Когнітивно-поведінкова психотерапія в наркології

Відео: 1. Про психотерапії. Олександра Сперанський з Миколою Павловим

Поведінкова психотерапія хворих із залежністю від ПАР є процес спрямованого формування бажаних, адаптивних форм поведінки на основі принципів теорії навчання (М Tarrier, C.Barrowcloughetal., 1988- Ю.А.Концевой, 1981-Т.В.Гончарская, Н.Р .Мальков, 1984).

Деякі елементи бихевиористического характеру, безумовно, включають в себе вищеописані методики суггестивно-аверсивної терапії, проте класичний метод спирається на більш системний підхід до впливу на психопатологічної симптоматики.

На відміну від аверсівних процедур, використовують стимуляцію суб`єктивно тяжких, негативних відчуттів, пов`язаних з патологічною поведінкою, в поведінкової терапії в більшості випадків застосовується позитивне підкріплення кожного кроку хворого в потрібному напрямку, що призводить до зростання реалістичності його поведінки.

симптоматичні феномени

Встановлення хворими чітких причинно-наслідкових зв`язків між власною поведінкою і поведінкою оточуючих сприяє зниженню внутрішньої конфліктності та зростанню активності. Проте, умовно можна виділити два підвиди такої психотерапії, перший з яких переважно виступає як симптоматичний, другий - розглядає психопатологічні феномени в широкому контексті поняття залежної поведінки, включаючи соціальні аспекти.

До першого слід віднести відомий метод "політики жетонів", Спочатку розроблений як засіб реабілітації хворих на шизофренію з несприятливим перебігом процесу в умовах тривалого стаціонірованія (R.Cohen, 1982).

Бажане поведінку нагороджується талонами (жетонами), які підвищують статус хворого. Жетони забезпечують пацієнтові, наприклад, певні послаблення режиму стаціонірованія, при цьому їх можна обмінювати на інші привілеї.

Складається перелік бажаних варіантів поведінки і встановлюється прейскурант, згідно з яким пацієнт отримує певну кількість талонів (жетонів) після тих чи інших позитивних дій. Небажану поведінку рекомендується ігнорувати або застосовувати політику м`якого покарання (А.Б.Холмогорової, 1993).

Описано застосування жетонної системи при стаціонарному лікуванні героїновий наркоманів (M.GIicksman etal., 1977). пацієнти "заробляли" бали як умовне підкріплення за бажане поведінку. Згідно з правилами, для виписки необхідно було набрати певну кількість балів.

Враховувалися всі види активності пацієнтів і стимулювалися ті форми поведінки, які сприяли одужанню. Результати дослідження показали, що учасники дослідження виявляли велику активність і виявляли менше руйнівного поведінки, ніж хворі контрольної групи, які не брали участі в жетонної програмі.

Дуже важливим є момент договору між пацієнтом і терапевтом, який регламентує всі аспекти взаємних відносин при будь-яких можливих ситуаціях (наприклад, при вживанні наркотика). Найчастіше використовуються повсякденні соціально-економічні стимули, які зазвичай надають цінність бажаного поведінки.

У тих ситуаціях, коли терапевт, сім`я, начальник на роботі здатні оперувати значущими для пацієнта стимулами, можуть бути створені обставини, що сприяють ефективному контролю за поведінкою, в значній мірі знижують ймовірність прийому наркотиків, що полегшують лікування хворого і його повернення в суспільство (Ю.В . Валентік, 2000).

Методи заохочення повинні базуватися на значній відстані підкріпленні і можуть включати прямі фінансові виплати. В інших випадках це може бути можливість легального прийому наркотику (в ситуації участі в метадонової програми) і ін.

Очевидно, що хоча дані заходи і призводять до змін в поведінці пацієнтів, їх ефект нестійкий і обмежується періодом актуальності позитивних і негативних стимулів. Якщо використовуються багатосторонні стимули, які можна контролювати, змінювати і використовувати відносно довго, то результати можуть виявитися більш стійкими.

Тренінг соціальних навичок

Іншою поширеною формою поведінкової психотерапії хворих залежністю є тренінг соціальних навичок, що представляє собою структуровану навчальну програму, яка формує навички соціальної поведінки, які необхідні для створення певної мережі соціальних контактів і зменшення стресу як наслідку інтерперсональних конфліктів і невдач.

"мішенями" впливу на тренінгових заняттях стають дефіцит соціального сприйняття, неспроможність при вирішенні повсякденних проблем, погано сформований невербальне поведінка (Lieberman etal., 1976, 1986).

Дефіцит соціальних навичок може привертати до прийому наркотиків або ускладнювати реадаптацию до середовища без наркотиків. При цьому наголошується, що соціальний тренінг є не тільки ефективним засобом оптимізації соціальної поведінки, а й призводить до редукції клінічних симптомів і зменшує ймовірність рецидиву захворювання (Wallace, 1984- Tarrier, 1989- Lieberman, Есктап, 1989- GE Hogarty et al., 1986 ).

Пацієнти, до яких застосовувався тренінгуменій, виявили значні досягнення в кожній з областей навчання, тоді як у пацієнтів, що входили в контрольну психотерапевтичну групу, цього не відзначалося. Знання та вміння, отримані під час навчання, зберігалися без істотного збитку протягом наступного року (W.C.Wirshing et al., 1992). Освітні програми є більш ефективними і дешевими і дають більш виражений результат у пацієнтів з низьким преморбідним психосоціальним функціонуванням (B.R.Rung et al., 1994).

Існують також Біхевіористичні моделі сімейної психотерапії залежностей, орієнтовані головним чином на ЇЇ-концепцію (модель емоційної експресивності), згідно з якою підвищений рівень експресивності у родичів (надмірна кількість зауважень, гучність голосу, прояви відкритої ворожості) негативно позначається на перебігу захворювання (Brown et al. , 1962,1972- Vaughn, Left, 1976).

Когнітивне реструктурування психіки пацієнта

Найбільш актуальним і інтенсивно розвиваються напрямком поведінкової терапії залежностей є когнітивна психотерапія, метою якої є когнітивне реструктурування психіки пацієнта (Meichenbaum, Cameron, 1973- W.McCourt, M.GIantz, 1980 Kramer et al., 1987).

Теоретичною основою застосування даного методу є ті моделі захворювання, в яких схильність до залежності розглядається як вразливість до зовнішніх впливів, а причиною такої вразливості є порушення процесів переробки інформації.

Загальні принципи когнітивної психотерапії полягають в тому, щоб, враховуючи особливості пізнавальної діяльності хворого, полегшувати засвоєння ним інформації. Слід прагнути до відсутності відволікаючих чинників, до інтенсивної, виразною подачі невеликий за обсягом інформації, спрощувати, конкретизувати, структурувати висловлювання, підвищувати їх наочність, по можливості повторювати і уточнювати їх, уникаючи абстрактних формулювань (P.Hartwich, 1980,1983).

позиція терапевта - охоплюючи хаотичну когнітивну структуру хворого, пояснюючи її, забезпечувати хворого зразками адекватного когнітивного функціонування, якими той може в подальшому користуватися самостійно (Вид В.Д., 1993).

A.EIIis (1962, 1974) запропонував виявляти патологічні "непридатні думки" або "автоматичні уявлення", Які актуалізуються в хворобливому стані. Автором була розроблена методика заповнення "інформаційних лакун".

Відповідно до його концепції, в когнітивної сфері виділяються: А - що впливає на людину подія;
В - уявлення або думки про ситуацію;
З - емоційний наслідок роздуми або переконання. Оцінка людиною власних проблем може завдати йому більшої шкоди, ніж самі проблеми.

Як правило, наркологічний хворий опускає ланка В, і в його свідомості автоматизує зв`язок А з С набуває чинності об`єктивного закону. У процесі терапії виявляються приховані когнітивні процеси і освіти, а в них - ірраціональні, необгрунтовані і несумірні елементи. Разом з терапевтом пацієнт обговорює їх.

Лікувальна програма, призначена для того, щоб допомогти хворому ідентифікувати його автоматичні уявлення, і складається в навчанні вмінню спостерігати послідовність зовнішніх подій і реакцій на них.

Деякі пацієнти, які придбали вміння ідентифікувати свої автоматичні уявлення, визнають одночасно їх нестійку і непридатну сутність. Вони починають ставитися до них об`єктивно, і цей процес називається "віддаленням" ("видаленням"). Віддалення включає здатність бачити різницю між "я вважаю-думаю" і "я знаю", Що є важливим для модифікації тих секторів реакцій пацієнта, які виступають в якості суб`єкта хвороби.

H.D.Brenner et al. (1987) відзначають, що порушення когнітивних функцій є важливим психопатологический феномен і може розглядатися як ймовірний сприяючих чинників вже в самі ранні роки. Вони вважають, що когнітивні процеси не тільки взаємопов`язані з порушеннями мікро- і макросоціальних здібностей, але і мають внутрішній зв`язок з психофізіологічними і біохімічними відхиленнями від норми, які властиві алкоголізму і наркоманіям.

Н.В. Білокрилий, І.Д. Даренський, І.М. рівненських