Невідкладна допомога при травматичному розриві аорти

Не менш 95% аортальних ушкоджень, отриманих при автодорожніх подіях, локалізується трохи дистальніше відходження лівої підключичної артерії. Наступним за частотою пошкодженням великих внутрішньогрудних судин, яке виникає при автодорожніх катастрофах, є розрив плече-головного стовбура або лівої підключичної артерії біля входу в грудну клітку. Пошкодження висхідної аорти відбувається рідко-його виникнення найбільш ймовірно при гальмуванні автотранспорту, при падінні з висоти або аваріях літаків. Розриви низхідній аорти нижче артеріальної зв`язки дуже рідкісні і спостерігаються при важких поєднаних переломах тіл хребців.

Травматичний розрив грудної аорти легко переглянути. Майже у 1/3 пацієнтів з ТРГА зовнішні ознаки травми грудей незначні або зовсім відсутні. У решти 2/3 постраждалих важкі множинні пошкодження іншої локалізації часто відволікають увагу лікаря від ТРГА. Отже, якщо розрив аорти хочуть розпізнати рано, то його треба запідозрити у будь-якого потерпілого в автокатастрофі, коли швидкість руху автомобіля перевищувала 60 км на годину.

Клінічні ознаки, що дозволяють запідозрити ТРГА:

Хоча проведення аналізу обставин травми і об`єктивного дослідження вельми доцільно, гаданий діагноз ТРГА зазвичай ставиться на підставі даних рутинної рентгенографії. Найбільш частою рентгенологічної знахідкою є розширення верхніх відділів середостіння в проекції дуги аорти.

Як було встановлено під час операції і аутопсії, таке розширення обумовлено перш за все крововиливом при розриві прилеглих вен середостіння. Визначення помилкового розширення середостіння не виключено в наступних випадках:

Оптимальним вважається заднепередней знімок, виконаний при глибокому вдиху пацієнта, що перебуває у вертикальному положенні на відстані 180 см від рентгенівської трубки. У деяких літніх пацієнтів з ТРГА розширення середостіння визначити не вдається.

Найбільш вірною ознакою ТРГА зазвичай є девіація стравоходу на 1-2 см вправо. Майже таким же надійним ознакою вважають затемнення або обструкцію дуги аорти. У нещодавно проведеному Marnocha і співавт. дослідженні, що охоплює 86 пацієнтів із закритою травмою, 13 з яких мали ТРГА, коли контури аорти і її дуга були нормальними і була відсутня девіація трахеї або назогастральний трубки, то не було і ТРГА.

Інші рентгенологічні ознаки ТРГА включають положення верхівки серця, зміщення донизу лівого головного бронха, облітерація зазвичай вільного простору між дугою аорти і лівої легеневої артерією. Хоча переломи першого або другого ребра імовірно зв`язуються з ростом частоти травматичного розриву аорти, таке припущення стає все більш спірним.

На жаль, розширення середостіння і інші рентгенологічні зміни можуть не з`являтися майже у 1/3 пацієнтів з ТРГА з протягом кількох годин. Отже, у всіх пацієнтів з тяжкою травмою грудей або верхньої половини живота слід отримати серійні знімки з 6-8-годинними інтервалами в перший день, а потім виконувати їх щодня, принаймні в наступні 3 дні. За даними Gundry, майже у 2/3 пацієнтів старше 65 років розширення середостіння при травматичному розриві аорти може не виявлятися.

Передбачуваний на підставі клінічних або рентгенологічних даних розрив аорти служить показанням до проведення аортографії. В очікуванні результатів аортографии важливо не допустити появи у пацієнта гіпертензії, блювотного рефлексу або надмірного напруження, що спостерігається, наприклад, при введенні зонда. Внаслідок прагнення отримати аортограмме навіть при помірному ступені підозри на ТРГА майже у 95% наших пацієнтів аортография не дала позитивного результату.

Крім гарного знімка перешийка аорти в лівій передній косій проекції, слід отримати знімок всієї аорти і її гілок для виключення менш частих розривів, які можуть бути пропущені при інших дослідженнях.

Пацієнтів, які перебувають в шоковому стані внаслідок розриву аорти або мають швидко поширюється гематому середостіння, слід направляти прямо в операційну без проведення аортографії.

Хоча аортография вважається ідеальним методом діагностики травматичного розриву аорти, останнім часом відзначається певний ентузіазм щодо використання іншого методу - комп`ютерної томографії з контрастуванням судин.

У ряді центрів, що мають великий досвід лікування аневризм аорти, оперативна корекція здійснюється переважно методом швидкого накладення затиску на аорту і закриття її дефекту без зовнішнього шунта або серцево-легеневого обхідного шунтування, так як цей метод вважається більш безпечним. Операція повинна виконуватися швидко і точно, бо перетискання низхідній аорти більш ніж на 20-30 хв без перфузії дистальної частини аорти підвищує ризик пошкодження спинного мозку і внутрішньочеревних органів.

Крім того, можливе виникнення проксимальної гіпертензії. Параплегія після стискання грудної аорти, ймовірно, обумовлена тривалою ішемією дистального відділу спинного мозку, хоча тут можуть грати роль і інші фактори. Як показує останнє дослідження Wandouh, напруга кисню на поверхні спинного мозку у свиней значно знижується дистальніше місця перетискання аорти, особливо в областях, що забезпечуються артерією Адамкевича. Передбачається також, що гіпотонія в дистальної частини аорти може зменшити колатеральний кровотік в дистальних відділах спинного мозку через "феномена обкрадання".

В якості альтернативи серцево-легеневого шунта часто використовується шунтування крові в обхід ураженої аорти. Це значно зменшує небезпеку дистальної ішемії (особливо спинного мозку) і проксимальної гіпертензії.

Усунення ТРГА нерідко здійснюється при використанні часткового шунта, так як це дає більше часу для ретельної, без поспіху, корекції і знижує ризик ішемічного пошкодження спинного мозку і органів черевної порожнини. Пацієнтів в стабільному стані рекомендується направляти в той госпіталь, де може бути виконано серцево-легенева шунтування.

Р. Ф. Вільсон, Ц. Стапгер

Поділитися в соц мережах: