Кісти головки підшлункової залози і особливості їх хірургічного лікування

Відео: Місцево-поширений РПЖ: Хіміотерапія

Принципи хірургічного лікування кіст головки підшлункової залози на практиці істотно відрізняються від вже знайомих нам стандартів. Природно, це залежить від локалізації, величини, а також наступили ускладнень. Розвиваються не тільки специфічні симптоми для кіст підшлункової залози, але і не типові. Формуються цілі симптомокомплекс, які притаманні абсолютно іншої патології. Це впливає на вибір не тільки методу хірургічного втручання, але і хірургічної тактики лікування. Розвинулася при цьому сукупна патологія вимагає індивідуального підходу.

Особливістю хірургічного втручання при кістах цієї локалізації є те, що майже в 80% випадків розвинулися кіст відбувається здавлювання жовчовивідних шляхів. Це є причиною механічної жовтяниці. Інтенсивність її іноді набуває характеру абсолютної блокади загальної жовчної протоки. Якщо кіста здавлює дистальнівідділи жовчовивідної протоки, то нерідко може спостерігатися симптом Курвуазьє, який характерний для пухлини фатерова соска. У той же час, навіть якщо кіста великих розмірів, цей симптом може і не спостерігатися.

Принаймні у хірургів завжди виникає питання про справжню етіології механічної жовтяниці. І перш за все мається на увазі злоякісна пухлина головки підшлункової залози. Питання про причини транзиту жовчі в просвіт дванадцятипалої кишки вирішується по-різному. У цьому допомагають відомості УЗД, що вказують на кістозний характер освіти і здавлення їм кишки, а також ендоскопічні дослідження, що підтверджують наявність або відсутність надходження жовчі в просвіт дванадцятипалої кишки. Принаймні з високою вірогідністю виключається пухлина фатерова соска. Якщо ж проводиться РХПГ, то уточнюється місце здавлювання загальної жовчної протоки.

Діагностика іноді так важка, що вимагає більш детального обстеження хворого: проведення імунологічного дослідження, виконання біохімічних і клінічних аналізів. Особливо дається ретельна оцінка скарг і анамнезу хворого (звертають увагу поступовий розвиток або в минулому був гострий деструктивний панкреатит).

Так, поява механічної жовтяниці через 2-4 місяці після перенесеного панкреатиту побічно вказує на формування кісти головки підшлункової залози з усіма можливими в подальшому ускладненнями. Тому, прийняття рішення про оперативне втручання в більш пізні терміни, тобто через 3-4 місяці, цілком обгрунтовано по ряду причин.

• Несформована кіста при маніпулюванні з її стінкою схильна до кровоточивості. З огляду на кровопостачання головки підшлункової залози з двох систем - селезінкової артерії і верхньої брижової артерії, кровотечі можуть стати важко контрольованими. Стабілізуючим фактором зростання механічної жовтяниці є черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія з дренуванням проток. Відтік жовчі знижує рівень жовтяниці і дає можливість виграти час до формування стінки кісти (тобто більше 2-3 місяців). Спроба зупинити кровотечу з порожнини сформувалася кісти головки підшлункової залози загрожує серйозними наслідками, аж до летального результату.

Отже, при механічної жовтяниці і локалізації кісти в голівці підшлункової залози оптимальним є максимальне зниження жовтяниці малоінвазійними втручаннями до повного формування кісти. Найкращий спосіб - малоінвазивне чреспеченочную (черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія) дренування проток під контролем УЗД або під рентгенконтролем з контрастуванням проток (І.М. Гришин і співавт., 1982).

По-перше, це дійсно знімає інтенсивність жовтяниці, що в значній мірі забезпечує умови для проведення в подальшому, якщо це буде потрібно, адекватного оперативного втручання. По-друге, дає пояснення повної клінічної картині прохідності проток, здавленим кістою ще в доопераційному періоді. По-третє, після проведення операції чреспеченочную дренування проток забезпечує можливість спостереження за динамікою відновлення желчеоттока. По-четверте, створюються умови для проведення малоінвазивного втручання як спроби ліквідації кісти шляхом зовнішнього дренування.

Якщо зняття рівня жовтяниці при стисненні проток кістою забезпечується їх дренуванням за допомогою рентгенконтроля, то зовнішнє дренування кісти під контролем УЗД дозволяє ліквідувати причину здавлювання. Розсмоктування кісти і зняття синдрому здавлювання нею проток добре контролюється контрастуванням проток.

Вільне проходження контрастної речовини в місці предлежания кісти в дистальних ділянках жовчовивідної системи в дванадцятипалу кишку вказують на високу ефективність всього цього комплексу малоінвазивних втручань. Це іноді виключає виконання відкритих масивних хірургічних операцій. Проте слід розуміти, що цей комплекс втручань може бути неефективним. У цих випадках доводиться виконувати складні операції на голівці підшлункової залози з обов`язковим внутрішнім або зовнішнім дренуванням кісти.

• Всі спроби зупинити кровотечі в кісту головки часто неефективні. Створюється надзвичайна ситуація для життя хворого, якщо кровотеча виникає в просвіт дванадцятипалої кишки. Тоді всілякі малоінвазивні втручання є просто безперспективними. Тільки панкреатодуоденальная резекція, виконана в екстреному порядку, залишає якусь надію на порятунок. Необхідно при цьому давати собі звіт в тому, що таке масивне оперативне втручання, що проводиться на тлі великої крововтрати і гіповолемії, має бути абсолютно показаним і виконуватися найбільш кваліфікованими хірургами. Анестезіологічне забезпечення операції повинно проводитися досвідченим анестезіологом з урахуванням постійного поповнення крововтрати.

Останнє в якійсь мірі може бути забезпечено поверненням крові системою апарату «Фрезеніус». З 4 випадків нам вдалося врятувати одного такого хворого. У всіх випадках були дефекти реанімаційних заходів, і перш за все - неадекватне заповнення крововтрати. Зупинка кровотечі з кісти головки підшлункової залози завжди є важким. Причини цього вказувалися вище - подвійне самостійне кровопостачання цієї ділянки. Високий ступінь анастомозірованія цих систем робить безуспішним лігування великих артерій системи селезінкової артерії або верхньої брижової артерії. Кровотеча не зупиняється. Це явище є особливо актуальним при несформованих кістах головки. Для тимчасової зупинки кровотеч доводиться використовувати вищенаведені прийоми - здавлювання головки між 1-ми вказівним пальцями лівої кисті хірурга.

Використовується прийом прошивання кровоточивих судин по тканині головки: по верхньому краю і по нижньому після тимчасової зупинки кровотечі пережатием головкизалози пальцями, як це показано на рис. 119. Цим прийомом вдається встановити (за пульсацією артерії, ефективності зупинки кровотечі) локалізацію судини, що кровоточить з зовнішньої сторони головки і кісти (зверху і знизу), прошити їх міцною ниткою і лігувати (І.М. Гришин).


Пережатие пальцями головки підшлункової залози разом з кістою поетапно попускають для визначення ефективності зупинки кровотечі. Цей прийом можна здійснити, розкривши кісту, і оцінити отриманий результат. Якщо кровотеча виникає, то накладаються додаткові шви як по краю головки до повної зупинки кровотечі, так і зсередини після розтину просвіту кісти (рис. 120). Як правило, небезпека некротизации циротично зміненої тканини підшлункової залози в таких ситуаціях значно перебільшена, тому що підшлункова залоза в цьому місці є сполучну хрящевидной щільну тканину.


Необхідно розуміти, що подібні кісти є результатом або проявом хронічного панкреатиту. Після зупинки кровотечі вирішується питання про обсяг операції і перш за все про можливості і умови проведення панкреатодуоденальной резекції, якщо це необхідно за життєвими показаннями. В іншому випадку порожнину кісти дренируется дренажем з великим просвітом. Дренаж видаляється після повного припинення виділення з нього геморагічного вмісту поетапно, після впевненості повної облітерації порожнини кісти.

• З огляду на велику травматичність операції необхідно пам`ятати про можливість виконання часткової резекції головки підшлункової залози по W. Warren (1884), субтотальную по Н. Beger (1990), або тотальну резекцію головки по Н. Yasuda (1950). На жаль, ці втручання виконуються надзвичайно рідко.

Хірургічні втручання в плановому порядку при кістах головки підшлункової залози найкраще проводити при максимальному зниженні білірубіну крові і перш за все для того, щоб максимально запобігти можливості кровотечі з сформованих анастомозів. До виконання цієї вимоги необхідно прагнути, але не завжди це можливо. У таких випадках показана операція внутрішнього дренування, але з обов`язковим гарантованим збереженням пасажу їжі. Спорожнення кісти ще не є гарантією того, що пасаж буде відновлений. Операція вибору в цій ситуації - дуоденоцістоеюнопластіка.

Про це вперше повідомив Г.Г. Караванів і Д.І. Кліманскій (1963). Для цих цілей вони використовували повністю відключений сегмент тонкої кишки (рис. 121). Нами (І.М. Гришин) спрощена ця методика (рис. 122). Заготовлюється відключена петля тонкої кишки по Ру. Остання Анастомозирует з кістою, а дистальніше її формується еюнодуоденальний ана, стрмоз по типу «бік у бік». При стенозировании дванадцятипалої кишки на тлі механічної жовтяниці на вимкнуту петлю формується чотири анастомозу. Це гарантує ефективність усунення органічного стенозу пілородуоденальної зони. Представлені методики принципово відрізняються від методики Г.Г. Караванова.



У всіх оперованих нами хворих отримано хороший результат. Цю методику можна спростити або ускладнити у залежності від того, який симптомокомплекс спостерігається при локалізації кісти в голівці підшлункової залози:
1) поєднання функціонального (органічного) пілоростеноза з механічною жовтяницею;
2) розвиток механічної жовтяниці в результаті здавлювання жовчовивідних проток кістою головки підшлункової залози-
3) розвиток вираженого синдрому пилородуоденального стенозу без ознак механічної жовтяниці;
4) кістозне освіту в голівці підшлункової залози без симптомокомплексу пилородуоденального стенозу і механічної жовтяниці.

У першому випадку тільки виконання операції внутрішнього дренування кісти не гарантує рецидиву пілоростеноза і механічної жовтяниці. Це пов`язано з тим, що порожнина кісти облитерируется через вторинне загоєння шляхом розвитку грануляцій з подальшим заміщенням їх сполучною тканиною. В цей процес може залучатися жовчний протік і ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ зона. Це може бути причиною рецидиву вищевказаного симптомокомплексу.

Ось чому при внутрішньому дренуванні кісти головки підшлункової залози необхідно гарантовано забезпечити пасаж їжі з шлунка в дванадцятипалу кишку і пасаж жовчі по жовчовивідних протоках. Тому обсяг оперативного втручання значно розширюється. Схема такої операції представлена на рис. 123.


При другому варіанті локалізації кісти в голівці підшлункової залози механічнажовтяниця протікає без стенозу пілородуоденальної зони. В результаті вищесказаного достатнім є формування двох анастомозів - холедохоеюноанастомоза і цістоеюноанастомоза на відключеною петлі тонкої кишки по Ру (рис. 124). Цілком можливий хороший результат при формуванні тільки цістоеюноанастомоза. Однак таке втручання завжди сумнівно через можливість розвитку стриктури в місцях здавлювання жовчовивідних проток кістою. У такій ситуації з відключеною петлею бажано сформувати додатково холедохоеюноанастомоз (рис. 125).



При третьому варіанті спостерігається симптомокомплекс з локалізацією кісти в голівці підшлункової залози зі стенозом пілородуоденальних зони без механічної жовтяниці. Необхідність формування холедоходуоденоеюноанастомоза в цих ситуаціях відпадає. Однак для відновлення пасажу їжі формується гастроеюноанастомоза (якщо відзначається здавлювання пілоричного відділу шлунка), або дуоденоеюноанастомоз на відключеною петлі по Ру (якщо стенозирование локалізується в дванадцятипалій кишці). Нами відмічено, що при довгостроково існуючому функціональному стенозировании пілородуоденальних зони, як і при стенозі виразкової етіології, розвивається синдром провисання шлунка. При ньому різко загострюється кут провисання (І.М. Гришин).

Для його розправлення і поліпшення в зв`язку з цим пасажу їжі в дванадцятипалу кишку доцільно провести операцію Ниссена (рис. 126) і корекцію малоїкривизни шлунка по І.М. Гришина, дуоденоеюнопластіку, а іноді - дренажний операцію по Фінею. Були отримані хороші результати від проведених операцій. Однак і в цій ситуації всі проблеми можна вирішити, використовуючи вимкнуту петлю по Ру.


У четвертому варіанті, тобто при відсутності механічної жовтяниці і стенозу пілородуоденальної зони, цілком достатньо операції зовнішнього або внутрішнього дренування кісти підшлункової залози. Ми віддаємо перевагу останньому, як найбільш надійному способу. Будь-яке зовнішнє дренування до 10% випадків загрожує утворенням зовнішнього панкреатичного свища. Тому в даному варіанті цілком реальні найпростіші методи внутрішнього дренування і, перш за все, формування дуоденоцістоанастомоза, а у важких ситуаціях - цістопанкреатоеюноанастомозу з відключеною петлею по Ру (рис. 127). Нами відмічено, що ця методика просто незамінна, якщо кіста локалізується по нижньому краю головки підшлункової залози і знаходиться ближче до передньої поверхні на деякій відстані від стінки дванадцятипалої кишки.


Отже, при виборі хірургічного лікування кісти головки підшлункової залози припадає в кожному випадку вирішувати питання індивідуально.

При відсутності стенозу пілородуоденальної зони та наявності механічної жовтяниці доцільно виконувати внутрішнє дренування кісти з формуванням еюнохоледоходуоденоанастомоза і цістопанкреатоеюноанастомоза.

При поєднанні механічної жовтяниці і стенозу пілородуоденальної зони операції повинні забезпечувати не тільки дренування кісти головки підшлункової залози, а й гарантувати успішний результат жовтяниці і стенозу без рецидиву.

При наявності стенозу пілородуоденальної зони дренування кісти сполучається з операціями, спрямованими на виключення повторного стенозу, тому дренування має захоплювати і дванадцятипалу кишку. Недотримання цих принципів може стати причиною ускладнень у віддалені терміни після операції. Вони пов`язані: 1) з запустеванием порожнини кісти і залученням до процесу стінок холедоха, що може привести до механічної желтухе- 2) з рестенозом пілородуоденальних зони, яка виникла в результаті облітерації кісти- 3) з можливим рецидивом кісти, особливо після операції зовнішнього дренування, що послужило причиною механічної жовтяниці і стенозу пілородуоденальної зони-4) з рецидивом кісти, здатним привести до деформації прилеглих до кісті органів і викликає інші патологічні симптомокомплекси. Наводимо повчальне спостереження.

Хворий СВ., 43 роки. Оперований в одній з хірургічних клінік Республіки Білорусь з приводу кісти з локалізацією в правому підребер`ї. Під час операції виявлено кіста великий величини в подпеченочном просторі. З анамнезу відомо, що пацієнт в минулому переніс деструктивний панкреатит. Нижній полюс кісти йшов по задній поверхні головки підшлункової залози глибоко за дванадцятипалу кишку. Стінки кишки були тісно спаени з навколишніми тканинами. Кіста розкрита, і великими дренажними трубками налагоджено зовнішнє дренування.

Післяопераційний період пройшов гладко і хворий виписаний в задовільному стані. Через 2-3 місяці у пацієнта з`явилися болі в підребер`ї, блювота з`їденої їжею. Ця симптоматика постійно наростала. Блювота почастішала і пацієнт став втрачати масу тіла. Ендоскопічні дослідження повністю виключили стенозирование пілородуоденальних зони виразкової етіології. Хворий переведений в Республіканський військовий клінічний госпіталь. При обстеженні виявлено здавлення переходу дистального кута верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки з вираженим дуоденостазом, опущеними дна шлунка в малий таз і загостренням кута провисання (по І.М. Гришина). Кут Гіса розправлений, відзначається вторинний гастроезофагеальний рефлюкс. Хворий оперований (І.М. Гришин).

Виконано весь комплекс оперативного втручання (рис. 128): розправлений кут провисання операцією Ниссена в модифікації І.М. Гришина, пликация малоїкривизни шлунка, проведена дуоденоеюнопластіка відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Післяопераційний період протікав гладко. Блювота припинилася і хворий виписаний. Приблизно через рік після операції у пацієнта з`явилися переймоподібні болі праворуч і нижче від пупка. Хворий повторно оперований в районній лікарні з діагнозом гостра кишкова непрохідність. Виявлено спайки в області трейтцевой зв`язки. Вони розсічені.


І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич