Психодинамічна психотерапія. Використання експресивної форми психоаналітичної психотерапії

Використання експресивної форми психоаналітичної психотерапії

Узагальнивши дані літератури та власний багатий досвід, O.F.Kernberg (1972, 1981, 1994) прийшов до висновку про перевагу використання експресивної форми психоаналітичної психотерапії щодо розладів прикордонного кола.

Автор наголошує на необхідності дотримання основних технічних принципів проведення аналітичної терапії, які, проте, вимагають певної корекції.

Традиційна пасивність, що розкривають техніки, "білий екран" і сувора інтерпретація - всі ці атрибути класичного підходу не годяться для розуміння і трансформації проблем прикордонного хворого.

Слід якомога менше структурувати власне психоаналітичну програму, "перекладаючи" цю функцію на медичні, соціальні служби, а також на інші психотерапевтичні методи.

При цьому було висунуто положення, яке видається особливо актуальним для наркологічної практики: експресивна психоаналітична психотерапія може, а в ряді випадків і повинна починатися в стаціонарі, при певній директивности її ініціювання.

Кернберг провів також порівняльний аналіз ефективності експресивної психотерапії в залежності від діагностичних параметрів пацієнтів, що становить основу для визначення показань і протипоказань до її застосування.

З`ясувалося, що результативність психотерапевтичних сесій вище серед пацієнтів з істеричним, депресивно-Мазохістичні та ананкастним типами характеру. Що стосується прикордонного, шизоїдний і нарциссического розладів особистості в преморбиде, то терапевтичний прогноз краще у випадках відсутності виражених діссоціальние і гіпертимічні рис, а також явних аутодеструктивних тенденцій.

Найгірший ефект спостерігається у хворих з Паранояльний радикалом і вулиць, схильних до псевдологии. Протипоказанням до експресивної психотерапії є суїцидальна поведінка в анамнезі, а також інтелектуальна недостатність, що виключає участь в наповненому символами і досить абстрактному вербальному спілкуванні в рамках даної процедури.

Зазначені психоаналітичні розробки були застосовані в систематичній індивідуальній та груповій терапії з людьми, страждаючими хімічної залежністю. Індивідуальні психотерапевтичні відносини завдяки розвиває переносам допомагають пацієнту зрозуміти глибинний особистісний сенс алкогольної або наркотичної залежності, дозволяють сфокусувати його увагу на "ядерних темах конфліктних відносин" (L.Luborsky, G.E.Woody, A.Hole, A.Velleco, 1977).

Ще більш перспективним і адекватним запитам і умов вітчизняної наркології представляється груповий психодинамический підхід (S.H.Foulkes, 1957), особливості реалізації якого стосовно до лікування кокаїнової залежності були встановлені в Кембріджському шпиталі (E.J.Khantzian, K.S.Halliday, W.E.McAuliffe, 1990).

Груповий досвід надає широкі можливості для розуміння того, яким чином особистісна вразливість і відповідні їй психологічні захисту привертають індивіда до залежності, її рецидивів. До переваг группаналіза перед індивідуальної експресивної терапією відноситься м`якша травматизація на початку терапії за рахунок відтворення в групі прототипів сімейних відносин, наявності атмосфери захищеності.

Пропонується можливість не тільки поетапного, а й паралельного розгляду різноманіття об`єктних відносин за рахунок виникнення в рамках групового процесу мережі трансферних зв`язків, а, отже, і можливість більш детального аналізу соціальних зв`язків індивіда.

В результаті здійснюється більш "наочне" моделювання залежностей - міжособистісних, а слідом за ними - наркотичних, завдяки реактивації і усвідомленням онтогенетически ранніх стереотипів відносин, що призводять згодом до захворювання.

Намагаючись приховати або компенсувати свою вразливість, адиктивні пацієнти в той же час постійно "видають" себе характерними захистами і манерою поведінки. Ці реакції відіграються з провідним (провідними) групи і іншими її членами.

При цьому з`являється можливість розпізнати у себе та інших повторювані патологічні патерни, а потім перервати їх нескінченну низку або перетворити в більш зрілі, менш стереотипні реакції, які не потребують використання наркотику і відповідного стилю поведінки (E.J.Khantzian, 1995).

Модифікований метод короткостроковій групової психодинамічної психотерапії

З урахуванням наполегливій потреби в глибинної особистісно орієнтованої психотерапії для хворих на алкоголізм і наркоманію у відділенні психотерапії НДІ наркології МОЗ РФ розроблений модифікований метод короткостроковій групової психодинамічної психотерапії хворих алкоголізмом і героїнової наркоманією в умовах наркологічного стаціонару (І. В. Білокрилий, 2001).

Дана процедура є частиною функціонуючої комплексної лікувально-реабілітаційної програми, яка об`єднує активну біологічну терапію залежностей з полімодальний психотерапевтичними заходами (див. Розділ "Інтегративні методи психотерапії").

Вибір короткостроковій форми групової психодинамічної терапії визначається наступними обставинами. Протягом обмеженого терміну стаціонарного лікування вона дозволяє, по-перше, інтенсивно мотивувати хворих на тривалу, пов`язану з можливістю серйозних розчарувань роботу, набагато більш складну, ніж вони припускають, тільки що, позбувшись від гострих абстинентних розладів.

По-друге, техніка короткостроковій терапії дозволяє максимально редукувати симптоматику залежно навіть у тих пацієнтів, хто не здатний адекватно тестувати реальність свого становища і не мотивований на подальшу реабілітацію.

Перед початком групової психотерапії кожен пацієнт проходить індивідуальне психопатологическое і психоаналітичне обстеження (інтерв`ю). При цьому значна увага приділяється сімейному анамнезі, особистісних характеристик найближчих родичів, розвитку сімейних відносин. Встановлюється динаміка формування синдрому залежності, становлення її циклів.

Для аналітика найважливіше значення має преморбідний статус, особливо в ракурсі власного бачення пацієнтом його проблем, труднощів, поневірянь, досягнень і т.д. Визначається характер внутрішнього опосередкування актуальних життєвих подій, їх особистісний сенс.

При включенні в групу враховується, перш за все, орієнтація пацієнта на лікування, його бажання йти по шляху змін. Однак, на нашу думку, в умовах клініки імовірний певний директивность при складанні груп, активне залучення пацієнтів в психотерапевтичний процес. Виключаються хворі з гострими проявами опійного (алкогольного) абстинентного синдрому, з вираженою деструктивністю в поведінці, явним негативізмом щодо лікування.

Кількість учасників групи може варіювати від 5 до 12 чоловік, оптимальний склад - 7-9 пацієнтів. Ведучий групи повинен мати відповідне психоаналітичну освіту. Дуже бажано присутність котерапевта, причому рекомендується, щоб ведучі були різностатевими.

Обставини застосування короткостроковій (фокальній) психодинамической психотерапії у хворих на алкоголізм і наркоманію диктують доцільність деяких технічних прийомів.

По-перше, це делікатне ігнорування проблем, що знаходяться поза фокусом психотерапії, особливо щодо питань власне наркотичної (алкогольної) залежності. Необхідні ранні і досить активні інтерпретації в зоні головного конфлікту, констатація і опрацювання виникають афектації.

По-друге, аналіз трансферних відносин слід обмежувати однією значущою особистістю (як правило, це мати або батько).

По-третє, широке використання неаналітичних технік, не виходячи за межі психоаналітичної ситуації (setting), - катарсического, маніпулятивних, а також елементів навіювання.

Важливою умовою успішного проведення психодинамической терапії наркологічних хворих є недопущення полемічного характеру взаємодій в групі, перетворення її в диспут. У той же час заохочуються тенденції до суперництва з провідними, розвиває почуття самоповаги, прагнення до самостійності.

Лікувальна дія адресовано як групі в цілому, так і окремих її учасникам, спрямоване на вирішення індивідуальних проблем хворого. У кожному конкретному випадку воно може мати переважне призначення, наприклад - відтворення нормального амбівалентного ставлення до значимого об`єкта на противагу існуючій альтернативі його ідеалізації або знецінення.

Для іншого пацієнта важливо показати, що він особливим чином сприймає чужі і висловлює свої емоції. У третьому випадку допомогти в розумінні проблем совісті, що породжують принизливе почуття сорому, або прояснити нарциссический характер реактивності, що виявляється поєднанням афектів безпорадності і люті. Тільки в комплексі ці заходи здатні призвести до розриву патологічних циклів залежно та структурування більш зрілої системи цінностей і мотивацій.

В значній мірі лікувальний ефект группаналітіческой терапії залежить від якості проведення завершальної фази терапії. Протягом останніх 2-3-х сесій (загальне число яких повинно бути не менше 10) основна увага приділяється аналізу засобів реінтеграції хворого в здорове суспільство.

Групі пропонується знову розглянути найбільш інтенсивні хворобливі почуття, що виникали в міру реконструкції історії захворювання і преморбідного періоду, демонструється доступність цих переживань самоаналізу і самоконтролю. Разом зі спробою розвіяти ілюзії щодо легкої переборними залежності, терапевт збуджує інтерес пацієнтів до подальшої особистісно-орієнтованої психотерапії, сприяє виробленню неформальних, критичних установок на тверезість.

Величезне значення має співпраця аналітика з лікуючим лікарем хворого, що здійснює детоксикаційну і психофармакологічні терапію, а також - з психотерапевтами інших модальностей, які беруть участь в реабілітації.

Така взаємодія забезпечує основу терапевтичного середовища, необхідність формування якої в наркологічних лікувальних установах підкреслюється в багатьох публікаціях. Хворі з залежністю від психоактивних речовин, як правило, нетерплячі, погано переносять неминучі в психоаналізі фрустрації, розчарування, схильні до избегающим форм поведінки.

У свою чергу, аналітик не може бути директиви, авторитарний, і тому в даній ситуації виправдана і корисна більш організуюча, стимулююча позиція лікаря-нарколога. За допомогою прийомів раціональної і поведінкової психотерапії, просто добрим участю, лікар зміцнює рішучість пацієнта щодо проходження нелегкої психоаналітичної процедури, визнання і відмови від підсвідомої вигоди вживання наркотику, на побудови нової системи зв`язків в умовах тверезості.

При переході до позалікарняного етапу психотерапевтичної реабілітації рамки лікувального процесу поступово стають все більш "жорсткими", Структурованими, наближеними до класичних. Частина хворих утворює амбулаторні психодинамические групи, частина - може продовжувати терапію в межах індивідуального сеттинга, в залежності від відповідних показань. Незаперечним умовою подальшого проходження психоаналітичної психотерапії є здатність пацієнта утримуватися від алкоголю і наркотиків, інших форм саморазрушительного поведінки.

Формування «нормального» неврозу перенесення з активацією зрілих механізмів психологічного захисту відноситься, швидше, до області віртуальної реальності, до надзавданням психодинамической терапії наркологічних хворих. Проте, метод реально стимулює пошук прогресивної заміни патологічного розщеплення, що працює на збереження «статус-кво» наркотичної залежності і підтримує його циклічну динаміку.

Він прояснює існуючі спотворення і невідповідності в интрапсихической сфері, пропонує моделювання більш зрілих відносин з найближчим оточенням при чіткому усвідомленні конкуренції бажаного і допустимого всередині себе. А головне, використання психодинамически орієнтованих методів в наркології ефективно в плані створення для хворих важливих життєвих перспектив, пошуку шляхів до освоєння нового досвіду.

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських