Когнітивно-поведінкова психотерапія. Інтеграційна психологічна лікувальна програма

Відео: Інтеграційна психотерапія неврозів у дітей

Інтеграційна Психологічна Лікувальна Програма

Модель, яку розробляють ці автори з кінця 70-х років, отримала в останні роки подальший розвиток.

Стверджується, що когнітивні порушення, розлади уваги і перцепції надають глибоке вплив на рівень зовнішньої поведінки хворих.

Відповідно, поведінковий дефіцит так само впливає на когнітивні функції.

Психосоціальна реабілітація повинна, отже, впливати на розлади уваги і перцепції і процесів концептуалізації в їх інтегративному вплив на поведінку, також як на поведінкову дисфункцію, яка впливає на когнітивної.

Запропонована авторами Інтеграційна Психологічна Лікувальна Програма (1992) забезпечує таку взаємодію. Позначення «інтеграційна» вказує на те, що лікування спрямоване як на когнітивні розлади, так і на поведенчески-соціальний дефіцит з використанням високо структурованого втручання і "реалістично орієнтованого" матеріалу.

Програма включає п`ять субпрограмм: Когнітивної диференціації, Соціальної перцепції, Вербальної комунікації, Соціальних навичок і Рішення міжособистісних проблем. Пацієнти спочатку працюють над поліпшенням засмучених основних когнітивних функцій в субпрограмме когнітивної диференціації. Вправи спрямовані на порушення уваги / перцепції і процесів концептуалізації.

Успіх в цій субпрограмме веде до субпрограмме Соціальної перцепції, яка націлена на порушення процесів розрізнення стимулів, інтерпретації відчуттів і оцінки соціальної взаємодії. Субпрограмма Вербальної комунікації слід за успішним завершенням попередніх і тренує асоціативно-семантичні процеси, а також базові навички, необхідні для спілкування. У субпрограмме Соціальних навичок навчають міжособистісному поведінки і самоконтролю.

Багатьма дослідженнями показана ефективність когнітивної терапії. Хворі, які пройшли цю терапію, в порівнянні з пацієнтами контрольної групи, які отримували лише психотропні препарати, демонструють кращий когнітивний статус, вищий рівень соціальної адаптації, нижчий рівень подальшого рецидивування (Н.Brenner et al., 1980) і здатність до генералізації отриманих навичок переробки інформації за межами ситуацій навчання (K.Peter, O.Hajek, 1989).

Розглядаються можливості когнітивних і біхевіоральних методів в навчанні і збереженні комплексу інформації та навичок, що відносяться до здатності саморегуляції проявів захворювання (T.A.Eckman et al., 1992). Вказується на доцільність поєднання когнітивної терапії з іншими видами психотерапії та фармакотерапії (I.R.Fallon, 1992).

Когнітивно-поведінкова психотерапія до теперішнього часу зарекомендувала себе 8 якості одного з основних методів, що мають противорецидивную спрямованість, оскільки сприяє оволодінню пацієнтами навичками, які розширюють їх адаптаційні можливості.

Особливе значення має навчання пацієнтів навичкам боротьби з актуалізацією патологічного потягу до алкоголю і наркотиків, вмінню благополучно справлятися з ситуаціями і станами, перш приводили до рецидиву. Когнітивно-поведінковий підхід ставить за мету закласти в наркологічного хворого "нову програму" на основі розвитку існуючих функціональних можливостей.

Для цього необхідно багаторазове повторення і закріплення необхідних реакцій. Дослідження показують, що хворі, які пройшли через антірецідівние психотерапевтичні методи, демонстрували більш високу ефективність лікування в порівнянні з тими, хто в таких програмах участі не брав.

Як відомо, переважний відсоток наркоманів і значна частка хворих на алкоголізм відрізняються алекситимией, тобто нездатністю розпізнавати, ідентифікувати і вербалізувати свої почуття Цим властивістю з психологічної точки зору багато в чому пояснюється неприборканий і мимовільний характер настання рецидиву патологічного потягу, факт низької обіговості цих пацієнтів за привентивное лікуванням.

Безпосереднє бажання вжити наркотик, як правило, не є очевидним, відсутня суб`єктивна тяжка, болюча, як при неврозах, боротьба мотивів. Когнітивний терапевт разом з пацієнтом веде поетапну роботу з виявлення, актуалізації та систематизації непрямих ознак патологічного потягу - тілесних, локомоторних і ідеаторний.

Болісний зрив постає перед самим пацієнтом не як фатальне подія, але як кульмінація якогось процесу, який призводить до надлому в сфері потягів і почуттів не прямим, але обхідним, складним шляхом. Такі заняття, як правило, супроводжуються Бихевиористские прийомами заохочення - покарання, що стимулюють процес навчання.

Динамічна система поетапного психотерапевтичного впливу

У відділенні психотерапії НДІ наркології МОЗ РФ була розроблена динамічна система поетапного психотерапевтичного впливу на хворих алкоголізмом в умовах наркологічного стаціонару, провідним компонентом якої є особливий лікувальний режим утримання, заснований на принципах бихевиоральной терапії (Ю.В.Валентик, І.Д.Даренскій, 1990 ).

Лікувальний процес здійснюється за умови занурення в особливу психотерапевтичну середу (milieu-therapy), що припускає оптимальний психологічний клімат наркологічного відділення.

Психотерапевтична середу закликав створити такі умови існування для хворого, які дозволили б змінити його повсякденний спосіб життя в стаціонарі і за його межами. Конструюється стиль діяльності, що має на увазі виключення алкогольної поведінки і протистоїть йому.

Цей стиль вибудовується за рахунок реалізації комплексу заходів, що включають своєчасний перехід від стаціонарного режиму до напівстаціонарних і амбулаторному, а також певну систему "ритуалів", Супроводжуючих просування хворого по етапах реабілітації.

У відділенні створюється система партнерства персоналу та паціентов- при цьому директивний характер управління лікувальним процесом поєднується з елементами демократичного стилю прийняття рішень (система самоврядування хворих). Формується атмосфера єдності лікувального колективу і пацієнтів стаціонару, що наближає наркологічний стаціонар до моделі "терапевтичної спільноти".

Спочатку статус хворого визначається поняттям "новачок". Протягом перших днів перебування в стаціонарі він проходить своєрідний "ритуал посвяти" і стає повноправним членом відділення. У цей період лікуючим лікарем за показаннями здійснюються купірування запою, абстинентного синдрому, дезінтоксикації та симптоматична терапія в широкому сенсі, а також лікарський зниження інтенсивності патологічного потягу до алкоголю.

"новачок" за допомогою більш досвідчених хворих, які будуть доповнювати лікування, освоює основні вимоги режиму, підвищує рівень знань про своє захворювання і проводить в цілому підготовку для переходу до наступного етапу лікування.

Другий етап лікування починається з укладення психотерапевтичного контракту між пацієнтом і лікарем-психотерапевтом. У ньому обумовлюються права та обов`язки сторін при здійсненні лікувальних програм, а також її конкретний зміст.

Пацієнт тепер має статус "учня". Базовою є групова дискусійна (раціональна) психотерапія в малих групах. Вирішуються завдання вироблення установки на отримання допомоги та лікування, створюється адекватне уявлення про алкоголізм і його проявах. Практикуються лекції, семінари для хворих, які проводяться медсестрами і молодими лікарями.

Із закінченням курсу групової раціональної психотерапії хворі здають "перехідний" залік, який приймає комісія, що складається з лікарів, медперсоналу і старост палат. Пацієнт розповідає про себе і своє захворювання. До цього часу він повинен бути здатним описати ознаки своєї хвороби, орієнтуватися у власному діагнозі, в планах на майбутнє і відповідати на перевірочні запитання присутніх. Здача заліку дозволяє перейти хворому до третього, завершального періоду лікування, коли він переводиться на режим часткової госпіталізації і набуває статусу "випускника".

Медперсонал відділення у своїй роботі спирається на організацію самоврядування хворих, очолювану старостати, який вибирають голосуванням. Виконання вимог програми лікування постійно контролюється і оцінюється персоналом і старостами палати. Оцінка проводиться в балах по заздалегідь встановленим критеріям.

Практикується альтруїстично-орієнтована короткострокова трудотерапія, наприклад, заходи щодо безоплатного надання допомоги хворим дітям.

У доповненні до описаного комплексу поведінкового впливу була розроблена оригінальна методика когнітивної психотерапії залежностей, спрямована на корекцію адиктивних уявлень хворого (І.Д.Даренскій, 1996).

Дослідницька завдання психотерапевта полягає у визначенні суб`єктивної системи семантичних координат пацієнта за допомогою аналізу різних станів психічного самопочуття. Особлива увага приділяється вивченню алкогольних (наркоманических) і тверезницьким уявлень хворих за допомогою з`ясування суб`єктивного значення станів тверезості і сп`яніння у зіставленні з іншими станами самопочуття.

Методика особистісних конструктів

Вивчення суб`єктивної системи координат проводиться за методикою особистісних конструктів (Ф.Франселла, Д.Банністер, 1987). Дана методика має, до того ж, самостійне психотерапевтичне значення, дозволяючи розкрити і прояснити суб`єктивні переживання пацієнтів. Визначаються ситуації, при яких випробуваний описує свою життєдіяльність як найбільш усвідомлену і які для нього є характерними, чітко диференціюються.

Аналіз і зіставлення семантично близьких елементів проводиться методом факторного і кластерного аналізу за спільною конфігурації елементів і конструктів з визначенням осьових напрямків в переживаннях пацієнтів.

Кожен фактор отримує умовну назву за внутрішнім змістом, який об`єднує елементи і конструкти з високим ступенем кореляції між собою і становлять певну семантичну сукупність.

Головною метою є визначення пропорції стосовно визначення термінів сп`яніння і тверезості в структурі семантичного простору у хворих. Прояснюється, що для хворого значить «сп`яніння», в яких термінах і поняттях він описує його і, нарешті, яке психічний стан і самопочуття хворий хоче отримати, приводячи себе в стан сп`яніння.

Зазвичай хворий майже весь спектр своїх суб`єктивних переживань, виділених їм же самим при оцінці станів життєдіяльності, пов`язує зі станом сп`яніння. Разом з тим, даний стан для хворого має окремі спільні риси з іншими станами самопочуття.

Тверезість, навпаки, має багато тотожних ситуацій, в яких хворий відчуває подібні переживання, але, при всій широті спектру таких ситуацій, між ними мало спільного з точки зору суб`єктивного самопочуття. Аналіз закономірностей динаміки елементів і конструктів показує, що після лікування відбувається зміна провідних чинників, т. Е. Змінюється спрямованість осьових переживань пацієнта.

При цьому відбувається розсіювання в семантичному просторі хворих патологічних конструктів, що визначають внутрішні переживання. Вони втрачають прихильність до ситуацій, спочатку служив маркерами патологічного потягу до ПАР і рецидивування захворювання.

Терапія проводиться до тих пір, поки не будуть сформовані необхідні тверезницькі детермінанти, а саме - концентрація образу тверезницького поведінки.

У багатьох дослідженнях підкреслюється необхідність поєднання поведінкового тренінгу та когнітивної терапії з іншими видами психотерапії і з фармакотерапії (G.E.Hogarty et al., 1986 I.R.Fallon, 1992 N.A.Breslin, 1992 W.H.Bradshaw, 1993). Це створює передумови для подолання недоліків даного підходу, виражених найбільш яскраво, мабуть, в тренінгу соціальних навичок.

Йдеться про невиправданість патерналістські позиції при роботі з хворими з залежністю від ПАР, про скептичною оцінкою ізольованого застосування поведінкових методів, як маніпулятивних і поверхневих (A.Lazarus, A.Fay, 1984), про неможливість знайти загальні соціальні способи вирішення індивідуальних проблем (Matussek , 1976).

Зазначені міркування особливо слід враховувати при проведенні групової психотерапії з хворими на алкоголізм і наркоманії. Застосування методів поведінкової психотерапії вимагає гнучкості від терапевта, так як загрожує небезпекою блокувати процеси групової динаміки і перетворити динамічну групу в дидактичну (D.Cartwright, A.Zander, 1968).

Існують і інші обмеження застосування когнітивних психотерапевтичних моделей (як і поведінкових в цілому). Головна причина цього - недостатні їх можливості щодо мотивування хворих до лікування і корекції особистісних структур, які блокують цю мотивацію (В.Д.Від, 1993).

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських