Особливості хірургічного лікування кіст перешийка і тіла підшлункової залози. Хірургічне лікування великих кіст перешийка

Хірургічне лікування великих кіст перешийка, тіла підшлункової залози. Основними методами хірургічного лікування великих за величиною кіст є дренирующие операції.

Резекції при таких кістах не виробляються, перш за все, через травматичності. Зовнішнє дренування застосовується в тих випадках, коли хірургічні втручання проводяться на межі дозрівання помилкових кіст. Внутрішнє дренування найкраще проводити відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Цістогастроанастомозірованіе в цих ситуаціях має негативне явище - закид харчових мас в кісту і слабке її спорожнення, чого практично не спостерігається при малих і середніх кістах.

Останні швидко гранулюють і облітеруючий. При великих кістах цей процес затягується. Їжа, що потрапила в просвіт, розкладається, починається бродіння. Грануляційної процес припиняється, розвивається інтоксикація. Вихід з цієї ситуації - перехід з внутрішнього дренування в зовнішнє. Причому є деякі технічні труднощі.

Це питання стосується укриття отвори в шлунку після перетворення внутрішнього цістограстроанастомоза в зовнішнє дренування. Залишення внутрішнього анастомозу в цій ситуації перетворює дренируемой порожнину в шлунковий свищ з сумнівним загоєнням.

Ушивання ж його не завжди призводить до сприятливого результату. Ось чому при великих кістах перешийка і тіла підшлункової залози краще виконувати цістоеюноанастомози з відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Але і в цих випадках є сумніви в можливості їх виконання. Особливо у випадку, коли кіста сформувалася по верхньому краю залози і спереду.

Відключена петля тонкої кишки повинна бути досить великою, щоб не здавити просвіт шлунка, так як її мимоволі доводиться підводити спереду (рис. 141). У зв`язку з цим розташування кісти по нижньому краю залози більш сприятливо для формування цістоеюноанастомоза. У деяких випадках цілком реально раздреніровать кісту при такій локалізації шляхом створення тонкокишечного шунта по Г.Г. Караванова і Д.І. Клименко, про що вже говорилося вище.


Однак на відключеною кишці можливий розвиток неспроможності швів одного з анастомозів. Якщо є дві і більше кіст, то всі вони можуть бути анастомозірованной з відключеною петлею тонкої кишки по Ру незалежно від їх локалізації - в голівці або в хвості. У цьому полягає особливість формування внутрішнього дренування при великих кістах перешийка і тіла підшлункової залози. Питання про їх резекції практично не встає.

Хірургічне лікування великих аневризматичних кіст перешийка і тіла підшлункової залози. Аневризми-кісти проходять подвійний шлях освіти. Спочатку утворюється кіста після деструктивного панкреатиту, а потім в неї розкривається мала артеріальна кіста. Не виключено, що аневризма-кіста утворюється в результаті ерозії артерії в стінці самої кісти, як уже було показано вище. Ці аневрізматіческого кісти добре пальпуються через передню стінку живота. При аускультації прослушіватся систолічний шум. Завжди виникає питання об.істочніке (про гирло) аневризми.

Наведена клінічна картина ні чим не відрізняється від аневризми черевної аорти або стовбура чревной або верхньої брижової артерії. При малої аневризмі ангиографическое дослідження дає вичерпну відповідь на поставлене вище питання. При великий аневризмі є труднощі при виведенні в поле зору гирла аневризми. Це дуже важливе питання, бо від його відповіді залежить характер майбутнього втручання і обсяг операції. Тільки загроза розриву аневризми або розвиток серйозних ускладнень, про які вже було сказано вище, обґрунтовують оперативне втручання.

Основним і першою ознакою загрози розриву є поява пульсуючого больового синдрому в області локалізації аневризми. Перш ніж визначити можливості та перспективи виконання операції, необхідно провести ряд функціональних проб - визначити точку, здавлення якої призводить до чіткого зникнення пульсації. Відсутність такого ефекту від здавлення побічно вказує на аневризму черевної артерії. При проведенні ангіографії слід виконати аортографію. Встановлення аневризми аорти суттєво змінює характер хірургічного втручання.

Сучасний підхід до хірургічного лікування аневризм неможливий без забезпечення аутозабора крові під час операції і повернення її в організм за допомогою апарату «Фрезеніус», не кажучи про проведення сучасного загального знеболювання. Ми вважаємо обов`язковою участь в операції і досвідченого хірурга, що володіє судинної хірургією, і досвідченого помічника-ангіохірург. Тим більше що операція по своїй суті є плановою. Її етапи наступні.

Проводиться широка серединна лапаротомія над передбачуваної аневризмою. Після підготовки всієї апаратури до дії (забору крові в рані, щоб операція проводилася в максимально «сухих» умовах) вся аневризма обхоплюється пальцями долоні до тих пір, поки не зникне пульсація. Цей елемент операції слід провести двічі, щоб переконатися, що пульсація аневризми зникає. Аневризма широко розкривається. Якщо і є кровотеча, то воно відбувається зі стінок кісти-аневризми і легко зупиняється коагуляцией.

Излившаяся в просвіт аневризми кров збирається спеціальним відсмоктуванням і направляється в апарат «Фрезеніус». Крововтрата при виконанні таких операцій мінімальна. Після цього, поетапно звільняючи стінку аневризматического мішка, знаходять судину, що кровоточить, який зашивається безперервним швом атравматической голкою. Далі таким же чином звільняється від здавлення пальцями кисті весь аневрізматіческій мішок. Зазвичай аневризму утворює один судину, що кровоточить.

Після ушивання аневризма-кіста дренируется дренажною трубкою і виводиться через контрапертуру в передній черевній стінці. Вона видаляється тоді, коли з неї припиняється виділення ранового вмісту, зазвичай на 6-10-ту добу. Методика ушивання гирла аневризматического мішка залежить від того, яка артерія залучена: лігування, ушивання або пластику артерії. Якщо посудина - велика гілка центральної артерії, то вона дотується після виділення гирла або накладається два кісетних шва.

Обов`язково перевіряється пульсація центральної артерії. Якщо аневризма утворена бічним дефектом центральної артерії, то вимушеним є проведення відновної (зашивання дефекту в центральній артерії, аутовенозного пластика артерії, трубчаста аутовенозного пластика артерії), або реконструктивної операції (шунтуючі операції найкраще аутовенозного трансплататом). Всі ці операції виконуються з урахуванням особливостей кровопостачання органу (одно-, дво-, трехсістемного). Нам довелося застосувати відновну операцію тільки при аневризмі-кісті залози печінкової артерії з хорошим результатом. Таким чином, всі виявлені аневризми-кісти в підшлунковій залозі повинні розглядатися з позиції їх можливого розриву і загрозливого кровотечі.

Кілька кіст підшлункової залози. Таке явище зустрічається рідко. Найкращим методом хірургічного лікування є одномоментне внутрішнє дренування на вимкнуту петлю тонкої кишки по Ру. Ми прихильники застосування відключеною петлі тонкої кишки, так як це найбільш ефективна операція, що попереджає закидання в просвіт кісти, особливо великих розмірів, інфікованого кишкового вмісту. Тому при виконанні таких втручань нами не використовується БРАУНівському міжкишкові сполучення.

Н.І. Дорошко (1966) пропонував поєднання анастомозів при двох кістах тіла підшлункової залози: одну кісту анастомозірованной по Юрош шляхом цістогастроанастомоза, другу - з петлею тонкої кишки з міжкишкових анастомозу за Брауном (по Хенлі). Ми вважаємо, що залучати два органу (шлунок і кишку) для створення одномоментного внутрішнього дренування двох кіст просто недоцільно. Кількість анастомозів зростає, що збільшує ризик післяопераційних ускладнень.

Застосування відключеною петлі тонкої кишки цілком обгрунтовано для дренування кіст підшлункової залози при їх різної локалізації (в голівці, тілі або хвості).

Отже, при наявності кісти тіла підшлункової залози, розташованої за шлунком, і її середніх розмірах цілком виправдовує себе методика цістогастроанастомоза. При великих або множинних кістах краще проводити внутрішнє дренування з відключеною петлею тонкої кишки по Ру.

Кісти тіла підшлункової залози, які виходять із задньої поверхні залози або нижнього її краю. Кісти частіше вродженого характеру. Це підтверджується тим, що у них, як правило, відсутня в анамнезі перенесений раніше деструктивний панкреатит. Такі кісти мають великі розміри і їх етіологія інша, ніж розглянута раніше.

Ацинуси, у яких блоковані вивідні протоки, призводять до поступового збільшення, розмноження епітелію, який продукує панкреатичний сік. Ці кісти безболісні і на них пацієнти не звертають особливої уваги, до тих пір, поки вони не починають пальпувати, приводячи до вираженої деформації черевної стінки. Розмір їх може досягати 15-30 см в діаметрі. Кісти рухливі при пальпації. Слід зазначити, що лікування цих кіст малоінвазійними методами, в тому числі і катетеризацією, дуже часто призводить до рецидивів. Небезпека малігнізації епітеліальних клітин і постійне зростання кісти є показанням до операції.

Стінка кісти НЕ спаяніем зі стінкою шлунка, тому можливість створення ендоскопічного цістогастроанастомоза обмежується. Більш того, створення подібного анастомозу не забезпечує облітерації порожнини кісти, що перетворює її на своєрідний дивертикул. Тому якщо і передбачається спроба внутрішнього дренування, то доцільніше його виробляти з відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Багато хірургів вважають за краще проводити вилущування подібної кісти. Слід розуміти, що ця операція дуже травматична і її виконання вимагає великої майстерності і обережності.

Будь-яке складне становище під час операції змушує перейти до більш щадному втручанню - марсупиализации, в надії на освіту зовнішнього панкреатичного свища. В одному з наших спостережень під час вилущування кісти було пошкоджено злиття селезінкової і верхньої брижової вени. Досвід хірургів в судинної хірургії дозволив досить легко впоратися з цим ускладненням (І.М. Гришин). Щоб вибрати бажане пальцями пошкодження і тимчасової зупинки кровотечі під палець був підведений затиск Сатінского, і вена в місці пошкодження була відтиснуті (рис. 142).


Це створило умови для накладення судинного шва атравматической голкою. Хвора одужала. З тих пір, при виконанні операції на підшлунковій залозі та жовчовивідних протоках на операційному столі повинен бути повний комплект інструментів для виконання операції на кровоносних судинах. Обсяг операції при видаленні таких великих кіст загрожує великою крововтратою, травматичністю, що є причиною летальних результатів в окремих випадках.

Марсупіалізація такої кісти призводить до зовнішнього панкреатическому свищу, який можна ліквідувати імплантацією в будь-який порожній орган, але краще в тонку кишку. Про це буде сказано нижче.

Полікістоз тіла підшлункової залози рідко буває ізольованим. Однак в більшості своїй займає і перешийок, і тіло. Панкреатотомія виконується поздовжніми розрізами (іноді 3-4), з тією метою, щоб були розкриті всі наявні кісти. Це не завжди вдається зробити. Тому перш ніж проводити панкреатотомію, слід чітко уявляти локалізацію кіст. Це можливо тільки після КТ або МРТ. І все одно, дрібні кісти діаметром в декілька міліметрів, розкрити при панкреатотоміі не вдається. Доводиться розраховувати на їх облітерація.

Таким чином, особливість клінічного перебігу кіст перешийка і тіла підшлункової залози насамперед пов`язана з тим, що це кісти, як правило, великі за обсягом і є наслідком перенесеного деструктивного панкреатиту, можуть розташовуватися як спереду шлунка так і позаду нього. Це впливає на різноманітність клінічних проявів і вибір методу хірургічного лікування.

Переважно методики внутрішнього дренування. Ці методики різняться повинні застосовуватися за певними показниками. Цістопанкреатоеюноанастомозірованіе з відключеною петлею тонкої кишки по Ру в нашій модифікації є найкращим і універсальним способом внутрішнього дренування. Резекції підшлункової залози при даній локалізації кіст виконуються досить рідко. Важливою особливістю кіст цієї локалізації є їх близькість до таких великих судинах, як селезеночная артерія і вена.

Залучення вени в патологічний процес призводить до розвитку портальної гіпертензії з відповідними наслідками. Поразка артерії і вен може стати причиною великих аневризм-кіст, результатом розвитку яких можуть бути масивні смертельні кровотечі. Своєчасна їх діагностика і лікування є профілактикою цих важких ускладнень.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич