Питання організації психотерапевтичної допомоги в наркології

Відео: Вебінар "Особливості психологічної роботи в дитячій паліативної допомоги"

інтегративний підхід

Як свідчать матеріали попередніх розділів глави, кожне психотерапевтичний напрям відрізняє певний спектр лікувальних можливостей, але також і окремий ряд обмежень і навіть небезпек застосування в наркологічній практиці.

Вирішення даного протиріччя можливо в рамках іншої основної тенденції (поряд з гуманістичної) сучасного розвитку психотерапії залежностей, а саме, - тенденції до інтеграції різних шкіл, підходів і напрямків (E.Heim, 1981, 1992 T.Gattoni, 1992 R.Mori , A.Delahunny, 1993- YOAIanen, 1994- Б.Д.Карвасарскій, 1992).

Дослідження показують, що специфічна психодинамика синдрому патологічного потягу вимагає об`єднання різних психотерапевтичних технік і робить інтегративний підхід в наркології оптимальним (L.G. Jacobson, 1993).

Підкреслюється необхідність створення "інтегративної трансмодельной" психотерапії, яка могла б забезпечити кожного хворого ефективним комплексом лікувальних засобів з арсеналу різних психотерапевтичних моделей з урахуванням його індивідуальної, психодинамической і нозологічної специфіки (В.Д.Від, 1988, 1993).

Диференційоване використання елементів психотерапевтичного спектра визначається не принциповим перевагою тієї чи іншої методики, а тим, в якій ситуації і на якому етапі патологічного процесу застосування однієї з них виявиться більш виграшним.

Вітчизняної наркологічної психотерапії вже давно властиві риси інтегративності і мультимодальних - в силу історично зумовленої нерівномірності розвитку окремих психотерапевтичних інститутів і шкіл з явним переважанням гіпносуггестівной і поведінкового напрямків.

Цілком природно, що обмеження в мистецтві володіння одним професійним інструментом ми заповнює за рахунок використання багатьох інструментів, вдаючись навіть до "непрофесійним" прийомам для досягнення результативності.

Більшість вітчизняних публікацій з психотерапії залежності від ПАР містять описи та рекомендації поєднаного або послідовного застосування найрізноманітніших лікувальних технік роботи з хворими. При цьому доцільність мультимодального підходу має тут і інше обґрунтування, це - варіювання психотерапевтичних технік в залежності від індивідуально-психологічних особливостей хворих.

Як було показано в роботах Н.Н.Іванца з співавт. (1987), конституційний склад характеру має значення дифференцирующего патогенетичного фактора-при цьому виділяються три групи характерологічних типів, корелюють з різними клінічними формами наркологічних захворювань: експлозівние і істероформние, нестійкі і синтонний, астеники і психастеніки.

Подібно до того, як конституціональні характерологічні властивості хворих багато в чому визначають клінічні особливості формуються у них алкоголізму і наркоманії, вони мають значення при виробленні стилю психотерапевтичної роботи (В.Н.Ніколаенко, 1989- І.Д.Даренскій, 2000).

В рамках даного підходу постулюється, що псіхотерапіческое вплив опосередковується через психо-біологічні механізми розвитку захворювання, конкретно - через конституційний характер пацієнта. Характерологічні особливості хворих мають значення у формуванні індивідуальних мотивів алкоголізації (наркотизації) і тому повинні враховуватися при виробленні стратегій психологічної корекції (І.Д.Даренскій, 1997).

Крім того, стану декомпенсації психопатичних станів, на грунті яких формується захворювання, мають самостійне патогенетичне значення. Тому психотерапевтичні зусилля контрмотіваціонной спрямованості повинні бути доповнені впливом, стимулюючим процеси компенсації характерологических аберацій (психопатій і акцентуацій).

Для хворих з стеническими, експлозівнимі рисами, частіше відрізняються імпульсивним характером вживання ПАР, як компенсаторних рекомендується використання катарсического гипно-сугестивна технік, а також гештальттерапии, переважно в індивідуальній формі.

Пацієнтам з нестійкими і афективно-лабільними властивостями рекомендується в основному когнітивно-поведінкова терапія в малих психотерапевтичних групах, а також в умовах "терапевтичної спільноти".

Астенічний та тривожно-сенситивні індивідууми потребують поєднання групових "тренінгів сензитивности" з активною підтримуючої індивідуальної психотерапією, що проводиться в м`якому патерналістському стилі (Т.В.Агібалова, 2000).

Диференційовані варіанти психотерапії

Б.М.Гузіков і А.А.Мейроян (1988) пропонують такі диференційовані варіанти психотерапії алкоголізму в залежності від характеру, поведінки пацієнта.

До першої категорії відносяться хворі, яких з позицій сучасної систематики особистісних розладів (МКБ-10) ми кваліфікували б як пасивно-залежних або астенічних. Ці особи зазвичай не мають певної думки, що сформувалася позиції щодо своєї хвороби і чітких запитів до медичних інстанціях з приводу корекції залежності: доцільності госпіталізації, сенсибилизирующей терапії, подальшої реабілітації.

Їм часто властиві невпевненість в собі, ознаки співзалежності, схильність орієнтуватися на зовнішні обставини більше, ніж на власні можливості, як правило, вони звертаються за допомогою під тиском близьких і знайомих ("надіслані" пацієнти з H.Argelander, 1978).

Терапевта вони зазвичай сприймають як лідера, а себе - веденими, сподіваються, що воля лікаря може організувати їх поведінку в потрібному напрямку. Автори рекомендують з такими пацієнтами застосовувати тактику "штурму" - Це пряме навіювання, імперативне, емоційно насичене, аргументоване вплив, яке у відносно короткий час призводить до беззастережного прийняття пропонованої точки зору.

Спроби залучити таких хворих в дискусії про планування майбутнього або в обговорення більш простих проблем викликають почуття дискомфорту і знижують в їх очах авторитет терапевта. У процесі терапії хворі навчаються більш впевненому і відповідальної поведінки з метою підвищення в подальшому рівня соціально-психологічної адаптації.

Відносно більш високо організованих особистостей, знайомих з літературою з питань залежності (хоча і часто невірно трактують їх), здатних узагальнювати свій життєвий досвід, щодо незалежних в судженнях і поведінці ("освічені пацієнти"), Використовується тактика "позиційного тиску" - Непряме навіювання, переважно дидактична робота.

Спілкування з ними відбувається, як правило, у формі діалогу, дискусії. Їх погляди повинні сприйматися як гідні серйозної уваги, критикувати з апеляцією до наукових даних. Можна рекомендувати їм читання не тільки науково-популярної, але і спеціальної літератури.

Ефективним способом переорієнтації є пропозиція помінятися ролями з терапевтом в ігровій ситуації: самим хворим призначати собі або іншим пацієнтам курс лікування, давати рекомендації на майбутнє, прогнозувати можливість досягнення і збереження тверезості. Усвідомлене прийняття рішення в таких випадках стає основою поведінки хворих.

тактика "конфронтації" використовується відносно хворих з рисами претензійності, завищеною самооцінкою, некритичність як щодо характеру проблеми, так і можливостей їх лікувальної корекції, примхливі і вимогливі.

Несвідомо протидіючи лікуванню, такі хворі зазвичай спотворюють зміст об`єктивної інформації, наявної в їх розпорядженні, проявляють демагогічність, резонерство, а часом - і елементи агресії ("претензійний" тип пацієнта по Аргеландер).

Автори вважають, що якщо заклики до співпраці, використання їх знань і здібностей в прийнятті оптимальних рішень закінчуються безрезультатно, терапевт змушений спровокувати конфлікт, не доводячи його, проте, до розриву відносин.

При таких конфліктах відбувається розтин, оголення захисних механізмів, відповідальних за даний тип компенсації патохарактерологіческіх радікалов- при цьому психотерапевта необхідно контролювати прояви своєї емоційності і при перших ознаках капітуляції хворого прийняти її, не завдаючи травми, почати конструктивний діалог з обговорюваних питань.

Відносно імпульсивних, експлозівних і гіпертімних хворих, комунікативні позиції яких заряджені стійкою ефективністю, агресивністю, може бути результативною тактика "паузи" - Відставленого впливу.

Цей прийом застосовується тим частіше, чим більшими представляються опір пацієнта, його опозиційність, несхвалення терапевта. Тому лікар вимушено займає нейтральну позицію при перших контактах з цими хворими.

На вимогу висловити думку з обговорюваних проблем він відповідає ухильно, може погоджуватися з безперечними або не мають відношення до суті питання твердженнями: "Можливо, Ви прави- хотілося б з Вами поговорити про це ще"- "Судячи з Вашої емоційної реакції, це не просте питання" - і т.д. Прямі питання можуть бути переадресовані хворим: "Так відразу не ответішь- а що Ви думаєте про це?".

Співчуття і емоційне співпереживання сприяють встановленню контактів з пацієнтами, дають підставу розпочати корекцію їх установок, позицій, відносин після згасання афективних спалахів.

Інтегративні принципи полімодальності закладені в основи реабілітаційної програми Ю.В.Валентик (1993), яка визначається автором поняттям "континуальної психотерапія". Постулюється принцип безперервності і етапності психотерапевтичних впливів, що співвідносяться з етапами лікувального процесу в цілому.

Патологічні процеси, задіяні в патогенезі залежності від ПАР, континуальної психотерапія прагне перетворити на психобіологічний, психологічному та соціально-психологічному рівнях. В якості мішені лікувального впливу виступає алкогольна (наркоманическая) "субличность" (Алкогольне Я - згідно з термінологією автора), яка домінує над "нормативним Я" в контексті процесуальної динаміки.

Завданням терапевта є придушення патологічної субличности поряд зі зміцненням і розвитком нормативної особистості, здатної протидіяти алкогольному Я і домінувати над ним. Для вирішення цих завдань пропонується комплекс маніпулятивних і розвиваючих процедур, які доповнюють один одного.

На думку автора, маніпулятивні техніки адресовані до психопатологічним проявам залежності, в той час як розвиваючі спрямовані на "здорову частину" особистості, активізацію її ресурсів, мобілізацію компенсаторно-адаптаційних процесів.

Основною ідеєю континуальній терапії є поступове формування цілісної особистісної організації, зрелостних параметрів індивіда. Для досягнення поставлених цілей пропонується вільним, "природним" чином асимілювати психотерапевтичні техніки і міняти структуру їх співвідношення по ходу лікувального процесу.

Так, розроблена на основі "континуального підходу" методика групової психотерапії хворих алкоголізмом включає: структуровані групові дискусії, моделювання та трансформацію патологічних і компенсаторних процесів, саморегуляцію і самоорганізацію.

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських