Питання організації психотерапевтичної допомоги. Необхідність інтеграції психотерапії

Відео: Відкриття конференції та пленарне засідання

Необхідність інтеграції сімейної та суппортивной психотерапії

Описано моделі психотерапії в наркології, засновані на синтезі психодрами, соціального тренінгу та глибинної психотерапії (Bender, 1982, 1985).

Підтверджено ефективність з`єднання індивідуальної, сімейної, комунікативно-коригуючої і групової психотерапії в поєднанні з терапією середовищем (Finzen, 1987 Matussek, 1976- J.Doane et al., 1985 A.Strachan, 1986- K.Hahlweg, 1989).

Вказується на необхідність інтеграції суппортивной і сімейної психотерапії (B.Kuchenhoff, D.Hell, 1993), навчальних методів, тренінгу умінь, управління сімейно-зумовленими стресами і специфічних когнітивно-поведінкових стратегій (M.J.Goldstein, 1992 I.R.Falloon, 1992).

Обґрунтовано доцільність інтеграції методів особистісно-орієнтованої психотерапії з поведінковими техніками (А.П.Федоров, 1992) і гештальт-терапією (А.А.Александров, 1992).

На думку R.Tolle (1992), в інтеграції психотерапевтичних підходів завжди пізнавана одна з двох генеральних ліній - психодинамічна або поведінкова.

Узагальнюючи матеріал, можна зробити висновок, що найбільш актуальним і продуктивним в наркологічній психотерапії є поєднання когнітивно-поведінкового, гуманістичного та психодинамічного підходів.

Когнітивно-поведінкова терапія спрямовує свої зусилля на злам патологічних патернів адиктивної поведінки, утримання тверезого способу життя та профілактику зривів. Вона в більшій мірі відповідає медичної моделі залежності, прагне забезпечити когнітивний самоконтроль над болючими імпульсами, вироблення адекватної тактики ізбегающе-долає поведінки, з Психодинамический метод розширює діапазон доступних для усвідомлення і аналізу внутрішніх конфліктів, задіяних при формуванні адикції.

Увага хворого зміщується від периферійних проблем, що концентруються в циклах залежності, і фокусується на глибинних переживаннях. Терапевтична тактика узгоджується з особливостями психічного розвитку індивіда.

Гуманістична і духовно-орієнтована терапія не менш значуща. Незважаючи на те, що залежність від ПАР тут оцінюється поза власне медичного, терапевтичного підходів, їх методи цілком відповідають реальним психологічним запитам хворих і сприяють позитивних особистісних змін. Утримання досягається в контексті турботливого і уважного ставлення до хворого в групах взаємодопомоги з боку "друзів по нещастю".

Дуже актуальним є встановлення в психотерапевтичну програму курсу психодинамической психотерапії. При цьому значення психоаналітичного підходу значно ширше його суто утилітарного призначення.

Без застосування ряду психоаналітичних принципів і понять неможливе повноцінне дослідження і коректний опис психотерапевтичного процесу в цілому. Так, в даний час далеко не тільки психоаналітики використовують уявлення про перенесення, опір, психологічних захистах і т.д Багато психоаналітичні положення міцно увійшли в сучасну постмодерністську культуру психотерапії.

Слід окремо зазначити, що в практичному плані психоаналітичний підхід суттєво розширює можливості традиційних гуманістичних форм групової психотерапії. В рамках інтеграційного підходу "гуманістичне" поняття недирективности заперечується, а навпаки, уточнюється і поглиблюється.

На думку A.M.Ялова (1992), Недирективне не слід змішувати з поняттям неактивності. Неправильним є уявлення, що недирективний психотерапевт - це той, хто мало говорить на занятті, не втручається в дискусію.

Насправді ж, Недирективне - позиція психотерапевта, залишає за членами групи свободу вибору тієї чи іншої поведінки в даний момент, навіть якщо це поведінка не сприяє реалізації терапевтичних завдань.

Ця позиція співзвучна з положенням про орієнтацію на перспективу С.Rogers (1975) - те, що не хоче або не може зробити внаслідок захищеності пацієнт зараз, він зробить в подальшому. Однак, на відміну від моделі групової психотерапії, пропонованої C.Rogers, подібна позиція безперешкодно поєднується з високою інтерпретаційної і конфронтаційний активністю.

На думку Г.Л.Ісуріной (1992), наслідком уявлення про те, що процес групової психотерапії повинен обмежуватися ситуацією "тут і тепер", Може бути лише зменшення ефективності психотерапевтичного впливу.

В. А. Ташликов (1992) обґрунтовує доцільність об`єднання перш теоретично мало сумісних принципів "там і тоді" (Психодинамическая модель) і "тут і тепер" (Гуманістична модель) - при цьому переробка минулого матеріалу життєвої історії хворого відбувається в умовах контрольованого актуального його переживання.

Психотерапевт займає більш активну позицію, він бере на себе певну частку відповідальності та ініціативи. Психотерапевтичний процес будується більш структуровано.

Інтенсифікація психотерапевтичного процесу, що диктується умовами нетривалої госпіталізації наркологічних хворих, в ще більшому ступені визначає необхідність пластичності психотерапевтичної тактики по осях "авторитарність - партнерство", "директивность - Недирективне", "конфронтація - підтримка".

Обставини короткостроковій терапії вимагають більшої особистісної включеності, повторних "човникових" переходів від спонтанних виразів емоцій з приводу поведінки пацієнта до позиції "відчуження" і усвідомлення своїх переживань, їх спільного з пацієнтом психодинамического аналізу в якості "моделі" реакцій пацієнта і його оточення (Б.А.Бараш, 1992)

Поєднання гуманістичного та психоаналітичного підходів

Актуальність поєднання гуманістичного та психоаналітичного підходів зумовлена ще й тим, що реальний конфлікт в концепції Роджерса, а тим більше - в 12-крокової програмі пояснюється досить формально, в них немає коштів для аналізу конфліктів і пов`язаних з ними різних форм захисної, зокрема, адиктивної поведінки.

У той же час пояснювальна конструкція в психоаналізі надає широкі можливості для опису конфліктів, так як вона проектує зовнішній конфлікт на внутрішню будову психіки (В.І.Журбін, 1990).

Таким чином, методи когнітивно-поведінкової, психодинамической і гуманістичної (клієнт-центрованої і духовно-орієнтованої) психотерапії в рамках запропонованої інтегративної моделі взаємно доповнюють один одного, роблячи цю модель психотерапії хворих алкоголізмом і наркоманією перспективною за багатьма параметрами.

Важливим доповненням до описаної тріаді служить системна сімейна терапія. Хоча теоретичний і технічний базис даної модальності багато в чому склався в результаті інтеграції вище перерахованих підходів, вона відноситься до самостійної формі психотерапії і є найбільш ефективним методом виявлення і корекції со-залежності. Наркологічне захворювання розглядається в контексті міжособистісних відносин в сім`ї як в єдиній системі.

Звичайно, не втрачають свого практичного значення гіпносуггестівной і умовно-рефлекторні методи аверсивної спрямованості. Арсенал їх "дотепних" технічних прийомів буде неухильно поповнюватися. Однак психотерапія у власному розумінні слова присутній в них лише в тій мірі, в якій вони формують хоча б тимчасові позитивні зміни на когнітивно-поведінковому рівні.

Актуальною проблемою психотерапії залежностей є вибір форм організації вищевказаних полімодальних психотерапевтичних заходів. Кожен з перерахованих методів має свої процедурні рамки, свій оптимальний режим проведення психотерапевтичних сесій.

Чим вище інтенсивність впливу на патологічні особистісні і когнітивно-поведінкові комплекси, тим довше повинна бути рефрактерная пауза між сеансами. Так, психодинамические групові сесії слід проводити 2-3 рази в тиждень, не частіше. Навпаки, психотерапевтичні заходи когнітивно-поведінкового формату повинні проводитися якомога інтенсивніше, практично безперервно.

Час, коли хворий залишається наданим самому собі, є серйозним фактором, що нівелює ефекти поведінкової психотерапії, служить благодатним грунтом, на якій легко активізується патологічний потяг і одночасно наростає опір психотерапії.

Тому одним з найважливіших умов, що забезпечують ефективність реабілітаційних заходів, сприятливу терапевтичну середу, є чітке структурування лікувального часу. Таке структурування в наркологічному стаціонарі пропонується здійснювати за рахунок встановлення "психотерапевтичного режиму" (Див. Розділ "Когнітивно-поведінкова психотерапія"), А також проведення допоміжних психотерапевтичних і непсіхотерапевтіческіх заходів.

Йдеться про релаксаційних сеансах, аутотренінг, методи, що стимулюють творчі здібності (арттерапія, музико-терапія), пізнавально-розвиваючих заняттях типу семінарів, лекцій, диспутів, спортивних іграх і ін. На цій посаді також може успішно використовуватися психологічне тестування, що викликає у більшості хворих зацікавленість і вкрай необхідне відчуття залученості в реабілітаційний процес.

У багатьох публікаціях вказується, що здійснення комплексної психотерапевтичної програми найуспішніше може відбутися в спеціалізованому реабілітаційному центрі, в організації діяльності якого присутні елементи "терапевтичної спільноти".

Відносно організації ефективної психотерапевтичної допомоги наркологічних хворих, з нашої точки зору, важливо відзначити наступне. Підкреслюючи наполегливу необхідність доповнення симптом-орієнтованих маніпулятивних і когнітивно-поведінкових стратегій психодинамическими інсайт-орієнтованими методами в комплексі психотерапії залежностей, вітчизняні наркологи до недавнього часу були фактично позбавлені можливості їх здійснення.

Тому вкрай важливим на цьому етапі розвитку проблеми є формування специфічної психотерапевтичної системи професійної освіти, допуску до професії, етичних принципів взаємодії фахівців з пацієнтом, критеріїв оцінки та оплати праці і, нарешті, особливого, по ряду моментів не збігається з медичним, психотерапевтичного менталітету.

Тільки при виконанні даних умов стане можливим перевести психотерапію в наркології з переважно симптоматичної в дійсно системну, патогенетично орієнтовану і ефективну технологію лікувальної роботи.

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських