнтація, депресія, психози.

Можна виділити кілька прічінразвітія авітамінозу В12: 1) недостаточноепоступленіе вітаміну з піщей- 2) нарушеніевсасиванія кобаламинов і 3) вроджені нарушеніяметаболізма кобаламинов.

Недостатнє надходження вітамінаВ12 з їжею рідко призводить до клініческімпроявленіям дефіциту. Низьке содержаніевітаміна в жіночому молоці може бути прічінойразвітія мегалобластична анемії у немовлят.

Порушення всмоктування може битьсвязано з такими захворюваннями, як хроніческійпанкреатіт, хвороба Крона, резекція шлунка ілібольшой частини тонкої кишки, пухлина желудка.Мегалобластная анемія внаслідок цих прічінчаще спостерігається у дорослих. У дітей чащевстречаются вроджена недостатність іліфункціональная неповноцінність внутреннегофактора.

Серед інших причин мальабсорбціівітаміна В12, що зустрічаються як у дітей, так і у дорослих, можна назвати інвазію широким лентецомі тропічну хворобу спру. При целіакії чащебивает гипохромная мікроцітарная анемія, ноіз-за порушення всмоктування вітаміну В12 і фолатовможет розвиватися і мегалобластна анемія.

Дефіцит вітаміну В12 виявляється і прімуковісцідозе, хоча анемія при цьому вознікаетредко.

Порушення метаболізму вітаміну В12наблюдаются у немовлят, які страждають генетіческіобусловленним дефектом ферментів, необхіднихдля перетворення вітаміну В12 в кофермент, або Низька рівнем плазмового білка-переносчіка.Развівающаяся при цьому мегалобластная анеміяпроявляется вже в перші тижні або місяці життя характеризується нормальним або трохи сніженнимуровнем вітаміну В12 в крові при значітельнойдіспропорціі в концентрації індивідуальних формкобаламінов. На відміну від неї при анемії, що розвивається в результаті нарушенійвсасиванія, завжди виявляється низький уровеньвітаміна В12.

Ще одним досить редкімпроявленіем генетичного нарушеніяметаболізма вітаміну В12 у дітей являетсяметілмалоновая ацидурия. Клінічно етосостояніе проявляється значним отставаніемребенка у вазі, зниженою толерантністю кбелкам з епізодами кетоацидозу, интермиттирующей гіпоглікемією, гіперамоніємією і гіпергліцінемію, високімсодержаніем метилмалоновой кислоти в моче.Заболеваніе не супроводжується развітіеммегалобластной анемії.

Застосування. Цианкобаламин пріменяютдля лікування мегалобластної анемії, обумовленої дефіцитом вітаміну В12. Його вводятв дозі 200-1000 мкг внутрішньом`язово протягом 1-2 тижнів, щоб поповнити депо. Потім продовжують вводити втой же дозі один раз на місяць. Ретікулоцітарнаяреакція спостерігається на 3-4-й день і достінаетмаксімума на 5-8-й день введення. У больнихперніціозной анемією і при неізлечімихзаболеваніях шлунково-кишкового тракту леченіепродолжают протягом усього життя. Найчастіше вдаються квнутрімишечному введенню, учітиваянедостаточное всмоктування препаратів послепріема всередину. Призначенням малих доз вітаміну В12 (1 мкг в день протягом 10 днів) можноотдіфференціровать фолієву недостаточностьпрі мегалобластноїанемії. При фоліевойнедостаточності не спостерігається звичайний пріВ12-дефіцитної анемії ретикулоцитоз і повишеніягематокріта. Цю пробу треба проводити при відсутності фолатів в їжі. Великі дози вітамінаВ12 і фолієвої кислоти впливають на кровьнезавісімо від істинного дефіциту того абоіншої вітаміну.

При генетичних нарушеніяхметаболізма вітаміну В12 його препарати вводять в дуже великих дозах - 1000-2000 мкг в день навіть детямпервих місяців життя.

Клінічне поліпшення від введеніявітаміна В12 відзначено при нейропатиях, обумовлених дефіцитом кобаламинов, при відсутності виражених проявленіймегалобластной анемії. Такі нейропатії могутпротекать як тропічна нейропатія, подостраякомбінірованная дегенерація спинного мозку, тютюнова і тропічна амблиопия.

вітамін В12 в великих дозахрекомендован при багатьох патологіческіхсостояніях, не пов`язаних з його недоліком в організмі, наприклад, при інфекційному гепатиті, псоріазі, розсіяному склерозі, Herpes zoster, токсичної амбліопії і невралгії тройнічногонерва. Однак даних, науково підтверджують, чтоон дійсно має будь-яку билоклініческую цінність при цих станах, немає. Не існує також переконливих даних обеффектівності цього препарату у хворих з порушеннями психіки.

Побічні ефекти. Аллергіческіереакціі зустрічаються рідко. Введеніеціанкобаламіна може супроводжуватися болем серцем, тахікардією, повишеніемтромбообразованія, еритро- і лейкоцитозом.

Білоусов Ю.Б., Моісеєв В.С., Лепахин В.К

URL

вітамін В12 - цианкобаламин

вітамін В12 відноситься кгруппе кобаламинов, речовин, що містять в своейструктуре кобальт. вітамін В12 існує крайнього заходу в 2 метаболічно неактивних формах: у вигляді цианкобаламина, змісту якого в організмі надзвичайно мало, і в відегідроксікобаламіна. Обидві форми должипревратіться в організмі в активні сполуки- метилкобаламін і аденозилкобаламін.

Харчовими джерелами вітаміну В12являются м`ясо, печінку, нирки, устриці, риба іяічний жовток. Молочні продукти содержатнебольшіе кількості вітаміну. Жіноче молокосодержіт вітамін В12 у вигляді метилкобаламина основний формі, в якій вітамін знаходиться вплазме людини. Коров`яче молоко содержітзначітельно більше вітаміну В12 в відеаденозілкобаламіна і гідроксікобаламін. Онпочті повністю відсутня в продуктахрастітельного походження. вітамін В12сінтезіруется мікрофлорою грунту, води вкішечніке людини і жуйних тварин. Однакосінтезіруемий у людини вітамін В12 НЕ являетсядостаточним його джерелом, оскільки він плохоабсорбіруется.

Фармакокінетика. При призначенні вмікродозах, тобто в кількості, в якому онсодержітся в харчових продуктах, вітамін В12 можетвсасиваться тільки в присутності глікопротеіда- внутрішнього чинника, вирабативаемогопаріетальнимі клітинами слизової оболочкіжелудка. Внутрішній фактор служить переносчікомвітаміна В12 до місця його всмоктування, тобто кподвздошной кишці і полегшує цей процес. Дляследующего етапу всмоктування - связиваніякомплексірованого вітаміну В12 з рецепторамітощей кишки - необхідний іонізований кальцій.Прі низькому значенні pН, що спостерігається пріхроніческом панкреатиті, може порушуватися еговсасиваніе. Активний транспорт через слізістиекішечніка, здійснюваний за допомогою внутреннегофактора, забезпечує надходження 90% введенноговнутрь вітаміну. Великі дози вітаміну, вимірювані миллиграммами, можуть всмоктуватися ібез участі внутрішнього чинника шляхом простойдіффузіі. Однак такий тип всасиваніямалоеффектівен, так як обеспечіваетпоступленіе лише 1,5% від прийнятої дози вітаміна.После прийому фізіологічної дози максімальноевсасиваніе відбувається через 8-12 год і не залежить отконцентраціі його в крові.

При підшкірному або внутрімишечномвведеніі цианкобаламин всмоктується бистро.Максімальное вміст у крові при етомнаблюдается через 1 год. Оксикобаламін всасиваетсямедленнее. Ступінь зв`язування його з білками вище, ніж цианкобаламина. У плазмі крові вітамін В12 у вигляді метилкобаламина на 1-10% пов`язаний СG-глобуліном-транскобаламіном-2.

вітамін В12 проникає черезплацентарний бар`єр і рівень його в кровіпупочной вени новонародженого значно вище, ніж в крові матері.

Основним місцем депонірованіявітаміна В12 є печінку. Велике колічествоа поглинається селезінкою і нирками, несколькоменьше - м`язами. Загальні запаси кобаламина організмі дорослої людини становлять близько 2-5 мг. Метаболізм вітаміну відбувається оченьмедленно. Період напіврозпаду цианкобаламина впечені становить близько 12 місяців.

Екскретується він жовчю вкількості 0,2-0,3% за добу від загального егосодержанія в організмі. У кишечнику основнаячасть його реабсорбується, тобто йому свойственнаентерогепатіческая циркуляція. Свободнаяфракція вітаміну виводиться c сечею до 0,25 мкгв добу. Оксикобаламін як лікарська формаобладает деякими перевагами. Онелімініруется ще повільніше, ніж цианкобаламин, і тому протягом тривалого періоду в кровіподдержівается вищий рівень його.

Таким чином, завдяки сохраненіюкобаламінов в організмі з помощьюентерогепатіческой циркуляції і медленнойекскреціі для розвитку дефіциту вітаміну прісніженном надходженні його в організм требуетсядлітельной час: близько 5-6 років.

Фізіологічні функціі.Метілкобаламін здійснює метілірованіегомоцістеіна в метіонін, який необхідний дляпревращенія фолієвої кислоти в фоліновую.Последняя, в свою чергу, необхідна дляздійснення нормобластіческого тіпакроветворенія в кістковому мозку і нормальнойфункціі шлунково-кишкового тракту.

Аденозилкобаламін служить коензімомдля перетворення метилмалоновой кислоти всукцініловую кислоту. Значітельноеінгібірованіе цієї реакції веде до развітіюопасного для життя стану - метілмалоновойацідуріі.

вітамін В12 має значення вдепонірованіі фолатів в еритроцитах. Можливо, коензим А вітаміну В12 бере участь в связиванііжіров і метаболізмі вуглеводів. Він необхідний длясінтеза протеидов, нуклеопротеидов, де б він ніпроісходіл, і гемопозза.

вітамін В12 забезпечує образованіефермента, необхідного для продукцііліпопротеіда в мієлінової тканини. Дефіцит етогофермента, можливо, призводить до розвитку такіхневрологіческіх ускладнень, як періферіческіеневріти, атрофія зорового нерва і подостриекомплексние зміни дегенератівногохарактера в спинному мозку. Однак прямихдоказательств, що підтверджують взаємозв`язок етіхізмененій в організмі людини, поки немає.

вітамін В12 бере участь в поддержаніівосстановленного стану сульфгідрільнихгрупп, головним чином глутатіону в ерітроцітахі печінки.

Мінімальна добова потреба ввітаміне В12 для дорослої людини точно невстановлений, але вважають, що вона невисока - близько 1 мкг на добу. Беручи до уваги неполноевсасиваніе вітаміну В12, рекомендують приймаєте в дозі 2 мкг в день, в період вагітності ілактаціі - 3 мкг в день, дітям грудного віку-0,3 мкг / день.

Дефіцит вітаміну В12 призводить ксінтезу дефектної ДНК, яка присутня вкаждом клітці. Найбільш виражені ізмененіяразвіваются в проліферуючих клітинах, наприклад, в клітинах кісткового мозку, порожнини рота, мови іжелудочно-кишкового тракту, що веде до развітіюмегалобластіческого типу кровотворення, глоситу, стоматиту і кишкової мальабсорбціі.Патологіческая митотическая актівностьвиявляется в попередниках лейкоцитів ітромбоцітов, тому макроцитарная анемія частосопровождается появою в періферіческойкрові гігантських тромбоцитів іполіморфноядерних лейкоцитів сгіперсегментірованнимі ядрами. Мегалобластиотлічаются більш коротким життєвим циклом ірано піддаються гемолізу, що іногдасопровождается жовтяницею. Короткий жізненнийцікл характерний і для інших мегалобластіческіхізмененних клітин, наприклад, клетокжелудочно-кишкового тракту.

При дефіциті вітаміну В12 проісходятдегенератівние процеси в мієлінової оболочкеперіферіческіх нервів, спинному і головному мозге.У частини хворих можливі зміни психіки: занепокоєння, дезорієнтація, депресія, психози.

Можна виділити кілька прічінразвітія авітамінозу В12: 1) недостаточноепоступленіе вітаміну з піщей- 2) нарушеніевсасиванія кобаламинов і 3) вроджені нарушеніяметаболізма кобаламинов.

Недостатнє надходження вітамінаВ12 з їжею рідко призводить до клініческімпроявленіям дефіциту. Низьке содержаніевітаміна в жіночому молоці може бути прічінойразвітія мегалобластична анемії у немовлят.

Порушення всмоктування може битьсвязано з такими захворюваннями, як хроніческійпанкреатіт, хвороба Крона, резекція шлунка ілібольшой частини тонкої кишки, пухлина желудка.Мегалобластная анемія внаслідок цих прічінчаще спостерігається у дорослих. У дітей чащевстречаются вроджена недостатність іліфункціональная неповноцінність внутреннегофактора.

Серед інших причин мальабсорбціівітаміна В12, що зустрічаються як у дітей, так і у дорослих, можна назвати інвазію широким лентецомі тропічну хворобу спру. При целіакії чащебивает гипохромная мікроцітарная анемія, ноіз-за порушення всмоктування вітаміну В12 і фолатовможет розвиватися і мегалобластна анемія.

Дефіцит вітаміну В12 виявляється і прімуковісцідозе, хоча анемія при цьому вознікаетредко.

Порушення метаболізму вітаміну В12наблюдаются у немовлят, які страждають генетіческіобусловленним дефектом ферментів, необхіднихдля перетворення вітаміну В12 в кофермент, або Низька рівнем плазмового білка-переносчіка.Развівающаяся при цьому мегалобластная анеміяпроявляется вже в перші тижні або місяці життя характеризується нормальним або трохи сніженнимуровнем вітаміну В12 в крові при значітельнойдіспропорціі в концентрації індивідуальних формкобаламінов. На відміну від неї при анемії, що розвивається в результаті нарушенійвсасиванія, завжди виявляється низький уровеньвітаміна В12.

Ще одним досить редкімпроявленіем генетичного нарушеніяметаболізма вітаміну В12 у дітей являетсяметілмалоновая ацидурия. Клінічно етосостояніе проявляється значним отставаніемребенка у вазі, зниженою толерантністю кбелкам з епізодами кетоацидозу, интермиттирующей гіпоглікемією, гіперамоніємією і гіпергліцінемію, високімсодержаніем метилмалоновой кислоти в моче.Заболеваніе не супроводжується развітіеммегалобластной анемії.

Застосування. Цианкобаламин пріменяютдля лікування мегалобластної анемії, обумовленої дефіцитом вітаміну В12. Його вводятв дозі 200-1000 мкг внутрішньом`язово протягом 1-2 тижнів, щоб поповнити депо. Потім продовжують вводити втой же дозі один раз на місяць. Ретікулоцітарнаяреакція спостерігається на 3-4-й день і достінаетмаксімума на 5-8-й день введення. У больнихперніціозной анемією і при неізлечімихзаболеваніях шлунково-кишкового тракту леченіепродолжают протягом усього життя. Найчастіше вдаються квнутрімишечному введенню, учітиваянедостаточное всмоктування препаратів послепріема всередину. Призначенням малих доз вітаміну В12 (1 мкг в день протягом 10 днів) можноотдіфференціровать фолієву недостаточностьпрі мегалобластноїанемії. При фоліевойнедостаточності не спостерігається звичайний пріВ12-дефіцитної анемії ретикулоцитоз і повишеніягематокріта. Цю пробу треба проводити при відсутності фолатів в їжі. Великі дози вітамінаВ12 і фолієвої кислоти впливають на кровьнезавісімо від істинного дефіциту того абоіншої вітаміну.

При генетичних нарушеніяхметаболізма вітаміну В12 його препарати вводять в дуже великих дозах - 1000-2000 мкг в день навіть детямпервих місяців життя.

Клінічне поліпшення від введеніявітаміна В12 відзначено при нейропатиях, обумовлених дефіцитом кобаламинов, при відсутності виражених проявленіймегалобластной анемії. Такі нейропатії могутпротекать як тропічна нейропатія, подостраякомбінірованная дегенерація спинного мозку, тютюнова і тропічна амблиопия.

вітамін В12 в великих дозахрекомендован при багатьох патологіческіхсостояніях, не пов`язаних з його недоліком в організмі, наприклад, при інфекційному гепатиті, псоріазі, розсіяному склерозі, Herpes zoster, токсичної амбліопії і невралгії тройнічногонерва. Однак даних, науково підтверджують, чтоон дійсно має будь-яку билоклініческую цінність при цих станах, немає. Не існує також переконливих даних обеффектівності цього препарату у хворих з порушеннями психіки.

Побічні ефекти. Аллергіческіереакціі зустрічаються рідко. Введеніеціанкобаламіна може супроводжуватися болем серцем, тахікардією, повишеніемтромбообразованія, еритро- і лейкоцитозом.