Урологія та андрологія-сучасна лікарська терапія доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Доброкачественная гіперплазія передміхурової залози (ДГП) являє собою збільшення передміхурової залози, связанноес посиленим клітинним ростом, і є частим захворюванням мужчінпожілого віку. ДГП виявляється гістологічно у 50% мужчінв віці 60 років і у 88% - у віці 80 років [1]. Розвиток ДГПпріводіт до появи обструктивних і іррітатівних симптомів збоку нижніх сечовивідних шляхів, накопичення залишкової сечі, зниження об`ємної швидкості сечовипускання. Принципи лікування ДГПнаправлени на усунення симптомів захворювання і ліквідацію інфравезікальнойобструкціі.
Таблиця 1. Андрогенна переважна терапія: классіфікаціяфармакологіческіх препаратів і дозування

Відео: Уролог-андролог Ласків О.А. про простатит і аденомі простати. Причини, діагностика та лікування

Таблиця 2. Класифікація а-адреноблокаторів, що застосовуються при лікуванні ДГП, і рекомендовані дозування

Відео: Аденома передміхурової залози

За останнє десятиліття в лікуванні ДГП проізошлізначітельние зміни. Раніше загальноприйнятими методами лікування являлісьхірургіческіе втручання - аденомектомія і трансуретральнаярезекція (ТУР) передміхурової залози. Незважаючи на високі положітельниерезультати, які мають хірургічні методи лікування ДГП, їхзастосування викликає певний відсоток ускладнень, тому усіліяісследователей останнім часом зосереджені на пошуку еффектівнихнехірургіческіх методів. Виходячи з найбільшою клінічної важливості, в сучасних умовах можна виділити три основні групи лекарственнихпрепаратов, що використовуються при лікуванні ДГП, ними є: препаратидля гормональної (антиандрогенной) терапії, a-адреноблокатори та засоби фітотерапії [2 - 4].

Препарати для гормональної терапії ДГП

Інфравезікальная обструкція, що викликається ДГП, має два компоненти - статичний і динамічний. Статіческійкомпонент є наслідком анатомічної обструкції, визваннойгіперплазірованной тканиною простати, в той час як дінаміческійсоотносітся з регуляцією гладеньком`язового тонусу нейромедіаторамі.Андрогенная блокада спрямована на статичний компонент інфравезікальнойобструкціі і має на меті зменшення розмірів передміхурової железиі зниження опору потоку сечі [6, 7]. Вважається, що еффектівностьандрогенной блокади співвідноситься зі ступенем зменшення об`емапредстательной залози. Протягом останніх трьох десятиліть ісследовалісьразлічние фармакологічні способи андрогенної супресії, коториепредставлени в табл. 1.
В даний час широке клінічне застосування лікуванні ДГП з препаратів цієї групи знаходить лише финастерид, що є інгібітором 5a-редуктазиII типу - ферменту, що викликає перетворення тестостерону вдігідротестостерон. Дигідротестостерон здійснює важливу функціюроста в передміхуровій залозі завдяки його вираженого сродствус андрогенів рецепторами в передміхуровій залозі, превишающемутаковой для тестостерону в 4 - 5 разів.
Клінічні дані, що характеризують прімененіефінастеріда, свідчать, що до 12 міс відзначається уменьшеніесімптоматікі ДГП, розрахованої за шкалою I-PSS, на 21%, увеліченіемаксімальной об`ємної швидкості сечовипускання на 22% і уменьшеніеоб`ема простати на 19% при щоденному прийомі 5 мг препарату [8]. Побічна дія препарату характеризується зниженням лібідо івознікновеніем еректильної дисфункції у 3 - 5% хворих. Прімененіефінастеріда протягом тривалого часу (6 місяців і більше) визиваетсніженіе концентрації простатоспеціфіческого антигену крові всередньому на 50%. Значний інтерес представляє ісследованіеJ. McConnell і співавт. (1998), яка отримала робочу назву PLESS, в якому підсумовано результати 4-річного спостереження за больниміДГП, яким проводилося лікування финастеридом, з аналогічною групою, що одержувала плацебо. Встановлено, що финастерид знижує ризик необходімостіхірургіческого лікування на 55%, виникнення гострої затримки мочеіспусканія- на 57%. Застосування інгібітора 5a-редуктази призводить до зменшення обсягу простати в среднемна 18% протягом 4 років, в той час як при відсутності такого леченіяі хворих ДГП обсяг простати збільшується в середньому на 14%.

a-Андреноблокатори

Широко застосовуються a-адреноблокатори в медикаментозному лікуванні ДГП призводять дозменшення симптоматики і поліпшення уродинамических показників, однак подібне їх вплив щодо зменшення ризику необходімостіхірургіческого лікування ДГП до теперішнього часу не продемонстровано.
блокатори a-адренергіческіхрецепторов є переважаючою групою лікарських препаратовдля симптоматичного лікування обструктивних симптомів ДГП, і іхвоздействіе направлено на елементи автономної нервової системи, які є складовими в динамічному компоненті інфравезікальнойобструкціі при ДГП. Є два підтипу a-адреноблокатори в капсулі передміхурової залози та шейкімочевого міхура - a₁ і a₂. Електрофізіологічними дослідженнями встановлено, що рецептори типу a₁ преобладаютв капсулі простати, в той час як медикаментозна блокада a₂-блокатори обумовлює побічні прояви, що спостерігаються при застосуванні препаратів цієї групи.
В основі раціонального застосування a-адреноблокаторів в лікуванні ДГП лежить розуміння їх селективного щодо a₁-блокаторів та періоду напіввиведення з сивороткікрові.
Феноксибензаміном є неселективним a-адреноблокатором,застосовувався в лікуванні ДГП. Його недоліками були частотаі вираженість побічних явищ. першим селективним a₁-адреноблокаторомсчітается празозин. Ефективність застосування феноксібензамінаі празозину є подібною, проте переносимість празозину превишаеттаковую феноксибензаміном, що обумовлено відсутністю його вліяніяна a₂-адренорецептори. Празозин і інші a₁-антагоністи, включаючи альфузозин і індорамін, вимагають принаймні дворазового застосування протягом дня, що зумовлено їх відносно швидким періодом полувиведеніяіз сироватки крові.
Наступним досягненням у створенні a-адреноблокаторів був синтез лікарських препаратів з продолжітельнимперіодом напіввиведення з сироватки крові, що дозволило пріменятеся одноразово протягом дня. Теразозин і доксазозин є a-адреноблокаторами тривалої дії, ефективними і безопаснимів лікуванні ДГП [3, 9].
Дослідження в області молекулярного клонірованіяпозволілі розмежувати три типи a₁-блокатори. При цьому встановлено, що тонусгладкомишечних структур передміхурової залози опосередковується черезa_1a-адренорецептори. Тамсулозін має селектівнимв щодо a_1a-адреноблокатором. У табл. 2 проілюстровані клініческіеаспекти застосування a-адреноблокаторовпрі ДГП.
Терапевтична доза різних a-адреноблокаторів є вельми вариабельной і находітсяв залежності від фармакокінетики окремих препаратів. a-адреноблокатори були спочатку розроблені для леченіяартеріальной гіпертензії. Клінічні спостереження показали, чтовоздействіе a-адреноблокаторів на артеріальний тиск у хворих ДГП зависитот його показників до початку подібної терапії, і статістіческісущественное зниження артеріального тиску було відзначено лішьу окремих ДГП з супутньою артеріальною гіпертензією. Суточниедози титруються з 1 мг до максимальної дози в 10 мг на добу длятеразозіна і 8 мг для доксазозину, рекомендований період тітрованіясоставляет 1 - 2 тижнів.
В цілому ряді клінічних досліджень ізучалісьразлічние боку клінічного застосування aa-адреноблокаторовпрі ДГП [10]. Зниження обструктивної і іррітатівной сімптоматікізарегістріровано при різних дозуваннях теразозіна в 2, 5 ілі10 мг (відповідно на 51, 57 і 69%). Також відзначена завісімостьстепені поліпшення об`єктивних показників уродинаміки від дозіровкіпрепарата - збільшення об`ємної швидкості сечовипускання болеечем на 30% виявлено у 4gt; 0, 35 і 52% при дозах 2, 5 і 10 мг відповідно. При цьому побічні явища, пов`язані з назначеніемтеразозіна, були короткочасними і легко оборотними. Наблюденіяза хворими ДГП у віддалені терміни показали тривалий еффектпрі постійної терапії теразозином на протязі до 42 міс. Встановлено, що зменшення симптоматики за міжнародною шкалою I-PSS по крайнеймере на 30% спостерігається у 62,4% хворих в терміни лікування 4 домішки у 77,1% після закінчення 42 місяців лікування.
Доксазозин також є вельми вивченим a-адреноблокатором, що продемонстрував ефективність, безопасностьи тривалий терапевтичний ефект при тривалому застосуванні [10, 11]. Його період напіввиведення перевищує такий теразозіна (22 проти 12 год), найбільша концентрація в плазмі крові наступаетчерез 2 - 3 години після прийому, біодоступність препарату дорівнює 65% .Ісследованія показали, що при застосуванні доксазозину (у 88% наблюдаемихбольних доза була титрувати до максимальної терапевтичної в 8мг) відзначено значне зменшення симптоматики, пов`язаної сДГП, і збільшення уродинамических показників у порівнянні з группойплацебо. Побічні дії, основним з яких було запаморочення, відзначені в 15% випадків.
Тамсулозін є найбільш дієвим a-адреноблокатором, що використовується в медикаментозному леченііДГП. Його унікальні особливості застосування (ефективність безпобочних впливів, відсутність необхідності в титруванні дози, відсутність впливу на артеріальний тиск) можуть бути отнесеникак до відносно низькою терапевтичної дозуванні в 0,4 мг пріпочті найбільшому а-блокирующем впливі, так і селектівностьюк підтипу a_1a-блокатори [12].
Після перорального прийому максимальна концентраціяпрепарата в сироватці крові відзначається через 8 ч. Проведенниеісследованія застосування тамсулозину у більш ніж 1400 хворих ДГПпоказалі статистично істотне зменшення симптоматики попорівнянні з групою плацебо. При порівняльних дослідженнях застосуванняaa₁-адреноблокаторів встановлено, що 0,4 мг тамсулозінапо ефективності відповідає 5 або 10 мг теразозіна і 2 або 4 мг доксазозину, і при цьому реєструються менш существенниепобочние прояви.

фітотерапевтичні препарати

Фітотерапевтичні препарати також достаточношіроко застосовуються в медикаментозному лікуванні ДГП [2 - 4]. Наіболеечасто використовуються рослинні екстракти з кореня Hypoxis rooperi, плодів Sabal serulata, кори Pygenum africanum, а також екстрактпильци, насіння Cucuibita реро, коріння Echinacea purpurea. Передбачається, що лікувальний вплив фітотерапевтичних препаратів можетбить зрозуміло наступними можливими механізмами: антиандрогенними антиестрогенну дією, придушення чинників зростання, сокращеніемобразованія білка, що зв`язує статеві гормони, придушення 5a-редуктази і ароматази, зміна метаболізму простагландинового ін.
Найбільш широкі клінічні та лабораторниеісследованія були проведені відносно препарату "Пермиксон", Виготовленого на основі плодів Sabal serulata. Встановлено, чтоданний препарат інгібує 5aaредуктазу типу 1 і 2, володіє антиандрогенним і антіестрогеннимеффектом, протинабрякову та протизапальну дію. Вклініческіх випробуваннях встановлено, що застосування Пермиксона (320 мг на добу) протягом 3 міс призводить до зменшення сімптоматікіДГП в середньому на 7 балів за шкалою I-PSS і збільшення максімальнойоб`емной швидкості сечовипускання в середньому на 3 мл / с. Іншим актівнопріменяющімся фітотерапевтичним засобом є препарат"таденан", Що виготовляється на основі кори Pygenum africanum.
Вважається, що таденан пригнічує ізбиточнуюпроліферацію фібробластів і має протизапальну действіем.Клініческій досвід застосування свідчить про позитивні результати, однак необхідно проведення розширених рандомізованих досліджень, в тому числі порівняльних із застосуванням Таденана для установленіяего справжню дію.
Таким чином, в даний час в арсеналеурологов є значна кількість лікарських препаратовдля лікування ДГП з різним механізмом дії. Їх прімененіе- найкращий спосіб лікування неускладнених случаевДГП. Численні клінічні дослідження на значному чісленаблюденій підтверджують ефективність медикаментозної терапііДГП при помірній инфравезикальной обструкції.

література:

1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC. The developmentof human prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984-132: 474-9.
2. Л. М. Горіловскій. Лікування перміксон больнихдоброкачественной гіперплазію передміхурової залози // Клініческаягеронтологія. - 1997. - 3. - С. 40-42.
3. Ю.А. Питель. Медикаментозна терапія гіперплазііпростати // Пленум Всеросійського товариства урологів. Тез. докл.Саратов, 1994. - С. 5-19.
4. А.В. Сівков. Медикаментозна терапія доброкачественнойгіперплазіі передміхурової залози. - В кн .: Доброкачественнаягіперплазія передміхурової залози М., 1997. - С. 67-83.
5. Н.А. Лопаткін, П.Дж. РОЙЛАНС, Е. Стонер.Длітельное лікування хворих на доброякісну гіперплазію предстательнойжелези проскар // Урол. і нефроло. - 1996. - №1. - С. 2-4.
6. В.Н. Степанов, А.В. Серьогін. Лікування больнихдоброкачественной гіперплазію передміхурової залози проскаромMSD (финастерид) // II Російський національний конгрес "человеки ліки". - 1 995. - 274 с.
7. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC. Theeffect of finesteride in men with benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med 1992-327: 1185-91.
8. Д.Ю. Пушкар, Д.В. Коско, О.Б. Лоран і др.Опит застосування фінастериду і теразосіна у хворих з доброкачественнойгіперплазіей простати. Урол. і нефроло. - 1995. - №4. - С. 32-35.
9. Roehborn CG, Oesterling JE, Lloyd K, et.al. Hytrin community assessement trial. J Urol 1995-153: 272A.
10. Chappee CR, Carter P, Christmas TJ, et.al. A three-month double-blind study of doxazosin as treatmentfor benign prostatic obstruction. Br J Urol 1994-74: 50-6.
11. Gillenwater JY, Conn RL, Chryslant SG, etal. Doxazosin for the treatment of benign prostatic hyperplasiain the patients with mild to moderate essential hypertension.J Urol 154: 110-15.
12. Lepor H. Natural history, evaluation andnonsurgical management of benign prostatic hyperplasia. In: Campbell`sUrology, 7th ed., W.B. Saunders. 1998-1460-72.