Психологія і психотерапія клінічна типологія посттравматичних стресових розладів і вопросидіфференцірованной психофармакотерапії

Матеріал і методи
Нами обстежено 200 пацієнтів (120 чоловіків і 80 жінок) у віці від 21 року до 47 років (середній вік 31,2 року). Середних 110 хворих (45 чоловіків і 65 жінок) відповідали діагностіческімкрітеріям розладів адаптації (РА), клінічною картиною, отвечающейсімптоматологіі посттравматичного стресового розладу (ПТСР), а 90 пацієнтів - відповідали критеріям хронічного ПТСР. З ніх65 брали участь в бойових діях. У 38 пацієнтів була в анамнезезакритая черепно-мозкова травма з явищами струсу головногомозга- у 26 хворих з ПТСР на перший план в клінічній картіневиступалі соматоформні порушення, що не знайшли підтвердження у вигляді органної патології, а сама клінічна картина ПТСР отчетлівопроявілась лише через 6 місяців після психотравмуючого події, що дозволило говорити про відставленого варіанті хронічного ПТСР.
За характером психотравмуючих ситуацій хворі распределілісьследующім чином: бойові дії (бойовий стрес) - 65 спостережень-смерть близької людини - 25 наблюденій- розлучення (неожіданнийуход одного з подружжя) - 54 наблюденія- загроза звільнення (неожіданноеувольненіе з роботи) - 56 хворих.
Тривалість психопатологічних розладів варьіровалаот 6 міс до 1,5 року і в середньому склала 8,9 міс, причому у больнихс РА - від 6 до 14 міс (в середньому - 7,8 міс).
Преморбідні якості особистості в 23% спостережень характерізовалісьчертамі відчуття тривоги, в 35% випадках можна було Говорити сенситивних і одночасно емоційно-ригідних хворих, У18% досліджуваних виявлялися акцентуйовані істеровозбудімиечерти характеру, а в 24% особистість представлялася синтонність.
Оцінка преморбідних якостей у хворих з хронічним ПТСР, розвиненому в результаті бойового стресу, не виявила патологіческіхчерт характеру в 58% випадків. У 48% спостережень можна було Говорити незначною акцентуації характеру по збудливим (26%) іпсіхастеніческому (22%) типами. Переважна більшість обследованнихопределяющімі рисами свого характеру вважали "доброту, життєрадісність","врівноваженість", Що дозволило віднести їх до синтонність лічностям.Длітельность ПТСР становили від 6-8 місяців до 2 років: в середньому -1,2 року. У 60% обстежуваних в анамнезі був предтравматіческійопит (досвід участі в бойових діях до розвитку ПТСР).

Клінічна типологія ПТСРПитома вага і значущість співвідношення коморбідних сімптомові осьових симптомів ПТСР дозволяє виділити кілька типів ПТСР, що має практичну терапевтичну значущість.
Тривожний тип ПТСР (спостерігається у 32% хворих) характерізуетсявисокім рівнем соматичної і психічної невмотивованої тревогіна гіпотімно-пофарбованому аффективном тлі з переживанням, що не реженесколькіх раз на добу, мимовільних, з відтінком навязчівостіпредставленій, що відображають психотравматическим ситуацію. Характернадісфоріческая забарвлення настрою з почуттям внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну характерізуютсятрудностямі при засипанні з домінуванням у свідомості тревожнихмислей про свій стан, побоюваннями за якість і продолжітельностьсна, страхом перед болісними сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, часто розправ з самими хворими). Хворі часто намеренноотодвігают наступ сну і засинають лише під ранок. Характернипароксізмальние вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом або приливами спека. Больниесамостоятельно звертаються за допомогою, і хоча домінує стремленіеізбежать ситуацій, що нагадують про психотравми, прагнуть до спілкування, будь-якої цілеспрямованої діяльності, отримуючи полегшення отактівності.
Астенічний тип ПТСР (27% спостережуваних) відрізняється домінірованіемчувства млявості і слабкості. Фон настрою знижений з пережіваніембезразлічія до раніше цікавили подій в житті, равнодушіяк проблем сім`ї та робочих питань. Поведінка відрізняється пасивністю, характерно переживання втрати почуття задоволення від життя. У свідомості домінують думки про власну неспроможність. У теченіенеделі кілька разів виникають мимовільні уявлення епізодовпсіхотравмірующей ситуації. Однак на відміну від тривожного типу даних випадках подання позбавлені яскравості, детальності, емоціональнойокрашенності і визначаються хворими як "виникають в сознаніікартіни з відтінком нав`язливості". Розлади сну характерізуютсягіперсомніей з неможливістю піднятися з ліжка, мучітельнойдремой, часом протягом усього дня. Уникати поведінки нехарактерно, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостоятельнообращаются за допомогою.
Дисфоричного тип ПТСР (21% досліджуваних) характеризується постійним пережіваніемвнутреннего невдоволення, роздратування, аж до спалахів злобиі люті, на тлі пригнічено-похмурого настрою. Хворі отмечаютвисокій рівень агресивності, прагнення зігнати на окружающіхобуревающіе їх дратівливість і запальність. У свідомості дімініруютпредставленія агресивного змісту у вигляді картин наказаніямнімих кривдників, бійок, суперечок із застосуванням фізичної сили, що лякає хворих і змушує зводити свої контакти з окружающімік мінімуму. Найчастіше стриматися не можуть і на зауваження окружающіхдают бурхливі реакції, про які згодом шкодують. Поряд зцим виникають мимовільні уявлення псіхотравмірующіхсітуацій, сценоподобнимі характеру. Нерідкі сцени насильства з актівнимучастіем самих хворих. Зовні хворі похмурі, міміка з оттенкомнедовольства і дратівливості, поведінка відрізняється отгороженностью.Тіпічно уникати поведінки, замкнутість, малословность. Актівножалоб не пред`являють і потрапляють в поле зору фахівців в связіс поведінковими розладами, що реєструється близькими ілісослужівцамі.
Соматоформна тип ПТСР (20% спостережень) характеризується масивними соматоформнимірасстройствамі з переважною локалізацією тілесних сенсаційв кардіологічної (54%), гастроентерологічної (36%) і церебральної (20%) анатомічних областях, що сполучаються з псіховегетатівниміпароксізмамі. Власне симптоми ПТСР виникають у даних больнихспустя 6 міс після психотравмуючого події, що дозволяє етіслучаі позначити як відставлений варіант ПТСР. Типово формірованіеізбегающего поведінки на тлі панічних атак, а симптоми емоціональногооцепененія і феномени "флеш-бек" зустрічаються досить редкоі не носять настільки тяжкого емоційного характеру. Депрессівнийаффект представлений недиференційованої гіпотіміей з отчетлівимітревожно-фобическими включеннями. Ідеаторний компонент сімптомокомплексабольше представлений іпохондричною фіксацією на тілесних сенсаціяхі пароксизмальних нападах з вираженою тривогою очікування іхвознікновенія, ніж симптомами гіпервозбужденія і пережіваніемпсіхотравмірующей ситуації.

диференційована психофармакотерапияВиділені типи ПТСР мають безпосередній практіческуюзначімость, так як сучасна психофармакотерапия ісповедуетпрінціп синдромів-мішеней, а диференційована оцінка сімптомокомплексаПТСР визначає вибір психофармакологических препаратів або іхсочетаній.
У соответствиис зазначеними найбільш часто зустрічаються типами ПТСР проводіласьдіфференцірованная психофармакотерапія.
З огляду на той факт, що ПТСР є мультисистемним нейробіологіческімрасстройством, розробка терапевтичних програм, разделеннихна його біологічні підтипи, також узгоджується з принципом сіндромонаправленнойтерапіі.
Так, при тривожному типі ПТСР найбільш еффектівнимпрепаратом виявився коаксил, призначення якого в стандартнойсуточной дозуванні 37,5 мг в 3 прийоми призводило до досить бистройредукціі тривоги, особливо до 14-му і 21-му днях терапії, тогдакак редукція депресії до 2-му тижні лікування була більш плавною, а до 21-го дня склала близько 50% від початкової вираженності.Прі прийомі коаксила до кінця 2-го тижня зменшувалися расстройствасна в фазі засипання і пом`якшувало емоційне забарвлення ночнихкошмарних сновидінь. Приєднання до терапії коаксилом пролонгірованнойформи тегретола у вечірній і нічний час сприяло нормалізаціісна і повної редукції нічних кошмарів. У меншій мірі поддавалісьтерапевтіческой редукції уникати поведінки і феномени "флеш-бек", Що підтверджує більш складний характер даних розладів.
Дисфоричного варіант ПТСР визначав призначення монотерапії карбамазепіном (Тегретолом) як у вигляді звичайної, так і ретардированной форми. Відзначалася бистраяредукція (вже до 7-го дня) дистимических і дисфорических аффектівнихрасстройств, до кінця 2-го тижня - виражене зниження інтенсивності чуттєвої забарвлення агресивних уявлень, а воспомінаніясвязанние з психотравмуючої ситуацією виникали вкрай редкоі не носили травмує, чуттєвої забарвлення.
Оцінка терапевтіческойредукціі симптому миттєвого повернення в психотравматичну сітуаціюпоказала його терапевтичну резистентність. Можна було Говорити незначною редукції даного феномена, а до періоду окончаніялеченія ознака ("флеш-бек") Оцінювався нами як симптом среднейвираженності, що підтверджує його глибинну несвідому пріродуі вимагає подальшої корекції на подальших етапах лікування іреабілітаціі.
На тлі проведеної терапії вже до кінця 1-го тижня вираженість частота кошмарних сновидінь значно зменшувалися, а до періодуокончанія лікування можна було говорити про епізодичних, слабоемоціонально забарвлених сновидіннях, які згадувалися в утренніечаси, але не домінували в свідомості і не визначали нічних спонукань.
Оцінка симптомів тривоги і депресії у хворих з ПТСР іособенно терапевтичної динаміки емоційних расстройствпозволяют сказати, що значно виражена тривога до леченіявключала переважну соматичну складову і значітельноей поступається психічну. Наприкінці лікування соматична тревогапрактіческі повністю редукувати, проте слабко вираженниесімптоми психічної тривоги залишалися. У зв`язку з цим можна такжеговоріть про значний ступінь вираженості депресії у больнихс ПТСР до лікування і редукції депресивних розладів до степенілегкіх порушень до закінчення терапії. Нами отримані дані обеффектівності в разі затяжного перебігу ПТСР флюанксола - тімонейролептіка, що володіє в дозах до 3,0 мг на добу енергізірующім і собственнотімоаналептіческім дією. Препарат особливо показаний при астеніческомс затяжним перебігом типі ПТСР.
Все вище сказанноеподтверждает необхідність подальшого цілеспрямованого діфференцірованноголеченія у хворих з ПТСР з урахуванням синдромальной структури розладів питомої ваги коморбидной симптоматологии. За даними міровойлітератури, терапія ПТСР не повинна бути менше 6 міс непреривноголеченія.
Особливо слід остановітьсяна поведінковому тімоаналептіческое і в цілому стрессопротектівномдействіі ретардированной форми карбамазепіну (тегретол CR-200) .Препарат Призначався як у вигляді монотерапії, в дозах до 400 мгв добу в 2 прийоми (ранок, вечір), так і в поєднанні з альпразоламом.В останньому випадку за рахунок комбінованої терапії вдавалося обходітьсяменьшей добової дозуванням Ксанакс, а вечірньо-нічні назначеніятегретола- ретард визначали глибокий сон без сновидінь, з хорошімпробужденіем в ранкові години. Препарат виявився особливо еффектівнимпрі терапії розладів сну в осіб з органічно зміненої почвойлібо наслідками закритої черепно-мозковою травмою і контузіей.Вліяніе на поведінкову активність тегретола CR-200виражалось у швидкій редукції дисфоричного відтінку настрою, дратівливості, агресивності. До 5-го дня відзначали регрессіюслезлівості і емоційної лабільності. Власне тімоаналептіческаясоставляющая психотропної активності карбамазепіну проявляласьв значної редукції депресії, ангедонии, гіпотіміі, а такжеемоціональной гиперестезии. На тлі прийому препарату винужденниевоспомінанія про травмуючої ситуації в процесі спілкування з сослужівцаміне носили такого яскравого емоційно забарвленого стрессогенногохарактера, що дозволяє вважати його препаратом вибору при терапіїдісфоріческого типу ПТСР.
Ефективність терапії серотонінергічними антідепрессантомсертраліном відзначена при різних типах ПТСР, але найбільш еффектівенпрепарат при тривожному і маскувати (соматоформні) тіпеПТСР.
Терапевтична редукція тривоги в структурі ПТСР на фонетерапіі золофтом (сертралін) носить неоднозначний характер. До 7-Мудн відзначається поглиблення тривожних розладів, особливо за счетсоматіческой тривоги, яка до 10-го дня терапії стає несколькоменьше: а до 14-му можна говорити про виражену зворотного дінамікетревожних порушень. Пік анксиолитического ефекту сертралінапріходітся на період з 14-го по 15-й день терапії. На 60-е суткітревожние симптоми мінімальні.
редукція феномена "флеш-бек" і кошмарних сновидінь: С7-го по 14-й день відзначається значне зворотний розвиток, номаксімальним воно стає до 45-го дня (повна редукція кошмарнихсновіденій), а з 14-го по 28-й день відзначається зменшення феномена"флеш-бек", Який, однак, не піддається повній редукції ик кінця другого місяця лікування.
редукція феномена"уникає поведінки" починає проявлятися в незначітельнойстепені до 14-го дня лікування і стає виразною до 45-му днютерапіі. До кінця 2-го місяця можна говорити про легкого ступеня розладів, але не про їх редукції.
І, нарешті, обратнаядінаміка "емоційного заціпеніння" носить як би двофазний характер, наростаючи до 28-го дня, а потім до 45-му і 60-му, але не зникаючи повністю.
Слід особливо підкреслити, що серед пролікованих хворих були особи, як з гострими, так ис хронічними розладами, що, ймовірно й знайшло відображення результатів психофармакотерапії сертраліном. У випадках із затяжними хронічним перебігом необхідна терапія не менше 6 міс і, можливо, з приєднанням м`яких енергезірующіх тімонейролептіков.

висновки1. ПТСР являетсясложним транснозографіческім освітою, які пройшли через тревожниеі депресивні розлади, що відрізняється від добре ізвестнихпсіхогенних порушень (невротичної депресії, неврозів, постреактівнихразвітій особистості) стійкістю і багаторічної актуальністю псіхогенносформірованной симптоматики, обмеженістю симптоматики, отражающейстрессовие події, але з тенденцією до формування агорафобіческіхрасстройств і депресивних коморбідних симптомів .
2. У зависимостиот типу домінуючого депресивного афекту формується определеннийтіп ПТСР, що визначає структурування тривожного, астенічного, дисфоричного і соматоформні типів ПТСР.
3. Типи ПТСР та закономірності їх формування определяютвибор диференційованої терапії. Синдромально спрямована псіхофармакотерапіяПТСР визначає вибір психотропних препаратів та їх кінцеву терапевтіческуюеффектівность як у вигляді монотерапії, так і у вигляді різних поєднань.
4. Наявність тревожноготіпа ПТСР обумовлює призначення атипових трициклічних антидепресантів (тианептин) в поєднанні з альпрозоламом або карбамазепіном.
5. Астеніческійтіп ПТСР вимагає призначення серотонинергических антидепресантів (сертраліну) у поєднанні з тімонейролептікамі (флюанксолом) вмале енергезірующіх і тімоаналетіческой діючих дозуваннях.
6. Дісфоріческійтіп ПТСР визначає призначення ретардированной форми карбамазепінав поєднанні з альпрозоламом, а в подальшому - приєднання ктерапіі сертраліну.
7. маскувати (соматоформні) тип ПТСР з відставленим початком визначає терапіюсертраліном з подальшим приєднанням флюанксола.