Акушерство і гінекологія- РОЗРИВІ ПРОМЕЖИНИ.

Це найчастіший вид родового травматизму матері і ускладнень родовогоакта, частіше зустрічається у первісток. Наслідки розриву промежини:
· кровотечі
· Запалення піхви, шийки матки і генералізація інфекції
· Опущення і випадання шийки матки і піхви
· Нетримання газів і калу (при розриві 3 ступеня)
· Порушення статевої функції
Етіологія і патогенез.
Причинами розривів промежини є:
· Анатомо-функціональний стан промежини
· Висока з хорошою мускулатурою промежину
· Непіддатлива, погано розтяжна у літніх первородящих
· Рубцеві зміни після травми в попередніх пологах і після пластіческіхоперацій
· Набрякла промежину
· Особливості кісткового тазу (вузька лонная дуга, малий кут наклоненіятаза);
· Неправильне ведення пологів (стрімкі і швидкі пологи, оператівноеродоразрешеніе, неправильне виконання акушерського допомоги прівиведеніі головки і плічок плоду).
Розрив промежини відбувається при прорізуванні голівки, рідше - прівиведеніі плічок плоду.
Механізм РП (послідовність змін) полягає в наступному.
1. В результаті стискання венозного сплетення порушується відтік крові;
2. з`являютьсяціаноз шкіри промежини (венозний застій), набряк шкіри (пропотеваніе рідкої частини крові з судин в тканині) - своеобразнийблеск і блідість шкіри (стиск артерій);
3. зниження міцності тканин в силу порушення обмінних процесів-розрив тканин промежини.
Описані ознаки є ознаками загрози розриву промежини.
Послідовність ушкодження тканин при мимовільних розривах (зовні всередину):
задньої спайки, шкіра, м`язи промежини, стінка піхви. При наложенііакушерскіх щипців розрив починається з боку піхви, а кожаможет залишитися ціла.
КЛАСИФІКАЦІЯ.
Розрізняють мимовільні і насильницькі розриви, а по ступені-3 ступеня розриву промежини:
1. 1 ступінь - розрив задньої спайки, частини задньої стінки влагаліщаі шкіри промежини.
2. 2 ступінь - в розрив залучаються додатково м`язи тазовогодна (леватори).
3. 3 ступінь - розрив жому (сфінктер) заднього проходу, а іногдаі частини передньої стінки прямої кишки.
Рідкісний різновид РП (1 на 10 тис пологів) - центральний разривпромежності, коли відбувається травма задньої стінки піхви, мишцтазового дна і шкіри промежини, а задня спайка і сфінктер заднегопрохода залишаються цілими, і пологи відбуваються через цей іскусственнийканал.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
Будь розрив промежини супроводжуються кровотечею. Діагностіруетсяпрі огляді м`яких родових шляхів. При підозрі на розрив промежності3 ступеня необхідно ввести палець в пряму кишку. Непорушений сфінктерсоздает опір при введенні пальця в пряму кишку. Разривстенкі кишки легко визначається по специфічного виду вивернутойслізістой кишки.
При значній кровотечі з тканин промежини на кровоточащуюткань накладаються затиск, не чекаючи народження посліду.
ЛІКУВАННЯ. Лікування всіх розривів полягає в їх зашивання послерожденія посліду.

ПОСЛІДОВНІСТЬ НЕВІДКЛАДНИХ ЗАХОДІВ.
1. Обробка зовнішніх геніталій, рук акушера.
2. Знеболювання препаратами загального анестезуючого дії (1 мл 2% розчину промедолу), місцева інфільтраційна анестезія0.25 - 0.5% розчином новокаїну або 1% розчином тримекаина, коториевводят в тканини промежини і піхви за межами родової травми-вколо голки виробляють з боку поверхні рани в направленіінеповрежденной тканини.
3. Зашивання розриву промежини при оголенні дзеркалами або пальцамілевой руки поверхні рани. Накладення швів на верхній крайразрива стінки піхви, потім послідовно зверху вниз проізводятналоженіе вузлуватих кетгутових швів (№2-4) на стінку піхви, відступивши один від одного на 1-1.5 см до формування задньої спайкі.Вкол і викол голки здійснюють, відступивши 1 -1.5 см від краю.
4. Накладення вузлуватих шовкових (лавсанових, летіланових) швовна шкіру промежини - при 1 ступеня розриву.
5. При 2 ступеня розриву перед (або в міру) зашиванням заднейстенкі піхви зшивають між собою вузлуватим кетгутовимі швамікрая розірваних м`язів тазового дна, потім накладаються шелковиешви на шкіру промежини. При накладенні швів підхоплюють подлежащіеткані, щоб не залишити під швом кишень, де буде скапліватьсякровь. Окремі сильно кровоточать судини перев`язують кетгутомпод затискачем. Разможенние, некротизовані тканини предварітельноотсекают ножицями.
6. Після закінчення операції лінія швів висушується марлевим тампономі змащується 3% розчином йодної настоянки.
7. При зашивання центрального розриву промежини предварітельнорассекают ножицями залишилися тканини в області задньої спайки, тобто спочатку перетворюють його в розрив промежини 2 ступеня, а потім рана зашивається пошарово в 2-3 шари звичайним способом.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ЗАХОДІВ ПРИ розриву промежини 3 СТУПЕНЯ.
1. Підготовка операційного поля і рук хірурга за правилами прінятимдля акушерських операцій.
2. Загальне знеболювання.
3. Дезінфекція оголеного ділянки слизової оболонки кишки (спіртомілі розчином хлогексідіна після видалення марлевим тампоном остатковкала).
4. Накладення швів на стінку кишки: тонкі шовкові лігатури проводятчерез всю товщу стінки кишки (в тому числі і через слизову) ізавязивают з боку кишки. Лігатури не зрізають і кінці їх виводятчерез анус (в післяопераційному періоді вони самі відходять або іхподтягівают і зрізають на 9-10 день після операції).
5. Зміна рукавичок і інструментів.
6. З`єднання за допомогою вузлуватого шва розійшлися решт сфінктера.
7. Операція триває як при розриві 2 ступеня.
ПРОФІЛАКТИКА.
Профілактика розривів промежини полягає в раціональному веденіродов, кваліфікованому прийомі пологів, своєчасної перінеотоміейпрі загрозу розриви промежини.

Виворіт матки.
Частота цього ускладнення - 1 на 45 - 450 тис пологів. Сутність вивортаматкі - дно матки з боку черевного покриву вдавлівется в своюполость все більше і більше, показ не відбудеться повний виворотматкі. Матка виявляється розташованої в піхву ендометріемнаружу, а з боку черевної порожнини стінка матки утворює глубокуюворонку, вистелену серозним покривом, в котру втягнуті маточниеконци труб, круглих зв`язок і яєчники.

Відео: Загроза розриву рубця на матке.Срок 38-40 тижнів

КЛАСИФІКАЦІЯ.
Розрізняють повний і неповний (частковий) виворіт матки. Іногдаполний виворіт матки супроводжується виворотом піхви. Виворотможет бути гострим (швидким) і хронічним (повільно совершающийся) Частіше спостерігаються гострі вивороти, причому 3/4 з них проісходітв послідовно і 1/4 - в першу добу післяпологового періоду. Поетіологіческом фактору виворіт матки поділяють на насільственнийі сампроізвольний, хоча ще в кінці 19 століття було доведено, що виворт матки завжди мимовільний і пов`язаний з патологіейматкі. Під насильницьким розуміють виворіт, який вознікаетпрі потягивании за пуповину або грубому застосуванні прийому Лазаревича-Креде- при розслабленій матці.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ.
Основна причина - розслаблення всіх відділів матки, втрата еластичності міометрія. В такому стані до виворіт матки може прівестідаже підвищення внутрішньочеревного тиску при потузі, кашлі, чіханіі.Предрасполагающім фактором є донне прикріплення плацнти, а також велика підслизова міома, яка виходить із дна матки.

Відео: У чому різниця між потуги від переймів? Як дихати правильно - Аліна Дунаєвська

КЛІНІКА. Клініка гострого вивороту матки: раптові сильні болівнізу живота, шоковий стан, маткова кровотеча. Воно можетначаться до виворта матки внаслідок її атонії і продолжаетсяпосле її виникнення.
Повний виворіт матки може супроводжуватися виворотом влагаліщаілі бути без нього. У першому випадку матка з плацентою оказиваютсяза межами вульви. У другому - матку визначають у влагаліщепрі огляді в дзеркалах. В обох випадках при пальпації отсутствуетматка над лоном.
При неповному виворте матки загальний стан змінюється не так бистроі важко. Для диференціальної діагностики з іншими ускладненнями (наприклад, з розривом матки) проводиться бімануальногодослідження, при якому визначається незвично низьке для послідовно і раннегопослеродового періоду розташування верхнього краю матки та наявність місці дна матки воронкоподібного поглиблення.
Прогноз при ненаданні термінової допомоги - смерть хворої від шоку крововтрати, а в наступні дні - від інфекції (перитоніт, сепсис) .Сампроізвольного виправлення виворта не відбувається.
ЛІКУВАННЯ.
Виправлено матки під наркозом з попередніми ручним удаленіемплаценти.
ПОСЛІДОВНІСТЬ НЕВІДКЛАДНИХ ЗАХОДІВ ПРИ РЕПОЗИЦІЯ МАТКІРУЧНИМІ ПРИЙОМУ:
· Провести загальний наркоз і протишокову терапію
· Дезінфіцірованть геніталії і руки хірурга
· Ввести підшкірно 1 мл 0.1% атропіну для попередження спазмашейкі.
· Спорожнити сечовий міхур
· Захопити вивернути матку правою рукою таким чином, чтобиладноь перебувала на дні матки, а кінці пальців близько шийки, упіраясьв шеечно-маткову кільцеву складку.
· Вправити матку- натискаючи на матку всією рукою спочатку вправітьвивернутое піхву в порожнину таза, а потім і матку, начинаяс її дна або з перешийка. Ліва рука розташовується на нижній частібрюшной стінки, йдучи назустріч вкручувати матці. При недавновознікшем виворте матки її вправлення проводиться без особихзатрудненій. Масаж матки на кулаці проводити не слід, таккак на тлі шоку, крововтрати видавлювання з матки в загальний кровотоктромбопластіческіх речовин може привести до порушення свертиваніякрові і продовження маткової кровотечі;
· Ввести скорочують кошти (одномоментно окситоцин, метілергометрін), продовжуючи їх вводити протягом декількох днів.
При запізнілою медичної допомоги, коли давність виворта составляетсуткі і більш, доводиться вдаватися до видалення матки. Це зависитот ділянок некрозу в стінці матки, що виникають у зв`язку з резкімінарушеніямі кровопостачання і інфікування органу після вивороту.

ПРОФІЛАКТИКА.
Профілактика вивороту матки полягає в правильному веденні последовогоперіода, виділення посліду зовнішніми прийомами при наявності прізнаковотделенія плаценти без потягування за пуповину.

Гематоми вульви і піхви.
Локалізація -нижче і вище головною м`язи тазового дна (mm. Levatorani) і її фасції. Найчастіше гематома виникає нижче фасції і распространяетсяна вул`ву і сідниці, рідше - вище фасції і поширюється попаравагінальной клітковині забрюшинно аж до околопочечной області.
Етіопатогенез. Головна причина гeмaтом - зміна сосудістойстенкі. Зустрічається при варикозному розширенні вен зовнішніх геніталійі малого таза, гіповітаміноз С, гіпертонічної хвороби, хроніческомгломерулонефріте, гестозе вагітних. На цьому тлі гематома образуетсяне тільки в результаті ускладнених пологів (тривалі або швидкі, при вузькому тазі, накладення акушерських щипців, витяганні за тазовийконец), але і при мимовільних неускладнених пологах.
Гематоми частіше утворюються зліва, що пов`язано з асиметрією развітіявенозной системи і більш частим формуванням 1 позиції при продольномположеніі плода.
Клініка і діагностика. Величина гематом може бути різною, відцього залежить і вираженість клінічних проявів. Сімптомигематоми значних розмірів: біль і відчуття тиску в местелокалізаціі (тенезми при здавленні прямої кишки), а також анемізаціяпрі великої гематоми. При огляді породіль виявляється опухолевідноеобразованіе синьо-багряного кольору, випинається назовні в сторонувульви або в просвіт входу в піхву, що деформує його. Пріпальпаціі гематома флюктуирует. Діагностика гематоми влагаліщаболее важка Необхідно застосовувати вагінальне дослідження, осмотрв дзеркалах w ректальне дослідження для визначення размерові топографії гематоми. У разі поширення гематоми на параметральнуюклетчатку вагінально при піхвовому дослідженні определяетсяоттесненная в сторону матка і між нею і стінкою таза неподвіжноеі хворобливе пухлиноподібне утворення. У цій ситуації труднодіфференціровать гематому від неповного розриву матки в ніжнемсегменте.
Л е ч е н і е гематоми - консервативне або оператівное- воно зависитот її локалізації, розмірів і клінічного перебігу. Консерватівнолечат невеликі не прогресує гематоми піхви і вульви, які поступово розсмоктуються. Невідкладне хірургічне леченіетребуется при швидкому збільшенні гематоми в розмірах з прізнакаміанемізаціі- при гематомі, що дає рясне зовнішня кровотеча-прі великий гематоми, що виникла до початку пологів і в першому періоде.Последняя створюватиме перешкоду для народження дитини і способствоватьдополнітельной травмі і розтрощення тканин.
Операція проводиться під загальним наркозом і складається з следующіхетапов: розрізу тканин над опухолью- видалення згустків крові-перев`язки кровоточивих судин або прошивання 8-образними кетгутовимішвамі- закриття і дренування порожнини гематоми. Гематома шірокойматочной зв`язки вимагає чревосечения, розкриття очеревини між круглойсвязкой матки і воронко-тазової зв`язкою, видалення кров`яної пухлини, лигирования пошкоджених судин. Цим операція обмежується, якщо не стався розрив матки.
Профілактика гематом піхви полягає в лікуванні захворювань, що впливають на стан судинної стінки, а також в кваліфіцірованномведеніі пологів і родоразрешающих операцій.
Акушерсько свищ.
Це поняття включає в себе сечостатеві і кішечнополовие свіщі.Вознікают внаслідок важкої родової травми, призводять до стойкойутрате працездатності, порушень статевої, менструальної та генеративної"функцій жінки. Свищі cпocoбcтвуют розвитку восходящейінфекціі статевих органів і сечовидільної системи.
Класифікація. За характером виникнення свищі ділять на самопроізвольниеі насильницькі. За локалізацією розрізняють міхурово-вагінальні, шеечно-вагінальні, уретровагінальние, сечовивідних-вагінальні, кишково-вагінальні свищі.
Етіологія і патогенез. Найчастіше зустрічаються мимовільні свищі, а по локалізації - міхурово-вагінальні. Освіта свищів связанос некрозом ділянки стінок сечового міхура або прямої кишки прінарушеніі кровообігу в них в результаті тривалого (более3-4 ч) здавлення тканин голівкою плоду. Це спостерігається при функціональноузком тазі або при вираженій слабкості родової діяльності. Свіщінасільственного характеру утворюються рідко і виникають при родоразрешающіхопераціях (плодоразрушающие операції, акушерські щипці, кесаревосеченіе). Прямокишково-влагалщіние свищі можуть утворитися врезультаті невдалого зашивання розриву промженості 3 ступеня.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
При сечостатевих свищах з`являється закінчення сечі з влагаліщаразлічной інтенсивності, при кишково-статевих - виділення газу калу. Діагностичне значення має час поява цих симптомів: про поранення суміжних органів свідчить поява указаннихсімптомов в перші години після оперативного розродження. Пріобразованіі свища в результаті некрозу тканин дані сімптомипоявляются на 6-9 день після пологів. Окончатльной діагноз ставітсяпрі огляді піхви у дзеркалах, а також за допомогою урологіческіхі рентгенологічних методів діагностики.
ЛІКУВАННЯ.
Лікування свищів - тільки оперативне. При пораненні суміжних органовінструментамі і відсутності некрозу тканин операція проводітсянепосредственно після пологів-в разі утворення свища в результатенекроза тканин - через 3-4 місяці після пологів. Невеликі свіщііногда закриваються в результаті консервативного місцевого лікування.
ПРОФІЛАКТИКА.
1. Виявлення групи ризику по клінічному невідповідності междуголовокой плода і тазом матері, дострокова госпіталізація етіхбеременних в допологове відділення для вирішення питання про плановомкесаревом перетині.
2. Раціональне ведення пологів
3. своевремнноая діагностика і лікування клінічного несоответствіямежду головкою плода і тазом матері, лікування слабкості родовойдеятельності, не допускаючи стояння голівки плоду в одній плоскостіболее 2-3 годин,
4. спостереження за функцією сечового міхура і кишечника
5. грамотне виконання родоразрешающих операцій