Психологія і психотерапія гіперактивність з дефіцитом уваги у дітей: сучасні підходи кфармакотерапіі

ЗІндра дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) представляетісключітельно актуальну проблему в зв`язку з високою распространенностьюсреді дитячого населення, що досягає за даними отечественнихі закордонним досліджень 4-10%, вираженими труднощами обученіяі порушеннями поведінки у дітей цієї групи. Соціальна значімостьпроблеми визначається тим, що до підліткового віку в етіхдетей може спостерігатися наростання порушень поведінки. Подросткіс СДУГ входять в групу ризику по здійснення антисоціальних действійі правопорушень, розвитку алкоголізму та наркоманії. Тому усіліяспеціалістов повинні бути спрямовані на своєчасну діагностікуі корекцію СДУГ.
Клінічну картину СДУГ визначають не толькоізбиточная рухова активність і імпульсивність поведінки, але також порушення когнітивних функцій (уваги і пам`яті) і двігательнаянеловкость, обумовлена статико-локомоторну недостаточностью.Еті прояви в значній мірі пов`язані з недостаточностьюорганізаціі, програмування і контролю психічної деятельностии вказують на важливу роль дисфункції префронтальних відділів большіхполушарій головного мозку в генезі СДУГ. Формування концепцііСДВГ мало тісний зв`язок з розвитком уявлень про мінімальнихмозгових дисфункциях (ММД). СДУГ являє собою найбільш распространеннийваріант ММД.
Лікування СДУГ повинно бути комплексним і включатьметоди модифікації поведінки, психотерапії, педагогічної та нейропсіхологіческойкоррекціі. Лікарська терапія призначається по індівідуальнимпоказаніям в тих випадках, коли порушення з боку когнітівнихфункцій і проблеми поведінки у дитини з СДУГ не можуть бути преодоленилішь за допомогою немедикаментозних методів. В даний час при лікуванні СДУГ знаходять застосування різні препарати. За рубежомс цією метою зазвичай використовуються психостимулятори (метилфенидат, пемолин) або трициклічніантидепресанти, рідше - тіорідазін.Учітивая високі показники поширеності СДУГ в детскойпопуляціі, триває пошук нових ефективних фармакотерапевтіческіхсредств для лікування цього стану, в тому числі серед препаратовноотропного ряду. Дослідження в даному напрямку досить актуальниі в зв`язку з тим, що застосування психостимуляторів, антідепрессантові тиоридазина в лікуванні СДУГ нерідко супроводжується побочниміеффектамі.
Метою цього дослідження явілосьсравнітельное вивчення терапевтичної ефективності ноотропнихпрепаратов, а також сонапакса при СДУГ у дітей.
Характеристика пацієнтів і методи дослідження.Всього було обстежено 160 дітей з СДУГ у віці від 7 до 10 років. Діагноз СДУГ встановлювався за даними клінічного, псіхологіческогоі нейрофизиологического обстеження. Постановка діагнозу основиваласьна умовах 10-го перегляду Міжнародній класифікації хвороб [ВООЗ, 1994] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрому з дефіцитом уваги. Одновременноіспользовалісь критерії діагнозу СДУГ за класифікацією DSM-IV [1994] Американської психіатричної асоціації, які рекомендованиВОЗ як дослідних діагностичних критеріїв [ВООЗ, 1994]. Грунтуючись на класифікації DSM-IV, пацієнти були распределенина дві групи: 1 - з поєднаною формою СДУГ (СДУГ / ВГ) і 2 - сформуйте СДУГ з переважними порушеннями уваги (СДУГ / В).
Таблиця 1. Досліджені групи дітей з СДУГ, які отримували медікаментозноелеченіе

Відео: Секрети виховання. Що робити, якщо у дитини дефіцит уваги?

Загальний уровеньінтеллектуального розвитку дітей з СДУГ був нормальним (показателіIQ по тесту Д. Векслера перевищували 90), росто-вагові показателінаходілісь в межах норми. З дослідження виключалися детіс наявністю в анамнезі нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту), епілепсії, хронічних соматичних захворювань, анемії, ендокринних захворювань (гіпер- і гіпотиреозу, цукрового діабету), психічних порушень, пов`язаних з психопатією, афективними розладами, на шизофренію, на аутизм, розумовою відсталістю .
Таблиця 2. Комплексна методика оцінки ефективності леченіяСДВГ у дітей

1. Анкетування родітелейс допомогою структурованого опитувальника C.K.Conners [1985].
2. Дослідження координаторної сфери і "м`якої" неврологічної симптоматики за методикою M.B.Denckla [1985].
3. Дослідження слухо-мовної і зорової памятіпо методикою
"Лурія-90" [Е.Г.Сімерніцкая, 1991].
4. Дослідження сфери уваги:
а) підтримуване увагу - коректурних Пробан модифікації Bourdon-Vos;
б) спрямоване увагу - тест "кодування" з методики Д. Векслера;
в) розподілене увагу - тест Струпа;
г) серія завдань на реакцію вибору з определеніемвремені реакції.

У відкритому контролірованномісследованіі діти з СДУГ були розділені на шість груп (табл.1), в кожній з яких проводився курс лікування протягом одногомесяца у вигляді монотерапії. У чотирьох групах дітям з СДУГ назначалсяодін з натрапив: 42 дитини отримували пептідергіческій препаратцеребролізін, 27 - пірацетам, 20 - фенібут, 22 - комбінірованнийпрепарат инстенон. У групі порівняння 18 дітям призначався сонапакс (похідне фенотіазину). У контрольній групі 31 дитина прінімалполівітаміни піків у низьких дозах. Дози препаратів, способивведенія і періодичність їх прийому наводяться в таблиці 1. З цельюулучшенія переносимості на початку лікування проводилося постепенноеповишеніе доз.
Таблиця 3. Динаміка результатів дослідження коордінаторнойсфери і "м`якої" неврологічної симптоматики у дітей з СДУГ нафоне лікування (M ± m)

З метою оценкіеффектівності лікування всі пацієнти проходили дворазове обстеження: безпосередньо перед початком лікування (день 0) і в день його закінчення (день 30). Ефективність оцінювалася як з якісною, так ис кількісної боку, з використанням спеціально разработаннойкомплексной методики (табл. 2).
При індивідуальній оцінці позитивними результатилеченія вважалися в тих випадках, коли у дитини істотно улучшалісьхарактерістікі поведінки, моторики, пам`яті, а також результативиполненія щонайменше двох з чотирьох завдань на вніманіепрі відсутності погіршення результатів у двох інших.
Таблиця 4. Особливості дії досліджених препаратів напоказателі поведінки, моторики, уваги і пам`яті у дітей з СДУГ: позитивні ефекти

Відео: Антон Сабанцев. Синдром дефіциту уваги

Результатиі їх обговорення. Ефективність лікування за оцінкою дінамікііндівідуальних показників виявилася такою: при лікуванні церебролізіномулучшеніе стану було досягнуто у 60% дітей з СДУГ, пірацетамом- 48%, фенібут - 50%, инстеноном - 59%. На тлі терапії сонапаксом (група порівняння) позитивна динаміка відзначалася у 22% детейс СДУГ, полівітамінами (контрольна група) - тільки у 10%. Уостальних пацієнтів істотних змін стану в ході проведенноголеченія не виявлялося. Що стосується позитивної динаміки 10% дітей контрольної групи, то даний факт міг обусловліватьсясвойственнимі клініці СДУГ деякими коливаннями вираженностісімптомов протягом часу.
Згідно з результатами анкетування родітелейс допомогою структурованого опитувальника C.K.Conners, загальне улучшеніеповеденія дітей з СДУГ простежувалося після курсу церебролізину, семакса, пірацетаму, Інстенон і сонапакса. Характеристики поведеніядетей з СДУГ також оцінювалися за п`ятьма шкалами: "імпульсивність-гіперактивність", "проблеми поведінки", "тривожність", "труднощі навчання", "псіхосоматіческіежалоби". У групі, що одержувала лікування церебролізин, було отмеченодостоверное поліпшення бальних оцінок по всіх п`яти шкалами, поокончаніі лікування пірацетамом - "проблеми поведінки" і "тривожність", сонапаксом - "імпульсивність-гіперактивність" і "тривожність".
У неврологічному статусі для пацієнтів з СДВГбилі характерні негрубі порушення в координаторні сфері: в 100% випадків у них виявлялися порушення тонкої моторики і елементидінаміческой атаксії, в 84% випадків - ознаки статико-локомоторнойнедостаточності. Діти з СДУГ набагато гірше, ніж їхні здорові однолітки, справлялися з виконанням двох типів завдань методики MBDenckla: на великі локомоції і проби на чергування рухів конечностей.Общіе суми балів і бальні оцінки за першу і другу частіісследованія були у дітей з СДУГ достовірно гірше ( вищими), ніж у здорових однолітків. Це обумовлювалося значним чісломошібок, наявністю похитування, тенденції до використання вспомогательнихустановок рук і падіння при виконанні завдань на ходьбу і равновесіе.В пробах на дрібну моторику у дітей з СДУГ відзначалися гиперметрия, дізрітмія, велика кількість синкинезий у вигляді дзеркальних рухів, супутніх рухів м`язів обличчя, голови, тулуба, кінцівок, повільний темп виконання послідовних рухів.
На тлі лікування ноотропами у дітей з СДУГ наблюдалісьотчетлівие позитивні зміни в руховій сфері. Це обусловілодостоверное поліпшення сумарних оцінок за виконання завдань методікіM.B.Denckla в групах, прошедшіхкурс церебролізину, пірацетаму і Інстенон (табл. 3). Значітельноеулучшеніе бальної оцінки за завдання на ходьбу і рівновагу регістріровалосьпосле лікування церебролізином, семакса і инстеноном, за пробина чергування рухів - церебролізин, пірацетамом і інстеноном.В контрольній групі не спостерігалося істотних змін качествавиполненія цих завдань- у дітей з СДУГ, яким призначався сонапакс, відзначалося поліпшення загальної суми балів, а оцінки за кожен іздвух розділів методики не зазнали достовірних змін.
Позитивним впливом на підтримуване вніманіеобладалі все ноотропи, але більшою мірою даний ефект проявлялсяпрі лікуванні церебролізин і инстеноном. У групах пацієнтів, які пройшли курс церебролізину, фенібуту і інстенона, наблюдалосьдостоверное збільшення середньої бальної оцінки за виконання тесту "кодування", що свідчило про поліпшення направленноговніманія. Вивчення показників розподіленого уваги такжепозволіло встановити їх позитивну динаміку: в групах детейс СДУГ, які отримували церебролізин, пірацетам, фенібут і Інстенон, помітно покращилися точність і швидкість виконання тесту Струпа.В групах порівняння і контролю результати, продемонстрірованниепрі дослідженні уваги в день 0, залишалися практично незмінними до дня 30.
Узагальнені дані по оцінці впливу ізученнихпрепаратов на показники поведінки, моторики, уваги і памятіпредставлени в табл. 4. Дія кожного з них відрізнялася своєрідністю, що можна використовувати в клінічній практиці при розробці тактікілеченія з урахуванням індивідуальних особливостей дітей з СДУГ. Так, ноотропи по-різному впливали на характеристики пам`яті дітей з СДВГ.Состояніе слухо-мовної пам`яті покращували Інстенон і фенібут, зоровоїпам`яті - пірацетам і церебролізін.Следует підкреслити, що сонапакс та полівітаміни НЕ оказивалізначімого дії на показники уваги і пам`яті у дітей з СДУГ.
Небажані побічні ефекти в групі обследованнихдетей з СДУГ на тлі лікування ноотропами спостерігалися рідко, не були стійкими і значно вираженими і регресували самостоятельнобез змін доз препаратів. Зазвичай вони виникали при неточномсоблюденіі батьками схеми призначення натрапив з постепеннимувеліченіем дози, прийомом препаратів в ранкові і денні часи.Прі лікуванні церебролізин вони були зафіксовані в 2 (5%) випадках (1 - почастішання головних болів, 1 - труднощі засипання), пірацетамом- в 1 (4%) випадку (наростання емоційної лабільності), фенібутом- в 2 (10%) випадках (1 - наростання емоційної лабільності, 1 - неспокійний сон) і инстеноном - в 2 (9%) випадках (1 - появленіеемоціональной лабільності і головного болю, 1 - то ж з вознікновеніемболей в животі). На відміну від цього під час прийому сонапаксау 5 дітей з СДУГ (28%) родітеліотметілі поява психічної загальмованості і сонливості вдневние годинник, причому ці явища розцінювалися, як помірно ілізначітельно виражені, і зажадали зниження дози цього препарата.В дослідженнях зарубіжних авторів також вказується на значітельнуючастоту і вираженість побічних ефектів тиоридазина (сонапакса) при лікуванні СДУГ у дітей, в той час як загальна його терапевтіческаяеффектівность при СДУГ набагато нижче, ніж у психостимуляторів [SpencerT. і співавт., 1996 Findling R.L. і співавт., 1998]. У зв`язку з цим його прімененіерекомендуется обмежувати лише найбільш важкими для леченіяформамі СДУГ, зокрема супроводжуються стійкими нарушеніяміповеденія.
Динаміка електроенцефалограми (ЕЕГ) у детейс СДУГ в процесі лікування ноотропами. До і після курсу леченіяноотропнимі препаратами більшості дітей з СДУГ (60 осіб) повторно проводилося ЕЕГ-дослідження. Аналіз ЕЕГ показав, чтодо лікування у всіх дітей були ті чи інші зміни біоелектріческойактівності мозку, варіювали за ступенем вираженості від легкіхдо помірних. Характеристики ЕЕГ до і після лікування оценівалісьотдельно в групах дітей з СДУГ з позитивним ефектом від терапііноотропамі і серед дітей, стан яких практично не змінилося(Відповідно до наведених вишекрітеріямі індивідуальної оцінки ефективності лікування).
Зміни на ЕЕГ у дітей з СДУГ після проведеніякурсов лікування ноотропами в цілому характеризувалися положітельнойнаправленностью, яка була більш виразною в групі паціентовс хорошими результатами терапії за даними клінічного та псіхологіческогообследованія. В результаті лікування у багатьох дітей з СДУГ наблюдалосьуменьшеніе вираженості відзначалися в вихідних записах ЕЕГ діффузногоусіленія повільнохвильової активності, неспецифічної пароксізмальнойактівності, а також повільного роландіческой ритму.
Висновки. Результати справжнього ісследованіяпоказивают, що проведене дітям з СДУГ лікування препаратами ноотропногоряда в більшості випадків супроводжувалося позитивним ефектом, проявлявшимся в поліпшенні характеристик поведінки, а також показателеймоторікі, уваги і пам`яті. Позитивна дія препаратовноотропного ряду підтверджено у 50-60% дітей з СДУГ. Важливо отметітьто, що при точному дотриманні схеми призначення натрапив (постепенноеувеліченіе дози, призначення в ранкові і денні години) практіческіне спостерігається серйозних побічних ефектів, що й хвалите хорошою переносимості препаратів цієї групи.
зміни біоелектричної актівностімозга у дітей з СДУГ на тлі лікування ноотропні препаратами вцілому характеризувалися позитивною спрямованістю, що була найбільш виразною серед пацієнтів з хорошим ефектом терапііпо даними клінічного та психологічного обстеження. Послелеченія ноотропами у багатьох дітей з СДУГ спостерігалося уменьшеніевираженності відзначалися в вихідних записах ЕЕГ медленноволновойактівності, пароксизмальної активності, повільного роландіческогорітма.