Терапевтичні спільноти інновація в системі реабілітації наркологічних хворих

Відео: «Соціальна робота Лютеранської Церкви в сучасних умовах: реабілітація нарко та алко залежних»

функціональні особливості "терапевтичної спільноти"

Для прототіпіческіх ТЗ було характерно скорочення рівнів ієрархічної структури управління, вирівнювання рольових статусів персоналу і пацієнтів щодо процесів прийняття рішень і розподілу відповідальності, терпиме ставлення до порушення правил, девіантної та імпульсивної поведінки.

Щодо вільне вираження емоцій і відкрита маніфестація конфлікту віталися по відношенню до всіх членів спільноти.

Таким чином, функціональні особливості "терапевтичної спільноти", Як нам представляється, полярно відрізняються від "раціональної бюрократії" звичайних наркологічних установ.

Замість чіткої ієрархії тут має місце свідоме намагання змішання ролей і зниження значущості професійних кваліфікацій.

Замість знеособлених зобов`язань пропонуються зобов`язання ломки формальних бар`єрів, "змішання соціальних статусів і зміцнення міжособистісних відносин" (S.Wilson, 1979).

Після Другої Світової війни популярність ТС переживала як злети, так і падіння. Перші повоєнні десятиліття було, безсумнівно, періодом захопленого використання ідей ТС. У 60-ті роки, в зв`язку з появою нових методів медичного і, особливо, фармакологічного лікування (транквілізатори, нейролептики, антидепресанти, ноотропи та ін.) Психічних захворювань, популярність підходів, пропонованих ТЗ, помітно знизилася. З`явилися навіть дослідження, автори яких стверджували, що відповідні підходи зжили себе.

Нова ера в діяльності ТС бере свій початок з 1970 р, тобто з моменту проведення конференції в Хендерсонском госпіталі, що поклала початок об`єднанню психіатрів, психологів, медичних і соціальних працівників, що діють в рамках даної парадигми. В 1 972 р була створена Асоціація терапевтичних спільнот.

На формування сучасних ТЗ особливий вплив надали:
- християнські уявлення про цілющу силу любові і переконання в тому, що кожна людина гідна любові і поваги;
- традиції лікування душ (moral treatment), висхідні до кінця XVIII століття, для яких було характерно ставлення до душевнохворих, як до нормальних людей, переконання в терапевтичної цінності повсякденного трудової діяльності і прагнення створити середовище, що нагадує сімейну;

- уявлення про спільну відповідальність персоналу та пацієнтів за життя суспільства і за що вживаються з метою її забезпечення вирішення, а також розгляд демократичного прийняття рішень як методу групової терапії;
- психоаналіз з його розумінням поведінкових аномалій в термінах підсвідомих процесів, що діють як на індивідуальному, так і на межперсонального рівні, а також з характерним для нього акцентом на вивченні власних переживань терапевтів, особливо по відношенню до пацієнтів;

- системний підхід, що виражається в трактуванні лікарняної палати, лікарні і т.п. як єдиного цілого, що займає центральне місце в процесі лікування і реабілітації, а також в підкресленні необхідності відкритої комунікації між усіма членами спільноти;
- рух взаємодопомоги і самодопомоги (типу АА), для якого характерно переконання в тому, що люди, які страждають психічними захворюваннями, алкоголізмом або наркоманією здатні надати один одному більшу допомогу, ніж професіонали, а також в тому, що професіонали можуть забезпечити в цьому необхідну підтримку;

- ієрархічні спільноти колишніх алкоголіків і / або наркоманів, для яких характерне включення колишніх хворих в число персоналу- уявлення про те, що виражена ієрархічна підпорядкованість серед хворих і персоналу сприяє усвідомленню проблем, що відносяться до влади і особистої відповідальності-розгляд агресивної конфронтації з оборонятися чином як ключового терапевтичного прийому-формулювання чітких інструкцій щодо очікуваних форм поведінки в співтоваристві;
- "нові" терапевтичні підходи, які характеризуються особливою увагою до розвитку особистості та реалізації особистісного потенціалу за допомогою повного і спонтанного вираження емоцій в групах конфронтаційного взаємодії (encounter groups);

- "антіпсіхіатріческіе" підходи, для яких характерні: розгляд ортодоксальної психіатрії як форми соціального контролю-визначення психічних порушень як "подорожей, спрямованих в себе", Що вимагають переживання, а не лікування-акцентування "життя без ярликів", В якій не визначаються ролі для пацієнтів і персоналу-мінімальне число правил і очікувань, що покликане забезпечувати більшу свободу вибору можливих форм поведінки (D.Kennard, 1983).

Реалізація гуманістичних ідей в ТС

Реалізація гуманістичних ідей в ТС країн Європи, США і Канади була закріплена в загальнодержавних та регіональних статутах і кодексах. Зокрема, в Польщі була створена Федерація ТЗ, що має пакет документів, що регулюють права, обов`язки, етичні пріоритети та ін. ТЗ (Статут членів МС, Норми і цілі ТЗ, Етичні принципи персоналу ТЗ та ін.).

З цих документів випливає, що пацієнти ТЗ мають право на отримання медико-соціальної допомоги незалежно від національності, статі, віку, походження, сексуальної орієнтації, політичних поглядів, наявності судимості, інвалідності і т.д.

При цьому гарантуються анонімність, повагу честі і гідності всіх членів МС, доступність інформації про нормах, правилах і методах лікувально-реабілітаційних програм, про винагороду за працю членів МС, про ефективність роботи ТС.

Дозволені контакти з родичами, дітьми, друзями, вільне користування коштами, отриманими за роботу під час перебування в ТС. Персоналу ТЗ приділяється особлива увага: він повинен бути зразком поведінки і відповідальності, сприяти оптимальному фізичному, емоційному, естетичному та духовному розвитку пацієнтів.

Звертає на себе увагу Етичний Кодекс Співробітника Монара, що включає наступні розділи: - розвиток і образ життя-особиста етична відповідальність- - етична відповідальність по відношенню до колегам - етична відповідальність по відношенню до свого окруженію- - етична відповідальність по відношенню до громадськості

Етичний Кодекс підкреслює, що співробітник Монара зобов`язаний дотримуватися високих стандартів особистої поведінки, удосконалювати свої професійні знання, бути відповідальним перед суспільством і пацієнтами. Він зобов`язаний служити самовіддано, лояльно, зацікавлено, максимально використовуючи свої знання і професійну компетентність (K.Przymuszewska, 2000).

Численні дослідження свідчать про те, що всі сучасні ТС характеризуються рядом загальних ознак. До них відноситься, перш за все, неформальна обстановка, що вражає, як правило, тих, хто вперше стикається з подібними спільнотами (A.Crozier, 1979)

Вона є радше домашньої (сімейної), ніж лікарняному, в ній можуть спостерігатися сліди недбалості і навіть неохайності. Люди в ТС одягаються неофіційно, тут немає костюмів і уніформ. Хворі і персонал зовні нічим не відрізняються один від одного. При цьому відсутність відповідних меж може бути швидше удаваним, ніж реальним.

Рада ТС і групові зборів

Настільки ж важливою особливістю ТС є те, що в їх функціонуванні центральне місце відводиться Раді ТС і груповим зборам. Функції Ради полягають у здійсненні оперативного керівництва діяльності ТС він обирається прямим голосуванням на щорічних загальних зборах.

Зборів малих груп можуть приймати різні форми і мати різну регулярность- проте обов`язковими є збори членів всього ТЗ, які відбуваються не рідше, ніж раз на тиждень, а в деяких співтовариствах і щодня. Регулярно, у встановлений для цього час, проводяться і зборів малих груп.

Цілями подібних зібрань є:
- максимально широкий обмін інформацією;
- формування почуття спільності і цілісності. На загальних зборах кожен член спільноти отримує можливість побачити всіх інших членів спільноти, дізнатися що-небудь про кожного з них, розділити їх тривоги чи радості, обговорити спільні проблеми і успіхи;
- забезпечення відкритості та гласності процесу прийняття рішень;
- забезпечення індивідуального зворотного зв`язку. Зборів груп надають можливість індивіду з`ясувати, яким він бачиться колективу, а також те, якого роду змін в його поведінці колектив очікує;
- забезпечення можливості впливу колективу на тих індивідів, переконання або форми поведінки яких представляються колективу неприйнятними.

Відносно діяльності груп особливе значення мають такі фактори: зміст навчання-стандарти, на основі яких формуються групи-структура групових зборів. Під змістом навчання розуміються інформація, ідеї, установки і навички, які програма прагне передати пацієнтам в рамках функціонування груп.

Воно тісно пов`язане з цілями групи і має будуватися на основі життєвого досвіду членів групи і досвіду колишніх наркоманів, які успішно пройшли лікування і реабілітацію. У зміст навчання повинні входити вправи і практичні заняття, які виконуються групою або її окремими членами.

Стандарти членства є кваліфікаційні вимоги, які дозволяють клієнтам приєднатися до групи на тому рівні участі, який вони повинні підтримувати, щоб залишитися в даній групі. Стандарти передбачають, що клієнт знаходиться на тій стадії одужання, на якій він здатний брати участь в реалізації цілей цієї групи.

Ефективно діючі групи, як правило, пишаються своїми стандартами. Структура групових зборів передбачає способи обговорення, прийняття рішень, виконання порядку денного і т.п. Багато в чому стандартизована структура корисна тим, що члени групи можуть взяти на себе певну частину обов`язків по веденню групових зборів (D.Kennard, 1983- J.Ch`eng, F.Zackon, 1994).

Слід підкреслити, що нові терапевтичні підходи особливі результати отримують саме в груповому оточенні. Групову єдність і відчуття приналежності, контроль за поведінкою індивіда з боку групи, генерація сильних емоцій, міжособистісна взаємодія і зворотний зв`язок підсилюють і доповнюють базові принципи розвитку міжособистісних відносин (J.Badaines, M.Ginzburg, 1979).

Наступною спільною особливістю ТС є спільно здійснювана робота по забезпеченню його життєдіяльності і функціонування спільноти. Обсяги роботи, виконуваної хворими, можуть варіювати - від максимальних, коли практично вся відповідна робота (з приготування їжі, прибирання та прикрашання території і приміщень, пранні, закупівлю необхідних товарів, адміністрування) виконується хворими, до мінімальних, що зводяться, наприклад, до накривання столів і миття посуду. У будь-якому ТЗ пацієнтами виконується певний обсяг реально корисною для спільноти роботи.

Виконання такої роботи є дуже значущим в силу наступних обставин:
- воно допомагає пацієнтам відчувати себе частиною спільноти і сприймати дане співтовариство як своє. Хворі зізнаються значущими членами спільноти на основі їх внеску в загальну діяльність;
- хворі, які не отримали раніше навичок самостійної і відповідальної життєдіяльності, знаходять необхідні для цього можливості;
- виявляються багато міжособистісні проблеми, які могли не проявитися на групових зборах. Так, наприклад, більш явний вираз може отримати небажання співпрацювати, боязнь відповідальності, прагнення зробити все по-своєму, недолік наполегливості та ін. Виявлені проблеми можуть стати предметом обговорення на групових зборах;
- участь у конструктивній роботі має не тільки практичну і терапевтичну, а й моральну значимість.

Ко-терапевти

Ще однією спільною рисою ТС є визнання того, що пацієнти можуть розглядатися в якості допоміжних терапевтів (ко-терапевтів), які оцінюють і впливають на установки і поведінку інших членів спільноти (D.Kennard, 1983).

Це має особливе значення щодо лікування і реабілітації хворих на наркоманію Незважаючи на те, що і в даному випадку потрібні професійні знання, значна робота тут неминуче виконується не лікар, а самими пацієнтами. Якщо пацієнти не приймуть на себе відповідальність за лікування і реабілітацію, вони виявляться безуспішними.

Лікування та реабілітація хворих на наркоманію вимагають "перетворення душі пацієнтів", Яке не може бути здійснено лише на основі "медичної моделі", Яка передбачає, що в даному процесі має брати участь тільки персонал.

Підхід, в певному сенсі протистоїть цій моделі, а в деяких програмах, що доповнює її, відомий як "самодопомога" (Self-help). В основі самодопомоги лежить проста ідея "Допомагаючи іншому, ми тим самим допомагаємо і собі", Причому в деяких випадках це кращий спосіб допомогти самому собі (J.Ch`en, F.Zackon, 1994).

У русі сучасних ТЗ спостерігається ряд інновацій, спрямованих на адаптацію до потреб клієнтів і місцевих спільнот. Зміни, що відбуваються в чому пов`язуються з зростаючим переконанням в тому, що найбільш підходящим способом повернення колишніх наркоманів до нормального життя є їх реінтеграція в життя місцевих соціальних інститутів і спільнот.

Тому все більшу увагу ТС стали приділяти взаємодії з локальними соціумами, їх громадським, культурним і релігійним особливостям, а також сім`ї, місцях роботи і школам. Результатом, зокрема, стало введення короткострокових терапевтичних програм, що посилюється участь членів сім`ї у реабілітаційних і реінтеграційних процесах і ін. (E.Tongue, D.Turner, 1988).

Терапевтичні спільноти для хворих на наркоманію з`явилися в 60-і роки, тобто в той період, коли наркотики в Європі і США розглядалися як абсолютної небезпеки, з якою необхідно було боротися. Серед найбільш відомих ТС можна виділити Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, Almedo.

Протягом 80-х років їм вдалося стабілізувати схеми лікування, що проводиться і вдосконалити використовувані реабілітаційні методи. У 90-і роки почався перехідний період, коли відбулися численні зміни щодо терапевтичних підходів до наркоманії (E.Broekaert).

Ранні ТС засновували свою діяльність на розвиток різноманітних форм міжособистісної взаємодії і поддержкі- однак, вони нерідко використовували агресивні і навіть принижують гідність людини методи. Відповідно до існувала в той час теорією до початку реальної реабілітації потрібно зірвати з індивіда "наркоманіческіе особистість".

В даний час в більшості ТЗ працюють професійні консультанти, використовується широкий спектр реабілітаційних послуг і методів. Жорсткі методи поступаються місцем більш умеренним- однак, значимість підтримки з боку колективу і соціальне навчання, власне ре-соціалізація, залишаються найважливішими ознаками діяльності ТС.

Чотири типу ТС

Д.Кеннард (1983) виділив чотири типи ТС: інституційні, демократіко-аналітичні, концептний-орієнтовані і альтернативні.

інституційні ТС відомі також під ім`ям ТС-підходу (therapeutic community approach), соціальної терапії, середовищної терапії (milieu therapy). Звичайне місцезнаходження: великі психіатричні лікарні і взаємодіючі з ними гуртожитки, будинки, денні стаціонари.

Типи пацієнтів: хворі хронічними психічними захворюваннями, діагностуються зазвичай як хворі на шизофренію, а також хворі на наркоманію, які одночасно страждають психічними розладами (подвійний діагноз), з труднощами в соціальній поведінці від помірних до значних, які потребують стаціонарного обслуговування.

Використовуваний персонал: звичайні для психіатрії професії (лікарі-психіатри, санітари, фахівці в галузі клінічної психології, трудотерапії, соціальної роботи), а також виробничі інструктори і наставники, соціальні та реабілітаційні терапевти. Число пацієнтів: від 10 до 20 пацієнтів в палаті. Звичайний термін перебування: визначається терапевтичним цілями, може становити від декількох місяців до декількох років.

Демократіко-аналітичні ТС відомі під назвою спільнот типу М.Джоунса- вони призначаються для психічно хворих, а також хворих на наркоманію, які одночасно страждають і психічними розладами (подвійний діагноз) і вимагають спеціального обслуговування.

Використовують у своїй діяльності психіатрів, психотерапевтів, педагогів, соціальних терапевтів (фахівців із соціальної роботи), креативних терапевтів (спеціалізуються в області мистецтва, музики, театру та ін.), Наглядачів. Звичайне число пацієнтів: від 15 до 40 осіб. Термін реабілітації - близько одного року. Більш тривалі програми реабілітації проводяться в спеціальних школах.

Концептний-орієнтовані ТС відомі також, як ТЗ типу Синанон, Дейтоп і Фенікс Хауз. Звичайне місце знаходження - великі будинки в житлових міських районах або в сільській місцевості. Використовуваний персонал: колишні хворі на наркоманію - випускники подібних спільнот, а також персонал звичайних психіатричних установ. Звичайне кількість хворих: від 15 до 40 осіб, в деяких випадках більш 100. Тривалість реабілітації - від 9 до 18 місяців.

Альтернативно-лікувальні установи відомі також під назвою антіпсіхіатріческіе спільноти. Місця знаходження - будинки в житлових міських районах або сільській місцевості. Зазвичай не мають постійних персоналом.

Психотерапевти можуть проживати в даних установах або регулярно в них появляться.- Кількість хворих: від 6 до 12 осіб. Тривалість реабілітації варіює від декількох тижнів до двох або трьох років (чітко встановленого терміну перебування не існує).

Б.М.Гузіков, В.М.Зобнев, В.Л.Ревзін (2000) виділяють наступні чотири типи терапевтичних спільнот:
1) професійні ТЗ, що мають в своєму штаті психіатрів, психологів і соціальних працівників;
2) напівпрофесійні ТЗ, що поєднують життєвий досвід колишніх наркоманів і консультантів професіоналів в області реабілітації;
3) релігійні ТЗ, очолювані церковними діячами та колишніми наркоманами;
4) традиційні непрофесійні ТЗ, організовуються особами, які мають проблеми з наркотиками.

Набір реабілітаційних технологій в них обмежений і еклектичний, відзначається явна невідповідність концептуальних положень методам досягнення результатів.

В.П. Потрібний, П.П. Огурцов