Онкологія-

А.Ф. Циб, В.К. Іванов, М.А. Максютов

Медичний радіологічний науковий центр РАМН, Обнінськ

джерело RosOncoWeb.Ru

В результаті аварії на Чорнобильській АЕС 26 квітня 1986 року в атмосферубилі викинуті радіоактивні речовини сумарною активністю около12x1018 Бк. Основний радіаційний удар прийняли на себе Білорусія, Росія і Україна. У Росії радіоактивне забруднення захопило терріторіюс населенням 2,3 млн. Чоловік. Площа з щільністю загрязненіявише 37 кБк / м2 склала понад 56 тис. Км2.

Приблизно 440 тис. Чоловік продовжують жити на територіях Брянської, Калузької, Орловської і Тульської областей із забрудненістю свише185 кБк / м2. Понад 200 тис. Росіян були залучені до робіт поліквідаціі наслідків аварії, більшість з них отримали дозивнешнего опромінення від 50 до 250 мЗв.

До розпаду Радянського Союзу існувала думка, що Росія являетсянаіменее постраждалої в результаті аварії на ЧАЕС по сравнениюс Білоруссю і Україною. Але, як з точки зору масштабів поверхностногозагрязненія території країни, так і з точки зору чисельності населення, що проживає на забруднених радіонуклідами територіях, Російська Федерація посідає друге місце слідом за Белоруссіей.В найбільшою мірою радіаційного забруднення в Росії подверглісьюго-західні райони Брянської області, де 79 тис . чоловік прожіваютна територіях з щільністю забруднення 137Cs більше 555 кБк / м2.Еслі розглядати контингент ліквідаторів наслідків аварііна ЧАЕС, які проживають на території Росії, то їх чисельність прімерноравна чисельності ліквідаторів, які живуть на Україні, і намноговише, чим живе в Білорусії.

У червні 1986 році Міністерством охорони здоров`я СРСР була прінятакрупномасштабная програма зі створення в країні Всесоюзного распределенногорегістра осіб, що зазнали радіаційного впливу вследствіеаваріі на ЧАЕС. Головною організацією по створенню і веденню Всесоюзногорегістра був призначений НДІ медичної радіології Академії медіцінскіхнаук, нині Медичний радіологічний науковий центр РАМН в г.Обнінск.

До грудня 1991 року (моменту розпаду СРСР) база даних всесоюзногорегістра включала персональну медичну і дозиметричну інформаціюна 659292 людини. В створення реєстру були залучені всі безісключенія республіки колишнього Радянського Союзу, велике чіслонаучних і практичних установ.

22 вересня 1993 року Урядом РФ було прийнято Постанову? 948 "Про державну реєстрацію осіб, які постраждали отрадіаціонного впливу і які піддалися радіаційному облученіюв внаслідок Чорнобильської та інших радіаційних катастроф і інцидентів".Ісполненіе Цієї постанови покладено на Російський государственниймедіко-дозиметричний регістр (РГМДР, далі Регістр).

У доповіді наводяться основні результати радіаційно-епідеміологіческогоаналіза, і робиться прогноз радіологічних наслідків для ліквідаторові населення Російської Федерації, що проживає на загрязненнихвследствіе чорнобильської катастрофи територіях. Як інформаціоннойоснови проведеного аналізу була використана медико-дозіметріческаябаза даних Регістру, де зібрана інформація на 571135 осіб, з яких 184 175 осіб - ліквідатори, які проживають по всій території Росії, і 336 309 чоловік - населення Брянської, Калузької, Тульскойі Орловської областей, яке проживає (або проживало, включаючи відселених) на територіях з забрудненістю вище 185 кБк / м2.

Прогноз віддалених медичних наслідків Чорнобиля

Рішення завдання прогнозу віддалених радіаційних ефектів чернобильскойкатастрофи вимагає наявності як мінімум двох основних чинників:

адекватної моделі прогнозу для діапазону малих доз опромінення, характерних для аварії на ЧАЕС-
оцінки індивідуальних доз опромінення для осіб, які зазнали радіаціонномувоздействію.
Почнемо розгляд поставленого завдання і підходів до її решеніюс питання про дози опромінення ліквідаторів. У науковій літературі засобах масової інформації дане питання обговорювалося багато разів, при цьому часто давалися суперечливі оцінки. Науковий комітетООН з дії атомної радіації (НКДАР ООН) на своєму засіданні травні 2000 року в Відні всебічно розглянув це питання і подтверділправільность дозиметричних даних по ліквідаторам, собраннихв Регістрі. Тобто використання офіційних доз зовнішнього опромінення, внесених до Реєстру, є правомірним при проведенні радіаційно-епідеміологіческіхісследованій.

Базуючись на лінійній безпорогової моделі, рекомендованої Международнойкоміссіей з радіологічного захисту (МКРЗ), і даних про дози внешнегооблученія ліквідаторів можна зробити прогноз віддалених радіаціоннихеффектов, пов`язаних з виявленням додаткових онкологіческіхзаболеваній.

Як відомо, найбільші дози отримали ліквідатори 1986 р в`їзду (середня доза - 16 сГр) в зону, тому в першу чергу рассмотрімпрогнозние оцінки для ліквідаторів 1986 р Так, в 2000 р з 100тис. ліквідаторів 1986 р в`їзду солідні онкологічні захворювання (всі типи злоякісних новоутворень за винятком лейкозів) відповідно до прогнозу повинні бути виявлені у 385 осіб (табл. 1).

Таблиця 1.
Прогноз наслідків опромінення учасників ліквідації последствійаваріі на ЧАЕС.

Рік в`їзду в 30-км зони ЧАЕС	Онкологічні захворювання на 100 тис.	Очікується 2000 року		довічний ризик
		всього	З них радиац. обусл.	всього	З них радиац. обусл.
1986	солідні раки	385	18 (4,7%)	21638	1089 (5,3%)
	лейкози	11	4 (36,4%)	485	113 (23,1%)
1987	солідні раки	366	10 (2,7%)	19922	581 (2,9%)
	лейкози	9	2 (22,2%)	430	59 (13,7%)
1986	солідні раки	328	4 (1,2%)	19532	228 (1,2%)
	лейкози	8	1 (12,5%)	392	22 (5,6%)

Виникає головне питання: у скількох ліквідаторів онкозаболеваніебудет обумовлено радіаційним фактором? Базуючись на індівідуальнихдозіметріческіх даних Регістру і сучасних моделях прогнозу радіаціоннихрісков, можна зробити висновок, що з 385 випадків онкозаболеванійтолько 18 (або 4,7%) буде обумовлено отриманою дозою внешнегооблученія при виконанні відновних робіт на ЧАЕС.

Розглянемо тепер захворюваність лейкозами серед ліквідаторов1986 р Серед 100 тис. Ліквідаторів у 2000 р очікується 11 случаевзаболеванія лейкозами, з яких 4 (36,4%) будуть обусловленирадіаціонним фактором. Порівнюючи цей показник з солідними раками, де радіаційно зумовленими, як уже зазначалося вище, будут4,7%, слід зробити висновок, що радіаційний ризик лейкозів болеечем в 7,5 рази перевищує аналогічний показник по солідним ракам.Вместе з тим, частота цього захворювання приблизно в 35 разів ніжечастоти появи солідних раків.

Як було зазначено вище, в даний час Регістр включає індівідуальниемедіцінскіе й дозиметричні дані про більш ніж 180 тис. Участнікахліквідаціі наслідків чорнобильської катастрофи. У них за всюпредстоящую життя очікується 37109 випадків захворювання солідниміракамі, з яких у 1340 осіб (3,6%) це захворювання будетнепосредственно пов`язано з радіаційним впливом. Серед указаннойвише групи ліквідаторів за все життя очікується 809 випадків заболеваніялейкозамі, з яких 138 (17%) будуть радіаційно обумовлені.

Розглянемо результати прогнозних оцінок по індукції радіогеннихраков серед жителів Брянської області, населення якої в наібольшейстепені піддалося радіаційного впливу. Результати расчетовпоказивают (табл. 2), що радіаційно обумовлений приріст соліднихраков для жителів Брянської області, які проживають на терріторіяхс забрудненням понад 37 кБк / м2, до 2000 р мав скласти: 1) для всього населення - 0,7% - 2) для осіб, що були дітьми на моментаваріі, - 1,6%. Аналогічні оцінки для довічного приросту составляют1,4% і 2,2% відповідно. Оцінки радіаційно обусловленногопріроста лейкозів до 2000 р - 7,8% для всього населення і 22,7% для осіб, що були дітьми на момент аварії. Якщо оцінити внесок радіаціоннообусловленних лейкозів у загальне число лейкозів, виявлених за всюжізнь, то він відповідає 4,6-4,7% незалежно від віку намомент аварії. Але найбільш несприятливий прогноз пов`язаний з індукціейрадіогенних раків щитоподібної залози для дитячого населення (намомент аварії на ЧАЕС) - 45-50% випадків даного захворювання, виявлених за все життя, будуть радіаційно зумовленими.

Таблиця 2.
Прогноз наслідків опромінення для населення забруднених терріторійБрянской області (щільність забруднення по 137Cs понад 37 кБк / м2).

Вікова група	Онкологічні захворювання на 100 тис.	Очікується 2000 року		довічний ризик
		всього	З них радиац. обусл.	всього	З них радиац. обусл.
Діти (0-14 років)	солідні раки	19	0,3 (1,6%)	19700	440 (2,2%)
	лейкози	2,2	0,5 (22,7%)	403	19 (4,7%)
Дорослі (gt; 14 років)	солідні раки	50	3,5 (7,0%)	16860	192 (1,1%)
	лейкози	7,6	0,4 (5,3%)	344	16 (4,6%)
все населення	солідні раки	337	2,6 (0,7%)	17600	256 (1,4%)
	лейкози	6,48	0,5 (7,8%)	350	16 (4,6%)

Наскільки прогноз відповідають фактичним даним Національногорегістра, чи можна зробити будь-які аргументовані висновки омедіцінскіх наслідки Чорнобиля вже в даний час (функціонірованіеяпонского регістра триває близько 50 років)?

Фактичні дані Регістра для ліквідаторів

Розглянемо спочатку проблему захворюваності лейкозами серед ліквідаторів (табл. 3). В результаті проведених японськими вченими радіаційно-епідеміологіческіхісследованій онкологічної захворюваності серед тих, що вижили послеатомной бомбардування рр. Хіросіми і Нагасакі було встановлено, що найбільший радіаційний ризик належить захворюваності лейкозами.

За даними Регістра, у ліквідаторів виявлено 145 лейкозів. Етоговоріт про те, що показник захворюваності лейкозами серед ліквідатороввише, ніж у контрольній групі (референтної російській популяції) в 2,47 рази. За оцінками фахівців Національного регістра ізвсех зареєстрованих у ліквідаторів лейкозів (виключаючи хроніческійлімфолейкоз) кожен третій випадок обумовлений радіаційним воздействіем.Такім чином, можна зробити висновок про те, що прогноз радіаціоннообусловленной захворюваності лейкозами у ліквідаторів в достаточнойстепені підтверджується фактичними даними Регістра, отже, вперше виявлена дозовая залежність радіаційної індукції лейкозовдля діапазону так званих малих доз опромінення.

Таблиця 3.
Ризик індукції радіогенних лейкозів серед ліквідаторів.

параметр	Всі лейкози (95% ДІ)	Всі лейкози, виключаючи ХЛЛ (95% ДІ)
ERR / Гр	1,16 (-1,17- 3,52)	4,58 (0,51- 10,86)
SIR	2,47 (1,91- 3,15)	2,34 (1,72- 3,11)

Далі зупинимося на аналізі захворюваності ліквідаторів солідниміракамі і її дозової залежності. На рис. 1 показана динаміка ожідаемогоі спостережуваного показника захворюваності солідними раками (на 100тис.) Серед ліквідаторів в 1986-1998 рр. Як видно з малюнка, в1992, 1994 і 1995 рр. показник захворюваності солідними ракамідля ліквідаторів був аналогічний показнику в контрольній групі (відповідне чоловіче населення Росії). В останні роки наблюдаетсянебольшое перевищення контрольного показника над показником дляліквідаторов.

Мал. 1. Очікуваний і спостережуваний показники захворюваності ліквідаторовсоліднимі раками (на 100 тис.).

На наступному малюнку (рис. 2) показана дозовая залежність показателязаболеваемості солідними раками серед ліквідаторів. Як відноіз малюнка, лінійний тренд показника захворюваності від дози положітелені може говорити про можливу дозової залежності. Оцінка дозовойзавісімості в термінах відносного ризику також говорить про возможномналічіі позитивного зв`язку показника захворюваності солідниміракамі з дозою: відносний ризик в дозі 1 Гр дорівнює 0,56 (0,04-1.08).

На рис. 3 представлена фактична і очікувана динаміка показателясмертності (на 100 тис.) Ліквідаторів за основними причинами смерті.

Мал. 2. Дозовая залежність показника захворюваності солідниміракамі серед ліквідаторів.

Смертність від усіх причин нижче російської і, в загальному, отражаетдінаміку в Росії за розглянутий період. Однак необходімоотметіть, що смертність в когорті ліквідаторів поступово прібліжаетсяк смертності контрольної російській популяції. У 1998 році показательсмертності від всіх причин дорівнює 985 на 100 тис. Чоловік.

Мал. 3. Порівняння показника смертності (на 100 000) серед ліквідаторові відповідного чоловічого населення Росії (1986-1998 рр.).

Динаміка смертності від онкологічних захворювань (рис. 4) сходнас контролем, але за значеннями показника значимо нижче, при етомпоказатель смертності в 1998 році дорівнює 110 випадків на 100 тис.осіб.

Для двох інших основних причин динаміка смертності отражаеттенденціі, властиві контрольної російській популяції. Але есліуровень смертності від травм і отруєнь на всьому спостережуваному промежуткевремені продовжує залишатися нижче контрольного, то показательсмертності від хвороб системи кровообігу до кінця періоданаблюденія досяг контрольного російського показника. Смертностьот захворювань органів кровообігу стає домінантною (в1998 році близько 42%) і відповідає структурним змінам вобще смертності для даної вікової групи по Росії в цілому.

Мал. 4. Динаміка очікуваного і спостережуваного показника смертностіліквідаторов за основними причинами смерті.

Серед результатів радіаційно-епідеміологічного аналізу, проведенногос метою оцінки дозової залежності показників смертності від разлічнихпрічін, можна відзначити наступні: а) отримана дозовая завісімостьдля онкосмертності (відносний ризик в дозі 10 сГр составляет1,20, що відповідає 20% -му перевищенню в показнику смертностіліквідаторов, які отримали дозу 10 сГр, над контролем) - б) полученадозовая залежність смертності від хвороб системи кровообігу (відносний ризик в дозі 10 сГр становить 1,05, що соответствует5% -му перевищенню).

Фактичні дані Регістра по населенню забруднених територій

При прогнозуванні віддалених радіаційних ефектів для населеніяранее нами вказувалася можливість несприятливої ситуації Порак щитовидної залози, особливо серед дітей на момент аварііна ЧАЕС з Брянської області. Що ж ми маємо фактично? На жаль, прогнозні оцінки були повністю підтверджені реальними данниміРегістра.

При виконанні програми спільної діяльності з преодоленіючернобильской катастрофи в рамках Союзу Білорусії і Росії вНині створено Єдиний реєстр по раку щитовидної залози (РЩЗ). Національними регістрами двох країн зібрані індівідуальниемедіко-дозиметричні дані про осіб з діагнозом РЩЗ з 1982 по1998 роки по всім областям Білорусії і чотирьом найбільш загрязненнимрадіонуклідамі областям Росії (загальне число випадків РЩЗ, включеннихв Єдиний реєстр перевищує 9тис.). Має місце драматичний ростчісла хворих на РЩЗ з 1992 року - після закінчення латентного (прихованого) періоду. Особливо стрімке зростання хворих РЩЖвиявлен серед дітей на момент Чорнобильської катастрофи.

Розглянемо на основі дозиметричних даних Регістру роль радіаціонногофактора в частоті захворюваності на РЩЗ населення двох областей Росії-Брянській і Орловської. У цих областях в даний час показательзаболеваемості РЩЗ в 3-5 разів перевищує аналогічний по країні в цілому.

Спонтанний рівень захворюваності на РЩЗ дитячого населення составляет3-5 випадків на 1000000 чоловік в рік, що в 15-20 разів нижче аналогічногопоказателя для дорослих. Смертність від РЩЗ серед дітей, які не превишает0,5% від числа хворих.


Мал. 5. Радіаційні ризики раку щитовидної залози в Брянській області.

За даними Регістру дози опромінення щитовидної залози серед детскогона момент Чорнобильської катастрофи населення максимальні в південно-западнихрайонах Брянської області і досягають 300-400 мГр. У Орловскойобласті дози опромінення щитовидної залози дитячого населення существенноменьше і не перевищують 30 мГр.

Проведений радіаційно-епідеміологічний аналіз показує, що близько 40% виявлених випадків РЩЗ у дітей у Брянській областіобусловлени інкорпорованим опроміненням 131I. В Орловській областізначімость радіаційного фактора в динаміці захворюваності РЩЖдетского населення не підтверджується.

Фахівцями Регістру з урахуванням фактичних даних прогнозується, що до 2010 року понад 500 випадків РЩЗ очікується серед дітей на моментаваріі, які проживають в Брянській області (рис. 5). З цього чіслаоколо 200 випадків РЩЗ буде радіаційно зумовленими.

В результаті проведення великомасштабних радіаційно-епідеміологіческіхісследованій в Японії після атомного бомбардування в 1945 р городовХіросіма і Нагасакі було встановлено перевищення частоти онкозаболеваемостідля населення цих міст над спонтанним рівнем.

З рис. 6 видно, що як в до, так і в післяаварійний періодпоказатель онкозахворюваності по РФ був, як правило, нижче показателейонкозаболеваемості по кожній з найбільш забруднених радіонуклідаміобластей. За весь період спостереження максимальним є показательонкозаболеваемості для Тульської області, а аналогічні показателідля Брянської, Калузької і Орловської областей досить близькі.

Мал. 6. Динаміка онкозахворюваності для 4-х забруднених радіонуклідаміобластей.

В результаті радіаційно-епідеміологічного дослідження онкозахворюваності, проведеного фахівцями Регістра, можна констатувати, чток теперішнього часу не встановлено статистично значущої превишеніяонкозаболеваемості (як лейкозів, так і солідних раків, за ісключеніемрака щитовидної залози) жителів забруднених радіонуклідами терріторійРоссіі над спонтанним рівнем.

Таким чином, великомасштабні радіаційно-епідеміологіческіеісследованія Регістру переконливо свідчать про прямий связіроста захворюваності на РЩЗ дитячого населення Брянської області іаваріі на ЧАЕС. Радіаційні ризики інших онкозахворювань (соліднихраков і лейкозів) статистично не підтверджуються, і окончательноеоб`ектівное рішення цієї складної проблеми потребує долговременнихепідеміологіческіх досліджень.

У висновку необхідно відзначити, що 15-річний досвід робіт помінімізаціі медичних наслідків чорнобильської катастрофи показиваетнеобходімость продовження великомасштабних радіаційно-епідеміологіческіхісследованій і посилення практичної допомоги органам охорони здоров`яУ організації радіаційно-гігієнічного моніторингу. Учітиваясоціально-економічні проблеми в країні, вкрай важливо обеспечітьоптімальную реабілітаційну та лікувально-профілактичну помощьгражданам Російської Федерації, які зазнали радіаційного воздействіюв результаті аварії на ЧАЕС.