Психодинамічна психотерапія в наркології

Відео: 4. Принципи діагностики. Олександра Сперанський з Миколою Павловим

Щодо застосування психодинамических методів в наркології давно ведеться дискусія.

З одного боку, підкреслюється актуальність особистісно орієнтованих методів в лікуванні та реабілітації хворих на алкоголізм і наркоманії.

З іншого, - йдеться про низьку ефективність і навіть недоцільності використання прикладних форм психоаналізу, в той час як вони найбільш послідовно апелюють до особистісним аспектам патогенезу залежностей.

Розвиток підходів до корекції аддиктивної поведінки чітко відображає еволюцію психоаналітичної теорії. У сучасній психодинамической психотерапії представлені три основні напрямки психоаналізу: его-психологія, що бере свій початок з класичних робіт Фрейда і його "прямих" последователей- теорія об`єктних відносин, що виникла з досліджень представників Британської школи (Кляйн, Фейрбейрн, Віннікот, Балінт і ін.) - нарешті, Я-психологія, принципи якої сформулював і розвинув Х.Кохут, вивчаючи нарциссические розлади особистості.

Его-психологія

Его-психологія интрапсихический світ як світ конфліктів, і особливу увагу приділяє питанням їх розвитку. У дослідженнях адиктивної поведінки використовуються ранні фрейдівські концепції лібідинальна зон і фаз з акцентом на оральної стадії.

Відповідно до положень его-психології, потягу - лібідинальна і агресивні - первинні, об`єктні відносини виникають як вторинні. Іншими словами, основним завданням, якій підпорядкований немовля, є розрядка напруження, яке виникає під тиском потягів.

Патологічний потяг до психоактивному речовини, що виникає у дорослого індивіда, є прямим вираженням, еквівалентом прагнення до задоволення первинних потягів, хоча і в "сурогатної" формі, і зняття индуцируемого ними напруги.

Теорія об`єктних відносин

Теорія об`єктних відносин, навпаки, стверджує, що потягу з`являються в контексті відносин всередині діади "дитина-мати" і, таким чином, не можуть бути відокремлені від цих відносин. Представники цієї школи вважають, що розвитку малюка шкодить невдача або нездатність матері задовольняти його базисні потреби (теорія дефіциту). Різні форми адиктивної поведінки розглядаються як вторинні, патологічно-компенсаторні, суть яких полягає в "заповненні" відсутніх интеракций і афектів.

Я-психологія

В Я-психології пацієнт розглядається як людина, що потребує певних реакціях з боку інших людей для підтримки цілісності Я і самоповаги. Вивчаючи пацієнтів з нарциссическим розладом, Х.Кохут зазначив об`єднують їх скарги на яке важко піддається вербалізації відчуття порожнечі і незадоволеності взаєминами з оточуючими, що супроводжується депресивним настроєм.

Автор також реєстрував в особистісному розвитку цих хворих відсутність нормального для дитячого віку явища ідеалізації батьківських фігур, яке є необхідною передумовою для формування почуття цілісності та самоповаги в дорослому віці. Упор на батьківські невдачі в спробі підтримати самоповагу дитини також характерний для більшості сучасних психоаналітичних робіт по адиктивної поведінки.

Запропоноване ранніми дослідниками-психоаналітиками припущення про те, що випадки зловживання психоактивними речовинами є регресію на оральну стадію психосексуального розвитку, поступилося місцем іншій концепції, згідно з якою велика частина залежностей мають захисну і адаптивну функції.

Використання психотропних речовин може тимчасово модулювати протягом регресивних станів, посилюючи захисту Его, що не справляються з натиском таких потужних афектів, як гнів, сором і туга.

Сучасні психоаналітики вважають, що головним в адиктивне поведінці є не імпульс до саморуйнування, але дефіцит адекватної інтерналізації батьківських фігур і, як наслідок, порушення здатності до самозахисту. З цієї ж причини алкоголіки і наркомани страждають від ураження інших функцій: у них знижена здатність рефлексувати, порушені саморегуляція афективної сфери та контроль над імпульсами, вони не здатні формувати адекватну самооцінку, а також підтримувати близькі міжособистісні стосунки і модулювати афекти, пов`язані з близькістю. Залежність від ПАР, адиктивна поведінка є відчайдушну спробу "вилікувати" себе небезпечним, але сильним "ліками" (Е.Себшін, 1995).

поняття "адиктивна поведінка" в психоаналітичної традиції, як правило, не обмежується алкоголізмом і наркотичною залежністю і має на увазі також пристрасть казартним ігор, рясної їжі, паління та гіперсексуальність (еротоманом).

Всі ці форми поведінки харчуються потужною силою несвідомого, що надає їм такі якості, як нездоланність потягу, вимогливість, ненаситність задоволення і імпульсивна безумовність виконання.

Відомо, що така поведінка широко варіює за ступенем вираженості - від межує з нормальним до важких випадків з явними ознаками залучення біологічних структур, процесуального розвитку. Відносно останніх, включаючи клінічні випадки наркологічних захворювань, серед психоаналітичного співтовариства довгий час переважав терапевтичний песимізм: здавалося, що патологія такої глибини виходить за межі можливостей психотерапії взагалі.

Дійсно, захворювань наркологічного профілю властивий ряд ознак, формально відносяться до предикторам низьку ефективність психоаналітичної терапії. Це - анозо- і гіпонозогнозія, екстрапунітівность в сфері самоконтролю мотиваційно-спонукальної діяльності, низький рівень рефлективно мислення, алекситимия, неадекватність самооцінки реальному рівню індивідуального і соціального функціонування особистості та деякі інші.

Більш того, алкоголік або наркоман переносить свої интрапсихические конфлікти не на одухотворений об`єкт, а в сферу відносин з психоактивних речовиною. При класично організованою психоаналітичної терапії пацієнти мимоволі опосередковують ці відносини в терапевтичної ситуації: переносять на аналітика полярні почуття надії і зневіри, надзначущості і непотрібності, схильні або ідеалізувати, або знецінювати його.

У свою чергу, щодо себе вони по черзі актуалізують прагнення то до самостійності, то до залежності, охоплені відчуттями то власної значущості, то нікчемності. Аддиктивная особистість відчайдушно чинить опір встановленню партнерського, відповідального ставлення, мимоволі прагне або пасивно підкорятися, провокуючи терапевта на патерналистско-директивне поведінка, або експлуатувати його, вимагаючи надання "готових формул" допомоги. Дана обставина робить вельми скрутним створення головної умови психоаналітичної процедури - "терапевтичного альянсу".

Так, R.Knight (1953), одним з перших досліджував цю область, стверджував, що для прикордонних і залежних пацієнтів оптимальною формою корекції є психотерапія, організована за принципами підтримуючої.

Така терапія є, по суті, допоміжним засобом в рамках післягоспітальному амбулаторної реабілітації. Вона проводиться не частіше ніж один раз на тиждень і активно використовує в своїх технічних прийомах неаналітичних елементи: навіювання, отреагирование, катарсис, маніпуляцію. Основні психоаналітичні техніки (нейтральність терапевта, інтерпретації, опрацювання переносів і опору) застосовуються вкрай вибірково, несистематично і "в останню чергу".

Разом з тим, завдяки зусиллям ряду фахівців, перш за все представників школи об`єктних відносин, було показано, що параметри прикордонного і, зокрема, залежного пацієнта не служать абсолютним протипоказанням до застосування інсайт-орієнтованих методів.

За допомогою певних змін власне аналітичної техніки були створені особливі форми психодинамічної психотерапії, спрямовані на вирішення найбільш ранніх конфліктів "покинутості", Супроводжуючих нарциссическую оральну фіксацію таких пацієнтів.

D.Winnicott (1965) підкреслював, що оптимальна функція терапевта в умовах роботи з прикордонними пацієнтами - бути кимось на кшталт матері, здійснювати "холдинг", Відповідно до його термінології. Автор вважав, що інтуїтивне, емпатичних-второпати присутність аналітика важливіше, ніж сприйнята як вороже втручання вербальна інтерпретація.

Такий підхід має багато спільного з ідеєю W.R.Bion (1967) про те, що інтуїція матері є "контейнером", Який організовує розсіяні і фрагментовані примітивні переживання дитини в момент фрустрації, інтегрує їх.

Подібним чином, розкидані, спотворені, патологічні елементи переживань регресує пацієнта проектуються на аналітика, так що пацієнт використовує терапевта як контейнер для організації тих переживань, які він сам по собі не може винести Забезпечуючи функції захисту і підтримки, аналітик полегшує перехід особистості від стадії сепараціі- індивідуації до автономії.

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських